加速康復(fù)外科對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥的影響

程桂芝，倪倩倩，辛友地，陳亮，羅文紅

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，全球的平均剖宮產(chǎn)率為15.9%，二孩開放后，中國的剖宮產(chǎn)率2018年為36.7%，仍然高于全球水平。中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）產(chǎn)科作為安徽省危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，剖宮產(chǎn)率高達近60%。剖宮產(chǎn)對降低產(chǎn)婦和新生兒死亡率起著至關(guān)重要的作用。國家全面二孩政策放開后，醫(yī)院產(chǎn)科床位和醫(yī)護人員等軟硬件設(shè)施并未同步配備，導(dǎo)致產(chǎn)科目前面臨醫(yī)護人員嚴(yán)重緊缺，床位不足，護患比、醫(yī)患比過低，對母嬰護理安全和護理質(zhì)量存在較大威脅。加速康復(fù)外科（ERAS）、減少產(chǎn)后并發(fā)癥、縮短平均住院日、加快床位周轉(zhuǎn)、提高床位使用率勢在必行。

術(shù)后加速康復(fù)，是一種新的圍術(shù)期管理策略和理念，顛覆了傳統(tǒng)的外科理念及圍術(shù)期處理原則。1997年，丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet和Wilmore率先提出ERAS理念，旨在通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，降低機體因手術(shù)及創(chuàng)傷而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)加速康復(fù)。ERAS團隊由多學(xué)科人員組成，包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等，密切分工相互協(xié)作。ERAS在臨床上做了大量實驗研究，包括胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科、婦科及骨科等外科領(lǐng)域，研究方向總體與國外研究類似。但較少涉及產(chǎn)科領(lǐng)域。2018年，美國婦產(chǎn)科協(xié)會發(fā)布了《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期快速康復(fù)指南》，為剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的快速康復(fù)工作提供了新的指引方向，但臨床應(yīng)用效果仍處于探索階段。本研究以指南為引領(lǐng)，評價快速康復(fù)外科的在產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以安徽省立醫(yī)院產(chǎn)科2019年3、5月份收治的154例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，采用盲法、前瞻性、對照研究。病人知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。本研究為便利抽樣，為避免ERAS組與常規(guī)組的相互影響，以時間段分組，分為3月份和5月份兩個時間段，中間間隔1個月，防止產(chǎn)生偏移。3月收治的產(chǎn)婦作為常規(guī)組，5月份收治的產(chǎn)婦為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行擇期或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)；（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后無長期保留導(dǎo)尿醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在尿路感染（尿檢）；（2）存在嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥的病人；（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后立即轉(zhuǎn)離產(chǎn)科的病人；（4）存在嚴(yán)重心腦血管疾病或精神異常的病人。

1.2 樣本量

采用干預(yù)性研究中率的樣本量計算公式N=（

U

+

U

）2

P

（1-

P

）/（

P

-

P

），計算常規(guī)組和ERAS組的樣本量，選取雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)

α

=0.05，第二類錯誤的概率

β

=0.1，對應(yīng)的

U

=1.96，

U

=1.28。

P

、

P

分別為剖宮產(chǎn)術(shù)后ERAS組和常規(guī)組的尿路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)參考文獻可得，分別為57%，28%，

P

=（

P

＋

P

）/2=42.5%，帶入公式經(jīng)計算為61例，兩組共需122例。考慮20%的樣本量流失率，因此增加24例，總數(shù)為146例，兩組各73例，本研究實際納入154例，ERAS組和常規(guī)組各77例。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 ERAS團隊的建立

研究團隊以產(chǎn)科護士為主導(dǎo)，構(gòu)建了以產(chǎn)科主任，醫(yī)師，麻醉師，手術(shù)室護士，助產(chǎn)士，新生兒科醫(yī)生為核心的團隊共同實施ERAS，產(chǎn)科護士長主要負責(zé)全程ERAS實施的質(zhì)量控制，1名碩士學(xué)歷的護師進行指南的解讀及ERAS方案的設(shè)計。

1.3.2 兩組圍術(shù)期的管理措施

兩組均由同一醫(yī)護團隊實施選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口為橫切口。ERAS組參照2018版本美國婦產(chǎn)科雜志發(fā)布《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的快速康復(fù)指南》，并與實際臨床情況結(jié)合，采用快速康復(fù)外科理念對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行圍手術(shù)期管理，對照組則按照常規(guī)方法管理。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦圍術(shù)期的管理措施

1.4 觀察指標(biāo)

采用自行設(shè)計一般資料調(diào)查表調(diào)查產(chǎn)婦的年齡、胎次、孕周、BMI、術(shù)前白細胞計數(shù)（WBC），麻醉的種類等。

術(shù)后恢復(fù)情況的指標(biāo)：術(shù)后首次排尿的時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后首次肛門排氣的時間，術(shù)后切口疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）：術(shù)后當(dāng)天、1 d、2 d、3 d，術(shù)后24 h出血量、術(shù)后平均住院日、出院再入院率。

術(shù)后并發(fā)癥：①尿潴留，尿潴留的定義是指拔除導(dǎo)尿管后6 h仍然沒有自主排尿或者腹部超聲顯示膀胱殘余尿的體積大于200 mL。②重新置管，因尿潴留，需要重新插入尿管。③排尿困難，排尿困難用于描述疼痛性排尿，疼痛評分大于4分。④尿急，尿急是指呈突然、強烈的急不可待的需要排尿。⑤尿頻，尿頻是指異常尿頻（至少每小時1次）。⑥WBC（×10），術(shù)后72 h的白細胞計數(shù)和大于10×10的人數(shù)。⑦產(chǎn)褥感染，排除其他疾病，剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、子宮壓痛或會陰部疼痛、惡露異常三大癥狀，被臨床醫(yī)師確診為產(chǎn)褥感染。

1.5 資料收集方法

本研究所需的資料均在產(chǎn)科電子病歷和自制調(diào)查表中填寫，結(jié)局指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)收集均由當(dāng)班的責(zé)任護士完成，但是責(zé)任護士并未告知其屬于常規(guī)組或者實ERAS組，即采用研究者盲法，防止責(zé)任護士誘導(dǎo)病人，產(chǎn)生研究者偏移。病人出院當(dāng)天由一名護理研究生對研究對象的各項資料進行匯總，逐項核對，對不完整不清晰的資料予以進一步核實，減少無效數(shù)據(jù)的產(chǎn)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組在產(chǎn)婦年齡，產(chǎn)次，孕周，BMI值，WBC計數(shù)、麻醉方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基線具有可比性（

P

＞0.05）。見表2。

表2 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦的人口學(xué)特點

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

相較于常規(guī)組，ERAS組在首次排尿時間，首次下床活動時間、肛門排氣時間均提前，術(shù)后第1天和第3天切口疼痛減輕，術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后24 h出血量均減少，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05）。兩組均未發(fā)生出院再入院的案例。詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)情況的比較/M（P25，P75）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組術(shù)后的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥方面如尿潴留、重新置管、尿道刺激征等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），兩組術(shù)后WBC WBC偏高的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。兩組均未發(fā)生產(chǎn)褥期感染。詳見表4。

表4 剖宮產(chǎn)154例產(chǎn)婦術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的情況比較/例（%）

3 討論

3.1 ERAS加速剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后外科康復(fù)

根據(jù)《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS指南》，措施主要包括：術(shù)前病人心理和身體方面的準(zhǔn)備，術(shù)中保溫和新生兒復(fù)蘇，術(shù)后早進食、早拔管、早下床，多模式的鎮(zhèn)痛模式等。

傳統(tǒng)理念，剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食水8～12 h，實際臨床上除首臺手術(shù)之外，其他臺次禁食水的時間可能更長，本研究的產(chǎn)婦術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲（證據(jù)推薦等級A級）。術(shù)前2 h給予高能糖水，術(shù)前長期饑餓會增加低血糖的風(fēng)險，手術(shù)應(yīng)激水平和術(shù)后補液量。高能糖水既能降低胃酸，稀釋胃內(nèi)的pH，又能刺激胃排空，緩解長期饑餓帶來的手術(shù)風(fēng)險。

術(shù)中保溫，保證產(chǎn)婦的體溫維持正常體溫，可以降低術(shù)中出血和術(shù)后感染，但因剖宮產(chǎn)手術(shù)時間較短，因此本研究并未采用指南推薦的術(shù)中補液加溫的推薦措施。若體溫低于36℃，采用保溫毯維持其正常體溫。與其他學(xué)科ERAS指南不同之處，《剖宮產(chǎn)的ERAS指南》術(shù)中推薦提高手術(shù)室護士新生兒復(fù)蘇水平（證據(jù)推薦等級A級），因此本研究邀請產(chǎn)房助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)生對手術(shù)室護士進行新生兒復(fù)蘇的技能培訓(xùn)。

術(shù)后傳統(tǒng)觀念需通氣后才能進食，證據(jù)表明早期進食會不會增加腸梗阻的風(fēng)險，且減少術(shù)后感染。因此本研究術(shù)后無嗆咳立即進流質(zhì)，通氣后逐步過渡普通飲食，并推薦嚼口香糖，促進唾液吞咽，促進腸蠕動，早通氣（證據(jù)推薦等級A級）。傳統(tǒng)理念一般會保留尿管12～24 h，甚至更長時間，《剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS指南》中推薦不保留導(dǎo)尿，術(shù)后立即拔尿管。但多項meta分析顯示，術(shù)后6 h拔尿管是剖宮產(chǎn)術(shù)后最佳拔管時機，過早可能會增加尿潴留的風(fēng)險，過遲可能會增加導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險，帶管期間，產(chǎn)婦可能由于術(shù)后留置導(dǎo)尿管不愿下床活動，同時避免任何會引起疼痛的活動。因此本研究采用術(shù)后6h拔除導(dǎo)尿管（證據(jù)推薦等級A級）。術(shù)后早期下床活動對于降低下肢靜脈血栓的風(fēng)險、促進胃腸功能恢復(fù)及切口愈合是非常重要的。王秋夢等的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的ERAS研究指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后6 h后床上翻身，術(shù)后12 h拔尿管后下床活動.付雪等的研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h即可床上翻身，減輕病人長期平臥腰痛感且沒有增加出血量。因此本研究采用指南推薦的6h內(nèi)清醒時行勾繃腳鍛煉踝泵運動，每2小時翻身1次，6 h后指導(dǎo)其下床。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的重要組成部分，本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的方式，有效緩解術(shù)后疼痛，取得良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，ERAS組可促進產(chǎn)婦早期自主排尿和肛門通氣，早期恢復(fù)正常飲食，術(shù)后第1天和第3天的VAS評分低于對照組，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短。值得注意的是，ERAS組的產(chǎn)后24 h出血量低于常規(guī)組，可能與早期下床活動，促進子宮收縮有關(guān)。

3.2 ERAS未增加剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險

ERAS組產(chǎn)婦有1例（1.3%）發(fā)生尿潴留，常規(guī)組未發(fā)生尿潴留，但是兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Alper B等的隨機對照研究結(jié)果一致。兩組術(shù)后尿道刺激征方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明早期拔尿管并未增加產(chǎn)婦自主排尿的不適感，但ERAS提前的膀胱功能恢復(fù)的時間。兩組術(shù)后WBC指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均未發(fā)生產(chǎn)褥感染，證明加速康復(fù)未增加術(shù)后產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，但是ERAS組術(shù)后抗生素的使用時間僅為24 h，減少了抗生素的濫用。

3.3 優(yōu)勢和局限性

本研究存在一定的局限性，一方面，沒有收集術(shù)后菌尿的指標(biāo)，無法直接觀察兩組泌尿系統(tǒng)導(dǎo)管相關(guān)性感染的區(qū)別。另一方面，樣本量較小，可能會影響結(jié)果的可推廣性，另外下肢靜脈血栓的監(jiān)測指標(biāo)使用D-二聚體可能意義更為明顯。本研究的優(yōu)勢主要包括：以剖宮產(chǎn)指南作為循證依據(jù)，采用隨機對照研究，盲法，且干預(yù)組和對照組的剖宮產(chǎn)圍術(shù)期的護理是相同的醫(yī)療團隊，減少了誤差和結(jié)果偏移。

4 結(jié)論

與常規(guī)組相比，ERAS組在首次排尿時間，首次下床活動時間、肛門排氣時間均提前、術(shù)后切口疼痛減輕、術(shù)后24 h出血量和術(shù)后住院天數(shù)均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未發(fā)生出院再入院的案例，且未增加尿潴留和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。ERAS組通氣時間提前，恢復(fù)正常飲食后病人的靜脈補液量相應(yīng)減少，提高產(chǎn)婦的舒適度，也一定程度上減輕了護士的工作量。本研究為產(chǎn)科開展快速康復(fù)提供了有力依據(jù)。建議開展多中心的臨床對照試驗，擴大樣本量，延長觀察時間，增加客觀的觀察指標(biāo)，在更多的剖宮產(chǎn)術(shù)病人中開展快速康復(fù)外科護理模式。