高頻超聲檢查在產婦腹直肌分離的診斷及康復治療中的臨床應用

馮靖，劉海濤，周月影，鄭志霞

天津北大醫療海洋石油醫院超聲科 （天津 300452）

產婦受妊娠期孕激素的影響及子宮的不斷增大，會造成腹直肌分離，其會影響骨盆及脊柱的穩定性，導致產后腰背部疼痛，引起腹腔臟器下移，壓迫盆腔器官，造成漏尿，分離嚴重時甚至會引起腹壁疝形成，并造成腰圍增粗，形體改變，給產婦身心帶來巨大影響[1]。既往以手指觸診法來評估分離程度，但各個檢查者手指寬度及經驗不同，使得測量結果不夠準確[2]。本研究采用高頻超聲來探討妊娠分娩對產婦腹直肌結構的影響，并通過觀察產后存在病理性腹直肌分離的產婦治療前后分離變化情況來評價康復治療的效果，探討其在康復治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2—10月就診于我院的145例產婦（自然分娩78例、剖宮產67例；初產婦75例、經產婦70例）作為研究對象，另選取同期于我院進行體檢的50名健康未育女性作為對照。年齡20～38歲，所有研究對象年齡、身高、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：145例產婦均為足月單胎，且無產后出血、產褥感染及切口感染；既往無腹部手術史（剖宮產除外）；無病理性腹直肌分離病史。排除標準：電刺激治療禁忌證；先天腹壁發育異常；盆底肌力＜3級；腰骶部脊柱異常；依從性差等。

1.2 方法

高頻超聲檢查（產婦于產后42 d）：使用Philips EPIQ5超聲診斷儀，配備頻率為5～12 MHz 高頻線陣探頭，被檢者取平臥位，雙手置于體側，保持腹部肌肉放松，分別于臍上3 cm、臍水平和臍下2 cm 測量，探頭垂直于腹壁，在靜息狀態下測量兩側腹直肌內緣間距，即腹直肌間距，測量3次，取平均值。

康復治療（選取產后42 d 時病理性腹直肌分離的40例產婦）：給予核心肌群訓練聯合電刺激療法，核心肌群訓練30 min/次，電刺激療法20 min/次，5次/周，6周后由同一超聲醫師于臍上3 cm、臍水平和臍下2 cm 測量腹直肌間距，測量3次，取平均值。

1.3 評價標準

（1）病理性腹直肌分離診斷標準[3]：臍上3 cm 分離＞1 cm，臍水平分離＞2.7 cm，臍下2 cm 分離＞0.9 cm。（2）康復療效判定[4]：治愈，腹直肌間距恢復到正常水平；有效，腹直肌間距變小；無效，腹直肌間距無變化，總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 超聲評價不同分娩方式對腹直肌結構的影響

自然分娩組、剖宮產組的腹直肌間距均大于對照組，剖宮產組的腹直肌間距大于自然分娩組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同分娩方式產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表1 不同分娩方式產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與自然分娩組比較，bP＜0.05

組別 例數 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm對照組 50 0.78±1.31 0.96±0.23 0.59±0.17自然分娩組 78 3.73±1.28a 4.64±1.38a 2.43±0.48a剖宮產組 67 4.40±1.37ab 5.51±1.78ab 3.12±0.88ab F 157.995 171.945 264.214 P 0.000 0.000 0.000

2.2 超聲評價不同產次對腹直肌結構的影響

初產婦組、經產婦組的腹直肌間距均大于對照組，經產婦組的腹直肌間距大于初產婦，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同產次產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表2 不同產次產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與初產婦組比較，bP＜0.05

組別 例數 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm對照組 50 0.78±1.31 0.96±0.23 0.59±0.17初產婦組 75 3.07±0.89a 3.74±0.64a 2.29±0.47a經產婦組 70 5.08±0.92ab 6.43±1.17ab 3.23±0.74ab F 438.611 665.154 354.016 P 0.000 0.000 0.000

2.3 超聲評價康復治療效果

康復治療后，產后42 d 時病理性腹直肌分離的40例產婦的腹直肌間距均小于康復治療前，其中以臍水平縮小最為明顯，平均縮小2.8 cm，差異有統計學意義（P＜0.05）；自然分娩組和剖宮產組康復治療后的總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；初產婦組和經產婦組康復治療后的總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3～5，同一產婦康復治療前后的超聲影見圖1～2。

圖1 康復治療前腹直肌寬度（臍水平）

表3 康復治療前后產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表3 康復治療前后產婦腹直肌間距比較（cm，±s）

時間 例數 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm治療前 40 3.54±1.16 5.76±1.54 3.02±1.15治療后 40 1.69±1.24 2.96±1.45 1.38±1.08 t 6.873 8.344 6.614 P 0.000 0.000 0.000

表4 康復治療后自然分娩組、剖宮產組康復治療效果比較

表5 康復治療后初產婦組、經產婦組康復治療效果比較

3 討論

圖2 康復治療后腹直肌寬度（臍水平）

腹直肌位于人體腹正中，肌束起于恥骨聯合和恥骨嵴，向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前面。它是人體核心肌群的組成部分，在保護腹腔器官、保持體型、維持脊柱和骨盆的穩定性、參與呼吸運動、完成軀體運動等方面具有非常重要的作用，如果出現腹直肌分離，就會導致腹壁松弛、下腰背部疼痛，甚至腹疝的出現[5]。既往研究顯示，妊娠分娩是發生腹直肌分離的獨立危險因素[6]。本研究使用高頻超聲進行觀察，發現懷孕分娩會對產婦的腹直肌結構造成不同程度的損傷，且多次分娩、剖宮產造成的損傷更加嚴重。主要是因為妊娠后體內孕激素及松弛素水平明顯升高，作用于骨骼肌，造成肌肉松弛，腹直肌亦受影響，隨著孕周增加，胎兒及附屬物增大，腹部肌肉的負荷明顯增大，當腹部肌肉能力超過其彈性限度時，皮膚彈性纖維及腹白線連接處斷裂，致腹直肌分離發生，且在第二產程中產婦過度用力及屏氣也會加重腹直肌分離的程度，多次分娩的產婦腹直肌經受多次損傷，分離更加明顯；剖宮產手術時會向兩側拉扯腹直肌，且胎兒越大，施加在肌肉上的機械應力越大，術后對合不齊、未縫合均可使腹直肌發生分離。

近年來，高頻超聲已成為肌骨檢查的主要手段之一，國內外研究已經證實高頻超聲在肌肉的觀察上具有顯著的有效性，其分辨力較高，更加經濟、便捷[7-9]。陳曄等[10]的研究顯示，使用高頻超聲測量孕產婦腹直肌間距較傳統指測法更為客觀準確。Da Mota 等[11]的研究指出，超聲測量腹直肌間距會受視野局限，只適于小于3.0 cm 的分離，但雙幅拼接成像、寬景成像等超聲檢查方法彌補了這種缺陷，且高頻超聲能夠準確分辨腹直肌與周圍組織的細小差異，直觀顯示腹直肌的損傷情況。

妊娠分娩出現的腹直肌分離分為生理性和病理性兩種，生理性分離一般在產后可自行恢復，病理性分離就需要臨床干預治療，國外有研究發現約有30%的產婦在產后42 d 時腹直肌分離仍不能恢復，發展為腹直肌分離癥[12]。本研究采取了核心肌群訓練聯合電刺激療法的綜合康復方法，電刺激療法可使肌肉反復收縮，肌纖維增粗，肌肉力量增強、質地更加緊致，配合核心肌群訓練，可使腹直肌向人體正中不斷集中，逐步恢復到正常位置，并采用高頻超聲檢查發現康復治療后產婦的腹直肌間距比治療前明顯縮小，提示超聲可以給臨床康復治療提供依據，協助治療師選擇有效的康復方法。

綜上所述，妊娠分娩會對產婦腹直肌結構產生不同程度的損傷，且多次分娩、剖宮產造成的損傷更加嚴重，進行康復治療能有效縮小腹直肌間距，高頻超聲能完成對病理性腹直肌分離產婦的治療效果評價，給臨床康復治療提供依據。