保留后方韌帶復合體有限減壓植骨融合治療腰椎管狹窄癥20例效果分析

王永宏，戴守達，常保磊，劉不凡，朱江鋒，謝飛

腰椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎退行性疾病，對保守治療效果不佳、嚴重影響生活質量者，可以選擇手術治療。根據近年提倡的精準醫療理念，有限的精準減壓越來越受到臨床醫師的重視，“有限減壓+融合+內固定”被廣泛用于腰椎管狹窄癥的治療。保留韌帶復合體，采用有限減壓植骨融合術避免了預防性減壓和非癥狀區域減壓對脊柱穩定性的破壞，術后疤痕粘連少，手術效果好。本研究病例，療效良好，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年6月至2019年10月在安徽醫科大學附屬海螺醫院、十七冶醫院、解放軍第八六醫院行減壓植骨融合手術并獲隨訪的病人中選取40例腰椎管狹窄癥病人為研究對象。男19例，女21例，年齡范圍41～79歲，年齡（56.43±8.90）歲。病程范圍為3個月至30年，平均病程4.6年；病程＜1年6例，l～10年22例，＞10年12例。合并高血壓病12例，冠心病4例，糖尿病5例。單節段狹窄病人30例，兩節段狹窄10例，中央椎管狹窄者8例，伴椎間盤中央型突出者21例，側隱窩及神經根管狹窄者37例。黃韌帶肥厚者24例。小關節明顯增生肥大者30例。病節段以L及LS為主，退變性腰椎滑脫者7例。研究組保留后方韌帶復合體選擇性減壓術20例，對照組改良全椎板減壓術20例。兩組病人在年齡、性別構成比及腰椎病變節段上差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書。

表1 40例腰椎管狹窄癥病人一般資料比較

1.2 臨床表現

40例病人均具有行走時臀部及下肢麻木、脹痛、肌肉抽搐。其中28例有腰痛癥狀。32例伴有間歇性跛行。直腿抬高及加強試驗陽性10例。小腿外側或足背外側或肛周區痛覺減退18例。癥狀體征在單側26例，兩側交替16例。

1.3 影像學改變

術前均行腰椎正側位+動力位X線攝片、CT、MRI檢查，以了解椎間盤退變情況、腰椎管狹窄部位、程度和范圍。

1.4 手術方法

術前確定責任節段，術中視具體情況選擇減壓方式及減壓范圍。40例均行單節段固定融合，10例雙節段者也是單節段固定融合主要責任節段，次要責任節段僅行癥狀側椎板間開窗減壓。

1.4.1 研究組

保留韌帶復合體行單側椎板間開窗減壓或雙側椎板間開窗減壓術：采用全麻或硬膜外麻醉，俯臥體位，術前C臂機透視并標注責任間隙上下椎弓根平面，選擇后正中入路減壓側常規顯露責任間隙上下棘突、椎板、關節突關節。采用Weinstein定位法于L，L椎弓根內手錐探入釘道，C臂機透視確認，絲錐攻絲擰入椎弓根螺釘。非減壓側采用Wiltse肌間隙入路于棘突旁開2 cm處縱行切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離顯露關節突關節及橫突根部。同法植入椎弓根螺釘，安裝兩側連接棒后行椎間隙撐開并臨時固定。在臨床癥狀較重或側隱窩較狹窄的一側。采用擴大開窗或半椎板切除進入椎管。用10 mm骨刀將上位椎體的下關節突內側緣部分鑿除，顯露下位椎體上關節突，鑿除部分向冠狀面增生內聚的關節面，鑿除時骨刀與神經根走形平行且位于神經根上方可以避免損傷神經根。椎板鉗咬除殘余部分側隱窩后壁骨組織，徹底松解神經根，將硬脊膜及神經根向對側牽開，雙極電凝止血或用棉片壓迫止血，保護硬脊膜和神經根，充分顯露椎間盤，切開后縱韌帶及纖維環，摘除髓核。處理軟骨終板，于椎間隙前方1/4處植入減壓碎骨粒并夯實，后置入椎間融合器（一般選用10×26 mm內置骨粒），融合器位于椎體后緣下方約4 mm，松開頭端螺釘尾端螺帽，再進行椎間隙加壓并固定。沖洗后，椎間融合器后外側緣植入可吸收明膠海綿半片，留置負壓引流管24～48 h，于椎間隙注入慶大霉素16萬單位及地塞米松5 mg，逐層閉合切口。

1.4.2 對照組

顯露責任間隙兩側椎板，切除棘上及棘突間韌帶、咬除部分棘突，咬除上位椎體下1/3椎板和下位椎體上1/2椎板，切除黃韌帶，切除約1/2關節突關節，潛行咬除上關節突內側緣，徹底松解神經根。余同研究組放置融合器。

1.5 術后處理

術后常規使用抗生素24 h，予20%甘露醇及地塞米松治療3 d預防神經根水腫，術后24～48 h拔除引流管。術后24 h皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療。住院期間予氣壓泵治療預防血栓。1周內以臥床為主，3～5 d后可戴腰圍短時下地活動。1月后門診復診時指導病人行腰背肌功能鍛煉，對重體力勞動者一般建議半年后從事。

1.6 觀察指標

記錄比較兩組的住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、下床時間等手術指標；采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價功能障礙改善情況。ODI好轉率≥75%、50%～74%、25%～49%、≤24%者，分別評價為優、良、中、差等療效；

2 結果

2.1 兩組病人手術完成情況

兩組病人均順利完成手術（典型病例見圖1），未出現術中神經損傷、腦脊液漏、切口感染等并發癥，對照組有1例在出院1個月后發生下肢深靜脈血栓，后入院經介入科溶栓治療功能恢復正常。

圖1 腰椎退變性不穩伴椎管狹窄（L4、5）影像檢查結果：A為L4椎體退變性不穩；B為術后；C為術前CT示L5關節突內聚增生；D為術前MRI示L4、5椎間盤突出

2.2 兩組病人手術情況比較

與對照組相比，研究組手術時間較短，術中出血量及術后引流量均較少，術后下床時間及住院時間均縮短，均差異有統計學意義（

P＜

0.05），見表2。

表2 40例腰椎管狹窄癥病人手術情況比較/±s

2.3 兩組病人術前、術后3個月、6個月的ODI指數和視覺模擬評分（VAS）比較

兩組病人ODI指數和VAS評分在時間和處理方法上無交互作用（

P

＞0.05）。兩組病人術后3 m和6 m VAS評分和ODI指數較術前明顯減輕，且兩組病人術后6m VAS評分和ODI指數亦較術后3m明顯減輕，均差異有統計學意義（

P＜

0.05）；但兩組病人ODI指數和VAS評分差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表3。

表3 40例腰椎管狹窄癥ODI和VAS評分比較/（分，xˉ±s）

3 討論

3.1 病理基礎

腰椎管狹窄癥常繼發于關節突關節的強直增生、不穩或先天性因素。關節突關節的改變可以影響到腰椎的中央管、側隱窩和椎間孔。腰椎側隱窩狹窄，使得下位腰椎的上關節突壓迫橫向走形的神經根，導致神經源性跛行。對診斷明確的病人采用合適的手術方式是術后取得良好療效的關鍵。手術目的是達到神經根的充分減壓和恢復椎管容積、盡可能保持椎體的穩定性。

3.2 減壓問題

退行性腰椎管狹窄癥是中老年人常見的腰椎疾病，表現為神經根或馬尾神經受壓，嚴重影響病人生活質量，大部分病人需要手術治療。傳統的廣泛減壓易破壞脊柱的穩定性，術后易形成疤痕粘連牽拉，致術后腰背疼痛，影響遠期效果。對退行性腰椎管狹窄癥避免無謂的廣泛減壓已成為廣大學者的共識，汪小軍等認為選擇手術方案時應遵循個體化、精準、微創及綜合性原則，對責任節段個性精確減壓，以期達到最佳的治療手段。保留韌帶復合體常用的有限椎板切除減壓術主要包括以下幾種：單側半椎板切除減壓術、雙側椎板開窗減壓術等。

3.3 保留韌帶復合體選擇性減壓手術方式及優點

棘上韌帶和棘間韌帶對腰背肌及椎體的張力負荷發揮重要的作用，保留棘突、韌帶復合體椎間植骨融合術是一種針對中央型和側隱窩型腰椎管狹窄癥的腰椎減壓技術，對中央椎管無過度干擾。減壓前運用釘棒系統行責任間隙椎間撐開可使近端椎體椎板移向頭側，尾側椎體椎板移向尾側，椎板間空間增加，手術野得到擴大。在骨刀鑿除上位椎體椎板后切除黃韌帶之后，可錐形切除10%～20%的關節突關節來實現側隱窩的減壓。然后從內向外削薄頭側椎體椎板的底面至其厚度的30%～50%。筆者發現在減壓過程中，先撐開約1 cm，原突向椎管處的椎間盤組織因為纖維環牽張而回納，也增加了硬膜囊的張力，使得神經減壓更為容易，可以減少損傷硬膜囊的概率。單側進入可減少切斷椎旁肌肉和后方韌帶復合體，維持后方結構的完整性，避免了全椎板切除術后瘢痕與椎管粘連導致二次椎管狹窄問題，也有利于椎間植骨融合，病人滿意度優于傳統減壓植骨融合組。Sun等認為適當椎板切除并保留后方韌帶復合體完整性可獲得更佳效果，甘霖等認為采取有限減壓保留棘突韌帶復合體能最大限度地維持脊柱的穩定性，降低相鄰間隙退變的發生率。隨著脊柱微創技術的發展有學者借助可擴張管微創系統通道Quadrant通道經Wiltse間隙進行雙側減壓行椎間植骨融合可以達到保護后方韌帶復合體同時有效減壓固定融合，雖術中出血量、術后引流量、下地時間上較開放手術具有部分優勢，但經皮椎弓根螺釘復位椎間植骨融合術（MIS-TLIF）手術在手術時間、術中透視次數方面劣于傳統后路開放手術（OPEN-TLIF）。

保留韌帶復合體有限減壓植骨融合術術中術野較改良全椎板減壓要小，手術風險高，難度相對大。對術者技術要求更高。術者在掌握嫻熟脊柱外科技術基礎上，術前明確責任節段，選擇保留韌帶復合體有限減壓植骨融合術可以減少手術創傷、達到有效減壓、利于提高遠期療效，是治療中老年腰椎管狹窄癥的有效方法之一，值得臨床推廣應用。