門診處方前置審核643 906張常見問題分析

李薛梅，陳穎，王秋棠，李靖

近幾年，醫院藥學部門發生了重大的變革，從傳統的效益部門轉變成了成本部門，因此對醫院藥學部門在利用自己專業服務于病人的意識方面有了更高的要求。2018年7月，國家衛生健康委員會公布了《醫療機構處方審核規范》，指出“所有處方均應當審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配。

中國人民解放軍東部戰區總醫院在此之前處方審核主要依靠發藥窗口藥師的審核以及事后處方點評工作。窗口的藥師在調劑處方的過程中發現不合理的處方拒絕調配發放藥品，將處方退回醫生修改，由病人往返藥師和醫生之間修改處方，這種方式會引起病人的誤解，增加病人的奔波，降低病人滿意度。事后點評處方，雖然不合理的處方上報醫院并針對處方醫生給予相應的獎懲，但是效果并不明顯。2019年2月我院購買了天際健康醫療科技公司的處方前置審核系統，將“用藥合理性實時審核”嵌入到臨床醫生工作站系統中，在臨床醫生開具處方之后藥師通過審核系統對處方進行快速、實時地審核，對系統中審核出的不合理處方，藥師與臨床醫生實時溝通，確保安全用藥，現就我院實施處方前置審核工作中常見問題討論如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院管理信息系統（HIS）以及天際審方系統抽取中國人民解放軍東部戰區總醫院2018年6月至2019年1月的電子處方前置審核前樣本共608 477張處方，2019年2—9月的電子處方為前置審核后樣本共643 906張處方。

1.2 分析方法

根據2007年《處方管理辦法》和2010年《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求，將2018年6月至2019年1月不合理的處方進行統計分析，繪制帕累托圖分析，分析處方不合理的情況，并針對需要關注的問題進行改善，并比較實施處方前置審核前后處方合理率的變化。

2 結果

以不合理處方問題類型為橫坐標、不合理用藥處方數為縱坐標作直方圖；以不合理處方問題類型為橫坐標、累計構成比為縱坐標作折線圖，繪制帕累托圖。見圖1。

圖1 處方前置審核前（2018年6月至2019年1月）不合理處方因素帕累托圖

處方前置審核后，適應證不適宜處方數由183 030張降低到139 796張；藥品劑型或給藥途徑不適宜處方張數由97 661張降低到5 065張。見表1～3。

表1 處方前置審核前（2018年6月至2019年1月）不合理處方因素分析

表2 處方前置審核后（2019年2—9月）不合理處方統計

3 討論

3.1 假陽性問題

處方前置審核軟件上線之前，我院一直是事后點評處方的形式。處方審核軟件是根據原天際處方前置審核系統配備的知識庫規則來評判醫生處方的合理性，由于每個醫院用藥的情況不同，原知識庫是嚴格按照藥品的說明書來指定的規則，與臨床藥物治療相比，比較陳舊死板，更新不及時，醫生的臨床實際用藥方案跟原知識庫不匹配，導致假陽性問題的出現，假陽性的處方系統自動判定為不合理處方，影響處方的合格率。并且處方前置審核系統大量假陽性的報錯，會引起醫生對軟件的不滿情緒，影響整個軟件上線的推進工作。因此在軟件上線之前需要審方藥師做大量的前期工作，借鑒其他醫院的經驗，實施PDCA循環，根據前期的事后點評處方情況，對處方點評中出現的不合理情況分類總結，根據最新的指南和專家共識，針對我院的特殊情況對原系統的知識庫進行修改維護，減少假陽性問題的發生。

3.2 不合理因素分析

對實施處方前置之前處方的不合理因素進行分級歸類，由圖1看出不合理處方主要的問題是適應證不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；無特殊情況或理由超療程用藥和給藥劑量不適宜。

其中適應證不適宜體現在超適應證用藥，如處方診斷為便秘開具雙撲偽麻，藥師四查十對原則要求查用藥合理性，對臨床診斷，門診藥師判斷處方的合理性只能根據醫生處方上簡短的診斷了解病人的情況，所以醫生處方診斷書寫很重要，直接影響處方的合理性。藥品劑型或給藥途徑不適宜體現在給藥途徑模糊，如用法噴鼻寫成外用，紅細胞生成素注射劑用法為口服，這種情況多數是醫生錄入處方時選擇錯誤。無特殊情況或理由超療程用藥，主要是因為門診處方七天量無法滿足病人的需求而開具了長期醫囑。給藥劑量不適宜多是中成藥的用法用量與說明書有差異，導致處方不合理。在2019年7月，國家衛健委發文規定醫生開具中成藥需要經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格，說明西醫在給病人開具中成藥處方時應當謹慎，用法用量嚴格參照說明書。

依據帕累托圖分類原則，累計構成比在0%～80%為主要因素，80%～90%為次要因素，90%～100%為一般因素。以上情況為主要因素，另外有重復用藥，遴選藥品不適宜的情況以及用藥頻次不適宜的情況，為次要因素和一般因素。

3.3 實施處方前置審核，有效干預了不合理處方

表3可以看出，藥品劑型或給藥途徑不適宜的問題處方數下降了94.81%，根據前期回顧性點評結果，對于確實存在的不合理情況制定規則等級，設置為攔截，及時返回修改。由于藥品說明書更新滯后于臨床用藥指南，僅依據說明書來判斷處方合理性并不能滿足臨床需求，醫師若因治療需要超說明書用藥，如錫類散用于潰瘍性結腸炎的灌腸，需要科室提出申請，提供權威的文獻依據，向醫務部、藥事管理委員會備案，且應讓病人或親屬簽署知情同意書，經醫院批準后審方藥師對規則進行維護，使其成為可以通過審核的處方。顯然，審方藥師需要積極查閱文獻，重視知識的更新。為此我院專門成立了審方小組，負責處方前置審核工作。

表3 處方前置審核前后不合理處方數變化情況

遴選藥品不適宜的問題處方數下降了58.43%，主要體現在醫生開具藥品說明書中慎用或者禁用的處方。如腎臟科病人使用碳酸氫鈉片堿化尿液，說明書中有一項腎功能不全慎用，腎臟科的病人大多數的診斷都是腎功能不全，因此在制訂規則之前，我們查閱說明書和大量參考文獻及指南，與臨床醫生溝通，在取得臨床醫生的認同下，降低規則等級，提高處方的合理率。

我院腎臟科是國家腎臟病臨床研究中心，很多外地病人慕名來看病，醫生為方便病人，需要開具長期醫囑，經過多方協商，最后醫院同意其開具長期醫囑，但最多不超過6個月。利用審方軟件對單獨科室制定個體化規則，針對腎臟科的超療程用藥放開，提高處方的合理率。

其他不合理類型也有一定幅度的下降，但在此過程中又出現了新的問題，如用藥頻次不適宜有增長的趨勢，原因可能是限定處方的療程，病人想多開藥品，要求醫生提高用藥頻次或者劑量。對此審方小組的意見是限定其用藥頻次以及每日極量，這將是我們審方小組接下來近幾個月的工作重點。

針對審核中存在的不合理問題，與醫生溝通后，醫生堅持要使用的情況，為不浪費醫生和病人的時間，審方藥師會要求醫生進行雙簽字，事后審方藥師會針對這樣的情況與醫生進行研究探討，來完善相應的規則，以此完善細化規則，確保醫生就診時能夠順利開具合理處方。

4 結論

處方前置審核模式，實現了醫生和藥師之間的即時溝通，避免了錯誤處方的出現，減少了既往問題處方的修改由病人往返藥師與醫生之間的煩瑣流程，但是，處方審核軟件只是審方藥師的一個工具，不可完全依賴，真正審方還是要依靠藥師堅實的專業知識，兩者相結合才能更好的成為醫生臨床上的好幫手。