日間手術當日取消的原因分析及對策

柳小卉，柳存勖，劉亞萍，嵇 武

0 引 言

日間手術，即手術患者在入院前完成術前檢查、麻醉評估，預約時間，當日住院，當日完成手術，24小時內出院的手術模式[1]。具有減少住院時間、降低院內感染率、加快周轉率等優勢[2-4]。雖然日間手術有諸多優勢，但由于大眾認知不足，加之對自身疾病的擔憂，對快速安排手術未做好充分的思想準備，提高了臨時取消手術的概率。取消已經安排的手術不僅會降低手術室的利用率，造成資源浪費，還會引起患者及其家屬的焦慮，降低滿意度。為促進患者快速康復，使患者更為安全的度過圍手術期，我科在日間手術實踐中，區分可避免與不可避免兩種類別，分析日間手術取消的原因，制定合適解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年3月至2019年12月，按照醫院信息系統收集患者臨床資料。日間手術病房共收治患者5920例，按計劃完成日間手術5668例，當日取消手術252例，發生率4.3%。取消手術患者中，男207例，女45例；年齡12～78歲。本研究經醫院倫理委員會批準(批準號：2017NZKY-012-02)。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法所有患者按計劃在醫院預約手術，登記患者住院ID號、姓名、年齡、類別、診斷、手術部位、麻醉方式、手術名稱、主刀醫師、手術時間，既往史、用藥史、過敏史，并留下2個聯系方式。預約護士與患者確定手術日期后于術前一日聯系患者，患者按預約時間來院登記日間手術。手術開始時間為上午8點，由住院護士按手術臺次進行辦理，當日取消手術的患者登記在冊，詳細記錄患者取消手術的原因、再次手術的時間并進行追蹤。每月末由雙人核對未手術患者的所有信息，并對取消手術患者進行分析，找出手術取消的原因。

1.3 統計學分析采用Excel表格對收集到的數據進行歸納和整理，采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計數資料采用頻數和百分比描述。

2 結 果

2.1 當日手術取消科室分布情況252例當日取消手術涉及11個術種。按發生例數統計，前3位是交叉韌帶重建術82例，半月板修整縫合術54例，前列腺穿刺活檢術32例。按發生率統計前3位是交叉韌帶重建術(0.21%)、半月板修整縫合術(0.08%)、乳腺腫物切除術(0.07%)。見表1。

表1 患者日間手術當日取消發生率(n=252)

2.2 按取消因素的原因分析經過查閱相關病歷、詢問主管醫師，具體分析后得出，因疾病因素而導致手術取消的比例最高，醫方因素占13.89%，患者因素占36.11%。見表2。

表2 患者日間手術當日取消比例(n=252)

2.3 當日手術取消患者治療結局本次調查顯示，我院日間手術當日取消率為4.3%，取消的252例患者中，239例(94.84%)的患者后期再次來我院進行治療并痊愈順利出院，其中220例(87.30%)再次進行日間手術治療，19例(7.54%)改為其他方式進行治療；其余13例(5.16%)未進行后續治療。對所有的當日手術進行分析，分為可避免和不可避免的，見表3。

表3 患者日間手術當日取消按可避免和不可避免的原因分類(n=252)

3 討 論

3.1 按可避免和不可避免的原因相關性分析

3.1.1 疾病因素如表3所示，此次研究中，106例(42.06%)取消手術是可以避免的，103例患者因既往史加重導致手術取消的發生率最高，最常見的原因是“高血壓”導致手術無法進行，分析其原因，可能與患者第2天手術，導致緊張、焦慮，睡眠障礙有關，部分患者因從未體檢，不知高血壓病史，且血壓未得到有效的控制；對于患者突發病情變化這一不可避免的因素，我們對20例患者進行分析，主要是因為患者術前未得到充分休息，熬夜、加班過度勞累，再加上天氣變化未注意防寒保暖所致。

3.1.2 醫方因素與醫院有關的36例取消手術均是可避免的。其中，有11例為術前指導未正確傳達給患者，主要是因為患者文化層次差異，理解能力不同；有4例內固定取出術的患者，因復查手術部位，手術當天影像資料未出，導致手術無法進行；有13例，是由于手術醫師未交接預約醫師和患者，導致手術指征把握不良、醫療評估不完整、醫療狀況改變、治療方案改變。另外2例為手術室安排不合理，主要是因為首臺手術超出預計時間，最后一臺手術因日間手術時間要求停臺，改為普通病房手術，這是因為術前未對手術的難易程度做好詳細評估所致。在不可避免的取消中，有2例因設備故障而取消，有3例為外科醫師未能到位，原因是因為軍隊醫院的特殊性，上級臨時調派任務，導致手術取消。

3.1.3 患方因素與患方有關的取消手術有70例是可以避免的。其中，有10例為患者拒絕日間手術，5例為患者家屬拒絕手術，8例為患者改變了手術的想法，13例為患者恐懼而取消當日手術。這主要是由于術前解釋不到位，患者對日間手術不了解，同時對自己的疾病和手術方式不了解，對手術產生了焦慮心理，護士術前宣教不到位，未能在預約的時候做好心理護理；其次16例為術前指導未正確執行、手術前患者禁食禁飲時間不夠、患者未達停藥的手術指針，主要是由于患者依從性差，護士未在術前強調容易被忽視的細節；有11例經濟能力限制的患者，即在患者手術當天，無醫保支持，無法辦理異地就醫，或者患者及家屬沒有提前充分討論費用情況。在不可避免的取消中，有7例為患者未露面，主要是因為患者個人事務不能來手術，有12例推遲手術是因為臨時有任務無法按時手術，又丟失了預約手術的聯系方式。

3.2 延期手術對患者及家屬的影響取消手術患者中可避免206例(81.75%)，不可避免46例(18.25%)，在206例中，患者既往史加重、術前指導未正確傳達給患者、術前指導沒有正確執行、患者拒絕日間手術、患者改變了手術的想法、患者對手術恐懼、經濟能力限制占據取消原因的64%。因此，任何對減少手術取消的改進都應該把以上七種原因作為目標。此次研究中，取消手術最常見的為交叉韌帶重建術，有82例，毛云鶴等[5]報告稱早期手術有利于降低手術并發癥。Kennedy等[6]報告也指出延期手術能明顯增加相關伴發損傷發生的風險。同時，治療時間越延遲，合并的半月板損傷發生率越高[7-8]。早期手術可以盡早恢復膝關節穩定性，在避免半月板及軟骨的繼發性損傷上具有重要意義[9]。由于患者再次預約手術，增加了等待的時間，提高了相關損傷的風險，也增加了患者焦慮的心理，降低了患者的滿意度。

3.3 對策分析

3.3.1 加強術前篩查 提高安全質量由于日間手術具有嚴格的準入制度，術前篩查是日間手術的重點環節，也是評估患者心理、生理狀態的關鍵。以往的評估中，常因語言溝通障礙、文化程度差異，導致患者答非所問，易忽略患者的心理問題，甚至對既往病史含糊不清。因此，對所有預約患者登記時，進行核對既往病例信息是否一致；建議所有預約年長的患者須有子女陪同；對所有預約手術進行血壓篩查，血壓高于160/90 mmHg者建議心臟內科就診，必要時按時服藥，連續觀察一周，血壓控制正常后再預約手術；對于初評異常的患者，增加麻醉醫師和手術醫師雙向評估；對既往史較多、慢性病嚴重的患者建議外科住院手；同時，在預約手術時要向患者強調術前3日要注意飲食清淡、戒煙限酒，術前一日盡量不進行室外工作，注意防寒保暖。全面、細致的評估，不僅能掌握其動態的病情變化，還能有效的進行針對性的健康宣教。

3.3.2 加強醫護溝通 提高合作度通過與專科醫師溝通，制定手術預約單，所有患者在專科就診后，手術醫師開具預約單，患者憑預約單至日間手術管理中心預約手術。手術前與手術醫師進行溝通，了解手術方式和需要準備的器械。通過與手術醫師進行溝通，護士可了解患者手術中需要注意的重點，提供的手術部位影像學資料是否符合要求，幫助患者高效完成術前準備工作。同時，通過與麻醉醫師進行溝通，可了解患者麻醉方面的注意事項，針對患者的既往病史，進行心理安慰和精神鼓勵，增強其治療疾病的信息。

3.3.3 加強術前宣教 提高依從性有效的術前宣教是手術成功不可或缺的部分，而預約手術是患者進入手術的第一站，大多數患者會產生緊張、焦慮心理，因此，需要改變健康宣教的方式，充分了解患者需求，幫助患者順利進行術前準備，以往護士健康宣教常因口誤、傳達不清楚等因素導致告知錯誤的情況，為避免類似的情況發生，在預約時進行口頭健康教育后讓患者復述一遍，并給予紙質的健康宣教單，讓患者充分掌握術前健康宣教的注意事項；同時，在預約時提前告知患者手術費用及辦理異地就醫的注意事項，讓患者于術前做好充分準備。在患者候診區滾動播放日間手術的注意事項，在對患者進行健康宣教后讓其復述一遍，對于年紀較大、理解能力差的患者，通過電話向其子女再詳細的講解注意事項，加深患者及家屬的理解和實施。通過深入細致的講解相關病情的治療方法和注意事項，讓患者能夠放松心情，積極配合，有效地提高患者術前準備的依從性。

3.3.4 加強風險評估 優化管理措施以往的術前準備是有日間手術管理中心的醫護人員負責，對手術中的環節不夠熟悉。建立小組負責制，明確工作職責，相互提醒監督，對術前準備、術前評估、入院評估三個關鍵環節作為改進重點，由麻醉醫師、麻醉護士進行專人負責監督、檢查和指導，當患者進入手術間后，下一臺手術的患者進入術前準備，縮短了連臺手術的周轉時間，節省了醫師的手術時間，進一步保障手術安全，同時，要定期對儀器設備進行檢修維護，對突發情況制定應急預案，加強醫護人員風險預案的培訓，以增強醫護人員對臨床實際問題的預測及處理能力，使得手術順利進行。

綜上所述，因為各種原因導致的大部分日間手術取消是可以避免的，主要應抓住以下三個方面：一是在預約手術過程中，應加強對患者的健康宣教，為其講解手術相關知識和注意事項，讓患者掌握手術要求和自身應履行的義務；二是外科手術日間化主要有加快病床周轉、提高醫療資源使用效能、減少院內感染的優點，要充分利用這一優勢，更新思想觀念，規范操作流程；三是進一步提高醫護人員素質，增強醫療護理質量，提高患者滿意度。