青少年近視發展與瞳孔直徑、視網膜周邊離焦的相關性分析

符俊達，朱海萍，賈娜，王剛，孫軼軍

近視眼是世界范圍內最常見的眼疾病之一，其發病率較高，尤其是在亞洲地區。我國學生近視率已經是世界第2位，僅小學生就有30.04%的人近視，初中生和高中生分別達到了41.81%、60.28%，并且近視發病率還呈逐年升高趨勢。。近視引起的玻璃體及眼底退行性改變是視力損傷的最重要因素，而高度近視的危害更大，由高度近視造成的不可逆性并發癥，已成為無法治療的視力喪失的主要原因之一。因此控制近視的發生發展是我國衛生部和教育部重點關注的問題。由于近視發病率居高不下，各種控制近視的方法也接踵而來，包括藥物、角膜塑形鏡、漸進/雙光/離焦眼鏡、環境因素干預等，雖取得了一定療效，但相關機制仍在探索中。視網膜周邊遠視性離焦對視力進展影響相關的文獻較為多見，而瞳孔直徑變化與視力進展之間的相關性研究報道較少。瞳孔大小與光入量關系密切，對于視覺系統的影響較大，因此本研究對眼部各項生物參數進行了檢測，并分析了這些參數與近視進展之間的相關性。結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市第一醫院2017年7月至2018年7月期間門診收治的7～12歲青少年低中度近視病人300例300眼為研究對象。納入標準：（1）年齡范圍7～12歲；（2）近視度數-1.0至-4.0 D；（3）眼壓＜21 mmHg；（4）愿意聽從研究人員指導，遵守眼鏡配戴及臨床試驗隨訪。排除標準：（1）除本研究所用矯正視力方式外接受其他任何視力矯正方式者；（2）合并屈光不正外其他影響視力的眼病；（3）合并圓錐角膜病變；（4）高度近視遺傳史；（5）合并眼部器質性病變。所有受試者及監護人均自愿簽署知情同意書參與本研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》。

300例300眼病人中男性165例165眼，女性135例135眼，年齡（10.38±1.24）歲，屈光度（-2.17±1.14）D，角膜厚度（CCT）（531.34±32.13）μm，前房深度（ACD）（2.79±0.32）mm，晶狀體厚度（LT）（4.31±0.64）mm，角膜曲率（43.52±1.03）D，眼軸長度（22.36±0.60）mm，暗室下瞳孔直徑（5.41±1.69）mm，視網膜周邊遠視性離焦量（1.03±0.24）D。

1.2 方法

根據年齡將受試者分為3組：A組（7～8歲），B組（9～10歲），C組（11～12歲）；根據性別分為男性組和女性組。進行眼部各項生理參數檢測后，給予佩戴最佳矯正視力的最大正鏡化為原則處方的眼鏡。1年后復查，再次檢測眼部各項生理參數，分析近視眼進展程度與眼部各項生理參數之間的相關性。

1.2.1 醫學驗光及眼軸長度測定

所有受試者于測試前給予復方托吡卡胺滴眼液連續滴5次，每次間隔5 min，20 min后利用帶狀光檢影鏡檢影，并在帶狀光檢影結果的基礎上繼續使用綜合驗光儀進行主覺驗光，首先進行單眼測試初步確定最正度數值最佳視力（MPMVA），接著進行紅綠測試，然后進行雙眼平衡之后再次進行紅綠測試，最終確定終點屈光度。利用IOLMaster檢測眼軸長度。

1.2.2 CCT、ACD、LT的測量

利用非接觸是Lenstar LS900型儀器對所有待測受試者進行對焦操作，即可得CCT、ACD、LT的具體數值，以3次數值平均值。測量過程中讓受試者始終注視同一靶點，并保持頭、眼位的固定。

1.2.3 角膜曲率及瞳孔直徑長度測量

利用角膜地形圖系統完成角膜曲率及瞳孔直徑的測量，讓受試者下頜放置于頜托上，額頭緊貼額托，調整好頭部位置，于暗室條件下檢查待檢眼，保持待檢眼注視指定目標，由同一熟練醫師完成調焦及攝像，得到有效的圖像及數據。

1.2.4 視網膜周邊遠視性離焦量測量

在暗室條件下，利用WASCA波前相差分析儀（Carl Zeiss Meditec AG）以轉眼睛的注視方式測量中心凹（0°）以及鼻顳側30°的周邊像差，每個角度重復測量3次，取平均值，像差分析采用美國光學委員會（OSA）推薦的Zernike多項式表示法，并采用波前像差的均方根（root mean square，RMS）作為指標。

1.2.5 配鏡

所有受試者進行屈光度確認后，根據最佳矯正視力的最大正鏡化（MPMVA）原則，配制單焦點球面樹脂鏡片，如果試戴后有較嚴重的不適應情況，則適當低矯配鏡，每2～3月換1次片，調至MPMVA光度。叮囑病人正確佩戴配鏡。

1.3 隨訪觀察

所有受試者均隨訪1年，配鏡后1個月復查一次，半年后2個月復查一次，每次復查詳細記錄相關參數指標。

2 結果

2.1 不同年齡和性別受試者眼球生物學相關參數比較

對眼球生物學相關參數比較發現：年齡越大，眼軸長度越長，且男性前房深度和眼軸長度要大于女性（

P

＜0.05）。見表1，2。

表1 不同年齡受試者眼球生物學相關參數比較/±s

2.2 不同眼部生理學參數與近視增長量之間的關系

瞳孔直徑較小者及視網膜周邊遠視性離焦量較小者的屈光度增長量較小（

P

＜0.05）。見表3。

表3 不同眼部生理學參數與近視增長量之間的關系/（D，±s）

2.3 屈光度增長量、瞳孔直徑、視網膜周邊離焦的相關性分析

Pearson相關性分析發現，屈光度增長量與瞳孔直徑呈正相關（

r

=0.707，

P

＜0.001），與視網膜周邊遠視性離焦量呈正相關（

r

=0.782，

P

＜0.001）。見圖1。

圖1 屈光度增長量與瞳孔直徑（A）、視網膜周邊遠視性離焦量（B）相關性分析

3 討論

近視相關的病理發展機制研究表明，眼軸增長是絕大多數青少年近視病人均存在的情況。本研究結果顯示，不同性別之間，眼軸長度和前房深度均有明顯差異，王德才等研究發現，7～15歲青少年的眼部生物學參數AL、LT與身高和體質量均有差異；Pereira等研究也證實了眼軸長度與身高呈正相關。眼軸增長會使眼球后極部形變為長橢圓形，與正視眼和遠視眼的扁橢圓形和球形不同，長橢圓形的結構會讓周邊視網膜呈現遠視性離焦，而視網膜周邊離焦形態對于屈光發育非常重要；早期正視眼偏遠視離焦兒童，發展為近視眼的概率顯著高于其他視網膜離焦形態。

本研究還發現視網膜周邊遠視性離焦量越大，1年內屈光度增長量越高，可能是因為近視病人的調節較正視眼明顯滯后，會引起遠視離焦量的增加，而長時間的近距離調節，會讓近視者逐漸適應這種較為模糊成像模式，引起周邊視網膜成像質量顯著降低，同時還會引起眼球部位的自身調控補償效應增加遠視離焦，進一步促進近視發展。趙自改等等研究發現，近視者視網膜周邊的絕對離焦度會隨著調節而發生近視漂移，可能是調節增大了視網膜像的平面曲率，從而使成像的位置遷移，增大負值使近視者趨向近視漂移。可見視網膜周邊成像質量與近視發展之間的關系密切。

瞳孔大小決定視網膜光入量，而光線射入量又會影響周圍屈光狀態，而不同光線條件下，瞳孔大小會出現生理上的變化，視網膜周邊屈光狀態也隨之變化。本次研究結果顯示瞳孔直徑較小受試者的屈光度增長量要顯著低于瞳孔直徑較大的受試者，這可能是因為較大的瞳孔直徑有利于光線由陡峭的角膜旁邊中央區進入眼內，增大了近視眼的周邊視網膜遠視性離焦量及范圍，誘發眼球朝向離焦面生長，眼軸增長的加快導致近視度數的加深。本研究分析了屈光度增長量與瞳孔直徑、視網膜周邊遠視性離焦量之間的相關性，顯示屈光度增長量與瞳孔直徑、視網膜周邊遠視性離焦量均呈正相關，提示瞳孔直徑越小，視網膜周邊遠視性離焦量與近視加深量越小，與簡嘉等研究結果一致。

表2 不同性別受試者眼球生物學相關參數比較/±s

綜上所述，LT、AL與性別關系密切，瞳孔直徑越小、視網膜周邊遠視離焦量越小，近視進展越緩慢。但本研究樣本數量相對較少，且觀察時間不長，因此青少年近視進展與其他眼部生理學參數之間的關系，還有待進一步研究。