纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6對(duì)肛周膿腫和肛瘺的輔助鑒別診斷價(jià)值

胡雪玲，宋佳希，牛冬梅，吳雪蕓

0 引 言

目前，一般認(rèn)為肛周膿腫和肛瘺是同一基礎(chǔ)而病期不同的炎性肛門(mén)疾病，是結(jié)直腸外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，占結(jié)直腸外科發(fā)病率的8%～25%，以20～40歲的男性患者居多。肛周膿腫和肛瘺約90%是由于肛腺細(xì)菌感染引起，屬于肛門(mén)直腸周?chē)摳腥拘缘募膊　８刂苣撃[是感染化膿性疾病的急性階段，而肛瘺是慢性階段，肛周膿腫一般為肛瘺發(fā)展的前身[1]。及早地對(duì)兩者進(jìn)行診斷，有利于根據(jù)肛周膿腫和肛瘺的病情特點(diǎn)給予針對(duì)性的治療，取得較好的預(yù)后效果。然而臨床上患者在發(fā)病初期因癥狀不明顯而容易被忽視，或因無(wú)法接受肛門(mén)指診、直腸鏡等相關(guān)檢查，導(dǎo)致病情延誤。雖然現(xiàn)有的影像學(xué)診斷方法如CT、核磁共振等有較高的診斷檢測(cè)率，但仍存在檢查費(fèi)用相對(duì)較高、需要注射造影劑延長(zhǎng)診斷時(shí)間、在一些基層醫(yī)院無(wú)法推廣等缺點(diǎn)。

血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)是一種存在于血漿中的蛋白質(zhì)，已有研究表明機(jī)體FIB的水平的變化與糖尿病、冠心病、腫瘤和細(xì)菌感染密切相關(guān)[2-3]，在肛周膿腫患者中水平升高。然而，目前有關(guān)FIB、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)在肛周膿腫和肛瘺患者中的變化規(guī)律的報(bào)道較少，F(xiàn)IB、IL-6和CRP是否可作為肛周膿腫和肛瘺鑒別診斷的輔助指標(biāo)尚不清楚。本研究旨在通過(guò)分析肛周膿腫和肛瘺患者血漿FIB、IL-6和CRP水平，評(píng)估其作為肛周膿腫和肛瘺鑒別診斷的輔助指標(biāo)的臨床價(jià)值，探討FIB與其他炎癥和感染相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，以期為臨床提供新的診斷途徑與方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年6-12月在我院肛腸科住院并確診的肛周膿腫患者106例(肛周膿腫組)，其中男88例，女18例，年齡17～80歲，年齡中位數(shù)為38歲；肛瘺患者102例(肛瘺組)，其中男87例，女15例，年齡17～78歲，年齡中位數(shù)為38歲。入選肛周膿腫和肛瘺患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2016年第12期《美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)所制定的最新版肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[4]。收集入選病例一般資料、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。另入選同期體檢中心健康體檢人員108例作為健康對(duì)照組，其中男53例，女55例，年齡18～82歲，年齡中位數(shù)為40歲。所有受試者均排除2周內(nèi)用過(guò)抗凝抗栓類(lèi)藥物者、合并心腦血管疾病、肝病、腎病、腫瘤、血液病、風(fēng)濕性疾病和其他感染類(lèi)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY2018065)，入選者均簽署知情同意。

1.2 標(biāo)本收集

1.2.1 血液標(biāo)本肛周膿腫患者入院后立即采集靜脈血(分別枸櫞酸鈉1∶9抗凝全血、EDTA-K2抗凝全血和促凝管血清)各3～4 mL，立即送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。枸櫞酸鈉抗凝全血標(biāo)本以1760 ×g離心15 min，分離血漿檢測(cè)FIB；EDTA-K2抗凝全血用于血常規(guī)和CRP的檢測(cè)；促凝管血標(biāo)本以2390×g離心10 min，分離血清，用于白細(xì)胞介素-6(IL-6)的檢測(cè)。

1.2.2 膿液標(biāo)本在切開(kāi)引流前，采用一次性注射器穿刺抽取膿腫腔內(nèi)膿液約2～5 mL，立即送細(xì)菌室培養(yǎng)。

1.3 主要儀器和試劑全自動(dòng)血凝分析儀希森美康(Sysmex CS-5100)，希森美康配套血凝試劑及配套校準(zhǔn)品；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(西門(mén)子ADVIA2120)及其配套試劑；ARISTO型全自動(dòng)特定蛋白分析儀(深圳國(guó)賽公司)，CRP試劑及配套校準(zhǔn)品；電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)(羅氏cobas e 411)，羅氏IL-6試劑及配套校準(zhǔn)品。

1.4 檢測(cè)方法采用clauss法(凝固法)檢測(cè)血漿FIB，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中的IL-6，免疫比濁法測(cè)定全血中CRP，均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。在西門(mén)子ADVIA2120全自動(dòng)血液分析儀上進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)采用美國(guó)thermo scientific公司HERACELL 150i細(xì)菌培養(yǎng)儀，細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定儀。結(jié)果判定及解釋參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料比較肛周膿腫組、肛瘺組患者和健康對(duì)照組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，性別構(gòu)成比、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均具有顯著性差異(P<0.01)；肛周膿腫組患者CRP、IL-6的水平均顯著高于肛瘺組患者(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 健康對(duì)照組、肛周膿腫組和肛瘺組臨床特征和部分炎癥指標(biāo)水平比較

2.2 肛周膿腫病原菌分布在106例肛周膿腫患者臨床病原菌培養(yǎng)得到74株，其中革蘭陰性菌54株，占72.97%；革蘭陽(yáng)性菌20株，占27.03%。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌居多，共培養(yǎng)得到35株，占47.30%；肺炎克雷伯菌屬7株，占9.46%；變形桿菌4株，占5.41%；其他如弗勞地檸檬酸桿菌、成團(tuán)泛菌等共8株，占10.81%。革蘭陽(yáng)性菌中以鏈球菌屬為主，共培養(yǎng)得到12株，占16.22%；葡萄球菌屬4株，占5.41%；其他如屎腸球菌、糞腸球菌等共4株，占5.41%。

2.3 肛周膿腫和肛瘺患者血漿FIB水平比較經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示血漿FIB的水平在健康對(duì)照組、肛周膿腫組和肛瘺組患者中差異有顯著性意義(H=169.938，P<0.01)。經(jīng)過(guò)兩兩比較，肛周膿腫組與肛瘺組之間患者的FIB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4.50(3.54, 5.67)vs2.28(1.93, 2.69)g/L](調(diào)整后P<0.01)。肛周膿腫組與健康對(duì)照組之間患者的FIB水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4.50(3.54, 5.67)vs2.45(2.02, 2.84)g/L](調(diào)整后P<0.01)。健康對(duì)照組與肛瘺組之間患者的FIB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=0.713)。

2.4 血漿FIB水平對(duì)肛周膿腫和肛瘺患者的鑒別診斷ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，在區(qū)分肛周膿腫和肛瘺患者時(shí)，F(xiàn)IB的ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)為0.941(95%CI：0.907～0.974，P<0.01)，cut-off值為3.02 g/L，敏感度87.5%，特異性88.61%；CRP的AUC為0.910(95%CI：0.866～0.955，P<0.01)，cut-off值為3.25 mg/L，敏感度89.8%，特異性82.28%；IL-6的AUC為0.814(95%CI：0.746～0.882，P<0.01)，cut-off值為7.61 ng/L，敏感度70.5%，特異性86.08%，見(jiàn)圖1。結(jié)果提示，F(xiàn)IB區(qū)分肛周膿腫和肛瘺患者的診斷效能優(yōu)于CRP和IL-6。

圖1 FIB、CRP和IL-6鑒別肛周膿腫和肛瘺的ROC曲線(xiàn)

2.5 肛周膿腫患者血漿FIB與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，肛周膿腫患者FIB水平分別與CRP(r=0.705，P<0.01)、IL-6水平(r=0.584，P<0.01)、白細(xì)胞總數(shù)(r=0.454，P<0.01)和中性粒細(xì)胞百分比(r=0.523，P<0.01)呈顯著正相關(guān)。進(jìn)一步逐步多元線(xiàn)性回歸分析顯示，在校正其他相關(guān)因素的影響下，CRP水平(β=0.465，P<0.01)和中性粒細(xì)胞百分比(β=0.341，P<0.01)共同決定了47.1% FIB的變化[決定系數(shù)(r2)=0.471)]，見(jiàn)表2。

表2 多元逐步線(xiàn)性回歸分析各因素對(duì)肛周膿腫患者血漿FIB水平的影響

3 討 論

FIB，也稱(chēng)纖維蛋白的前體，臨床上測(cè)定血漿FIB有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)。近年來(lái)研究證明FIB是多種與炎癥有關(guān)的疾病的病理基礎(chǔ)和(或)預(yù)測(cè)標(biāo)志物，包括闌尾炎[5]、牙周炎[6]、瘧疾[7]和敗血癥[8]。

本研究分析了FIB在肛周膿腫和肛瘺患者血漿中水平的變化。結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，肛周膿腫組患者血漿FIB的水平明顯增高，肛瘺組患者血漿FIB的水平無(wú)顯著變化。作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，F(xiàn)IB是潛在的肛周膿腫診斷輔助標(biāo)志物，這與之前僅有的幾篇報(bào)道結(jié)果一致[9-11]。在本研究中，肛周膿腫患者臨床病原菌培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌和鏈球菌是最為常見(jiàn)的2種病原菌。早在2011年發(fā)表在《Nature》上的一篇報(bào)道指出，F(xiàn)IB可與M1蛋白(A組鏈球菌的主要侵襲性菌株的主要毒力因子)組成復(fù)合物，該復(fù)合物可導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞活化，誘導(dǎo)類(lèi)似毒性休克的血管滲漏和組織損傷[12]，提示FIB參與細(xì)菌感染的病理發(fā)展過(guò)程。近期研究發(fā)現(xiàn)FIB可作為抗微生物宿主防御的介質(zhì)。FIB一方面在控制出血和促進(jìn)血管損傷后促進(jìn)血管修復(fù)方面發(fā)揮作用，另一方面對(duì)入侵細(xì)菌的病原體具有抵抗作用。作為快速組裝的臨時(shí)基質(zhì)蛋白，F(xiàn)IB可限制細(xì)菌的生長(zhǎng)，抑制微生物向遠(yuǎn)處的散布以及介導(dǎo)宿主殺滅細(xì)菌成為保護(hù)宿主的早期防線(xiàn)[13]。本研究中，與肛瘺組患者相比，肛周膿腫組患者血漿FIB的水平明顯增高，進(jìn)一步的ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示FIB對(duì)肛周膿腫和肛瘺有較好的診斷價(jià)值，其區(qū)分肛周膿腫和肛瘺患者的效能優(yōu)于CRP和IL-6。肛周膿腫和肛瘺屬于肛周間隙化膿性感染的不同病理階段，急性期表現(xiàn)為肛周膿腫，該期是細(xì)菌感染最活躍階段，F(xiàn)IB、CRP、IL-6和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均顯著升高；肛周膿腫若處理不當(dāng)或因病情進(jìn)展自行破潰，可形成肛瘺，此期感染程度有所緩解，作為急性反應(yīng)蛋白的FIB水平明顯回落。因此，血漿FIB水平有助于臨床肛周膿腫和肛瘺的鑒別診斷，可作為該類(lèi)疾病初步確定病灶范圍及病變部位的輔助指標(biāo)。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示肛周膿腫患者血漿FIB水平與CRP、IL-6水平、白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比呈顯著正相關(guān)，多元線(xiàn)性回歸分析顯示，CRP水平和中性粒細(xì)胞百分比共同決定了47.1% FIB的變化。IL-6是一種促炎細(xì)胞因子，其可誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌急性期蛋白，如CRP和FIB[14]；另一方面研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)量的FIB也會(huì)增加促炎細(xì)胞因子生成，如IL-6和TNF-α，促進(jìn)細(xì)菌的定植和附著以及炎癥部位白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)的遷移[15]，其機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，肛周膿腫患者者血漿FIB的水平明顯高于肛瘺患者，具有較好的特異性和敏感性，有望成為肛周膿腫和肛瘺鑒別診斷的輔助指標(biāo)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。本研究不足之處在于沒(méi)能實(shí)現(xiàn)對(duì)肛周膿腫患者的FIB水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，沒(méi)能對(duì)其病情進(jìn)行跟蹤隨訪，今后的研究宜結(jié)合肛周膿腫患者的預(yù)后、是否會(huì)形成肛瘺和FIB的水平進(jìn)一步分析，以期為臨床提供便捷的肛周膿腫和肛瘺診斷、病情評(píng)估和預(yù)后的指標(biāo)。