燒傷后耳廓瘢痕畸形分級標準的設定

全世明，王昱，徐佳，童德迪，溫春泉

在頭面頸部大面積燒傷病人常合并耳廓燒傷，燒傷后遺留耳廓瘢痕畸形、殘耳、無耳等畸形。常須多次手術，給病人產生經濟負擔的同時也帶來了沉重的精神心理負擔。因此耳廓作為五官美容的重要內容，其燒傷后瘢痕修復與整形相關手術日益成為耳科工作者必須面對的問題。

目前國內外尚缺乏一個針對燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級評判標準，故回顧性分析總結燒傷后耳廓瘢痕病例特點，并結合我們的經驗，提出并建立燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級方法及標準，以期對耳廓燒傷臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對北京積水潭醫院燒傷整形科2008年1月至2017年12月165例燒傷后耳廓瘢痕畸形的住院病例進行統計分析。包括年齡、性別、致傷原因、瘢痕畸形程度及分類、手術方式、愈合情況等。

1.2 按照耳廓瘢痕畸形嚴重程度進行四級分級

根據我院經驗及工作需要，以耳廓外形最重要的4個解剖結構耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評價核心，結合顱耳角、殘耳辨識度，將耳廓燒傷后瘢痕畸形進行四級分級。一級，輕度耳廓瘢痕畸形：單純耳廓或耳廓周圍瘢痕形成，無組織粘連，耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常，耳廓結構完整。二級，中度耳廓瘢痕畸形：耳廓或耳廓周圍瘢痕形成，有組織粘連，耳廓位置或顱耳角異常；或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構缺失1個，耳廓其余結構存在并可辨認。三級，中重度耳廓瘢痕畸形：耳廓及耳周瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構缺失2～3個，耳廓殘存結構可辨認。四級，重度耳廓瘢痕畸形：廣泛瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構均缺失，耳廓殘存結構無法辨認，或耳廓缺失。以上述標準，將病人進行分級歸類。

1.3 分析確定耳廓畸形各分級與該分級最常應用的手術方法

回顧性分析病例手術選擇，一級輕度耳廓瘢痕畸形、二級中度耳廓瘢痕畸形、三級中重度耳廓瘢痕畸形、四級重度耳廓瘢痕畸形最常采用的手術方式。

2 結果

病人年齡范圍15～78歲，男性107例，女性58例。致傷原因：火焰燒傷106例，沸液燙傷32例，化學燒傷14例，電弧燒傷13例。以上述燒傷后耳廓瘢痕畸形分級標準進行分級分類，一級輕度耳廓瘢痕畸形74例，二級中度耳廓瘢痕畸形51例，三級中重度耳廓瘢痕畸形27例，四級重度耳廓瘢痕畸形13例。一級輕度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除術64例，占比86.5%；二級中度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+植皮術37例，占比72.5%；三級中重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+局部皮瓣轉移+植皮術21例，占比77.8%；四級重度耳廓瘢痕畸形采用瘢痕切除+皮瓣轉移+植皮+耳廓成形術9例，占比69.2%。從瘢痕的治愈情況、耳廓完整性、耳廓位置、耳廓形態、耳廓顏色、耳廓大小、耳顱角和對側的一致性、病人滿意度等幾個方面，評估總體手術效果，均效果滿意。

病例一：男性，耳廓火焰燒傷后1年，局部瘢痕增生。耳輪及耳屏處瘢痕明顯，影響美觀，但各結構存在，耳廓形態完整，為一級輕度耳廓瘢痕畸形。

病例二：男性，面頸部大面積燒傷。雙耳耳廓瘢痕并且與耳后耳上皮膚粘連，耳軟骨形態存在，耳輪部分缺失，耳垂、耳甲腔、耳屏存在，耳廓基本結構可辨認。右耳顱耳角異常。雙耳均為二級中度耳廓瘢痕畸形。

病例三：男性，面頸部、雙上肢大面積電弧燒傷后，雙側耳廓瘢痕形成，耳廓向前向內側攣縮變形成杯狀，左側耳廓耳垂、耳屏缺失，耳輪、耳甲腔存在，耳廓殘余結構可辨認，為三級中重度耳廓瘢痕畸形；右側耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏缺失，耳廓殘余結構無法辨認，為四級重度耳廓瘢痕畸形。

病例四：男性，面頸部、雙上肢大面積火焰燒傷后，右側耳輪、耳甲腔、耳垂、耳屏缺失，耳廓基本結構無法辨認，為四級重度耳廓瘢痕畸形。

3 討論

3.1 瘢痕評估分級研究現狀

瘢痕的臨床分級與瘢痕的防治一直是醫學研究的熱點與難點。瘢痕評估對療效和預后判斷均具有重要意義，是臨床長期治療的重要指引。中國臨床瘢痕評估與治療共識專家組基于對當前瘢痕評估的精準化、客觀化方向的把握，推薦以量表為主，影像工具為輔的綜合性評估方式。當前國內外最為接受的3種瘢痕評估量表：溫哥華瘢痕量表（VSS）、視覺評估量表（VAS）、病人與觀察者瘢痕評估量表（POSAS）。但這些量表主要是觀察者和（或）病人通過肉眼觀察、觸診或感受等方式評估瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度、色素沉著、外形、疼痛、瘙癢等，主觀判斷權重過大，臨床應用步驟煩瑣，局限性明顯。結合瘢痕細胞、分子生物學檢測與瘢痕組織測量，應用計算機成像系統和軟件對數據進行分析，可為臨床瘢痕評估研究提供新的思路，但是方法更加復雜，臨床難以推廣。

3.2 燒傷后耳廓瘢痕畸形的分級標準

有學者在對174例面部軟組織瘢痕畸形病例進行回顧分析的基礎上，按照美學單元的原則，提出并建立了面部軟組織瘢痕畸形的四級分類標準。該分類法對面部軟組織瘢痕畸形病例的病情嚴重程度有重要意義，同時對手術方式選擇也有一定指導意義。目前，臨床使用的瘢痕畸形評定方法中，尚無公認的可覆蓋全部指標的具有較高客觀性及可重復性的量化評估方法。建立一個相對簡單易行的瘢痕畸形評價標準對于瘢痕診斷、臨床療效判定及比較研究具有關鍵的作用。

結合我院的工作經驗及實際，以耳廓外形最重要的四個解剖結構耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏為評價核心，結合顱耳角、殘耳辨識度，首次提出燒傷后耳廓瘢痕畸形分級標準和方法，將燒傷后耳廓瘢痕畸形進行四級分級。一級，輕度耳廓畸形：單純耳廓或耳廓周圍瘢痕形成，無組織粘連，耳廓位置及顱耳角正常。耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏均正常，耳廓結構完整。例如單純瘢痕疙瘩病例。二級，中度耳廓畸形：耳廓或耳廓周圍瘢痕形成，有組織粘連，耳廓位置或顱耳角異常；或耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構缺失1個，耳廓其余結構存在并可辨認。如單純粘連導致的顱耳角異常病例，及單純耳垂或耳屏缺失病例。三級，中重度耳廓畸形：耳廓及耳周瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構缺失2～3個，耳廓殘存結構可辨認。四級，重度耳廓畸形：廣泛瘢痕形成，耳輪、耳垂、耳甲腔、耳屏四個解剖結構均缺失，耳廓殘存結構無法辨認，或耳廓缺失。在以上分級標準的基礎上，不同地區、不同醫院、不同科室、不同學者在描述病人燒傷后耳廓瘢痕畸形狀況時就有一個相對統一的標準，便于比較，便于多中心臨床協作及學術交流帶來了積極的影響。

3.3 分級標準與手術選擇

通過病例分析發現，燒傷后耳廓瘢痕畸形常累及耳廓多個解剖結構，甚至整個耳廓，尤以耳輪、耳垂為多。在本組病例手術選擇方面，一級輕度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除術，二級中度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+植皮術，三級中重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+局部皮瓣轉移+植皮術，四級重度耳廓瘢痕畸形最常采用瘢痕切除+皮瓣轉移+植皮+耳廓成形術。這些手術模式只是概括性的指引，在具體手術選擇時，不應死搬教條，固化這一標準，耳鼻喉科、燒傷科、整形外科醫生應充分結合病人瘢痕畸形分級情況、周圍皮膚情況、病人期望值等，為不同病人制定適宜的個體化的手術方案。

在燒傷后耳廓瘢痕畸形的治療過程中，在分級評價標準基礎上，強調遵循整形外科的微創技術理念與美學原則，致力于完整性、對稱性、醫學美學基礎上的修復與重建。我們的燒傷后耳廓瘢痕畸形分級標準在評估耳廓瘢痕畸形嚴重程度方面，簡單易行，實用性強，適合廣泛推廣。在今后的工作中，我們還需要對該分級標準按照細分項目計分評估，使之指標量化、更具體、實用。