分析外源性過敏性肺炎的原因及臨床診治方案

常秀萍

（新疆老年病醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

外源性過敏性肺炎，即過敏性肺炎（Hp），屬于臨床常見間質(zhì)性肺疾病，是由于易感個(gè)體反復(fù)暴露于充滿抗原的環(huán)境中而引起的。患者臨床主要表現(xiàn)為Ⅲ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其病程和病情嚴(yán)重程度各異[1]。臨床根據(jù)患者病程，通常將Hp分為三種類型，即急性Hp、亞急性Hp和慢性Hp。Hp起病隱匿，發(fā)病原因多樣，患者發(fā)病時(shí)常累及終末細(xì)支氣管，但患者臨床癥狀、病理表現(xiàn)、體征變化以及X線檢查表現(xiàn)相似度較高，因此臨床診斷難度較大[2]。本文分析分析外源性過敏性肺炎的原因，并探討臨床診治方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集分析我院2016年4月至2020年4月收治的30例外源性過敏性肺炎患者的臨床資料。所有患者均符合過敏性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者年齡65~73歲，平均（56.7±7.6）歲；其中男18例，女12例；病程在1周內(nèi)14例，1~2周9例，2~4周7例。其中春季發(fā)病16例，夏季發(fā)病2例，秋季發(fā)病3例，冬季發(fā)病9例。30例患者臨床表現(xiàn)：全身不適12例，咳嗽24例，呼吸困難6例，皮膚瘙癢2例，咳痰18例，哮喘2例，胸痛2例，頭痛2例，畏冷10例，發(fā)熱12例，痰中帶血2例，兩肺可聞少許干性噦音2例。

1.2 方法

（1）實(shí)驗(yàn)室變態(tài)反應(yīng)原檢查發(fā)現(xiàn)，30例患者中，青霉素過敏3例，鉤蟲卵感染7例，氨水楊酸鈉過敏1例，例蛔蟲卵感染8例，生食螃蟹過敏3例，紅霉素過敏3例，過敏原不詳5例。血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，患者嗜酸性粒細(xì)胞水平有升高現(xiàn)象，其中 6例 0.1~0.3，15例 0.21~0.4，6例 0.41~0.5，3例在0.5以上，其中6例有血沉增高現(xiàn)象。8例白細(xì)胞總數(shù)小于10×109/L，17 例為 12~20×109/L，5例大于 20×109/L。

（2）X線檢查發(fā)現(xiàn)，11例患者病灶分布于患者右肺下野或左肺上下野，呈云霧狀淺淡陰影非對稱分布；19例患者病灶對稱且廣泛分布于兩肺，界限模糊不清，呈淡薄霧狀，密度均勻，透過病灶可見肺部紋理。

（3）治療方法：①找出患者感染原因，清除患者致病因子以及特殊環(huán)境因素。②根據(jù)患者實(shí)際病情，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素給予治療，患者口服潑尼松（生產(chǎn)廠家：天津天藥藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H12020689；規(guī)格：5 mg×100片），60 mg/d。患者癥狀得到改善后，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸減少服用量。③給予地塞米松（生產(chǎn)廠家：天津天藥藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20033553；規(guī)格：0.75 mg/片）0.75~3.00 mg/次，2~4次/d；撲爾敏（生產(chǎn)廠家：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H33020466；規(guī)格：4 mg×100片）1片/次，3次/d；氨茶堿（生產(chǎn)廠家：天津力生制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H12020118；規(guī)格：0.1 g×100片）0.1~0.2 g/次，3次/d。④同時(shí)給予預(yù)防感染、氧療等輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者采取積極對癥治療的效果。顯效：經(jīng)胸部X片復(fù)查，患者雙肺陰影消失；患者自覺癥狀消失；預(yù)后良好。有效：經(jīng)胸部X片復(fù)查，患者雙肺陰影有所改善，部分消失；患者自覺癥狀有所改善。無效：經(jīng)胸部X片復(fù)查，患者雙肺陰影無改善，自覺癥狀無改善，預(yù)后差。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)的處理由軟件SPSS 20.0執(zhí)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者采取積極對癥治療后，自覺癥狀消失；經(jīng)X線復(fù)查，無死亡病例發(fā)生，患者雙肺陰影消失，預(yù)后好。顯效24例，有效6例，無效0例，總有效率為100.0%，見下表1。

表1 患者治療效果[n(%)]

3 討論

3.1 外源性過敏性肺炎發(fā)生因素

（1）自然因素。受氣候、季節(jié)和地理等自然因素的影響，Hp患者的發(fā)病率各不相同。如農(nóng)民肺的發(fā)病與農(nóng)民儲(chǔ)存干草，喂養(yǎng)牲畜息息相關(guān)；此病多發(fā)于強(qiáng)降雨季節(jié)和晚冬季節(jié)。本研究中的30例患者多發(fā)于春冬季節(jié)。

（2）性別和年齡因素。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，男性Hp發(fā)病率高于女性。在歐州西北部Hp患者發(fā)病的男女比例為46:20，而在美國新墨西哥州，Hp患者的男女比例為35:1[3]。此外，兒童也可發(fā)病，其臨床表現(xiàn)與成年人相似。

（3）抗原類型。導(dǎo)致Hp患者發(fā)病的抗原主要有三種，即低分子量化合物（與宿主蛋白結(jié)合而形成的半抗原）、動(dòng)植物蛋白以及微生物[4]。低分子量化合物如異氰酸酯，能與宿主蛋白相結(jié)合，進(jìn)而形成半抗原，最終導(dǎo)致Hp。常見的動(dòng)物抗原主要包括動(dòng)物皮毛蛋白質(zhì)、軟體動(dòng)物外殼蛋白質(zhì)、鳥類羽毛中的蛋白質(zhì)、糞便和血清；植物抗原主要指褐藻粉末中的蛋白質(zhì)和花粉等。微生物抗原主要包括原生動(dòng)物、細(xì)菌以及真菌。常見的致病真菌主要有念珠菌、青霉菌和曲霉菌屬；而嗜熱放線菌是常見致病細(xì)菌，它能在50~60 ℃、濕熱的環(huán)境中生長，屬于革蘭陽性絲狀桿菌。

（4）除以上因素外，吸煙也是引發(fā)Hp的重要因素之一。據(jù)美國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查1444名農(nóng)民肺患者的結(jié)果顯示，戒煙者小多孢菌屬抗體陽性率是吸煙者的6倍，而非吸煙者是吸煙者的8倍[5]。吸煙能有效抑制肺泡巨噬細(xì)胞的攝取功能外，并抑制其向淋巴細(xì)胞遞呈抗原，從而達(dá)到特定抗體形成。但吸煙抑制Hp的具體機(jī)制仍需要不斷研究。

Hp患者臨床癥狀和體征較多，患者臨床表現(xiàn)主要與自身免疫反應(yīng)、吸入抗原的數(shù)量和次數(shù)有關(guān)。Hp的發(fā)生需要自身免疫反應(yīng)系統(tǒng)與吸入抗原之間的相互作用。據(jù)調(diào)查，與抗原接觸的人群中，Hp發(fā)病率僅為5%~15%。此外，Hp類型與患者的工作[6]。生活環(huán)境以及病原種類緊密相關(guān)。如家庭環(huán)境中的真菌暴露會(huì)導(dǎo)致家庭型Hp；工作環(huán)境真菌暴露導(dǎo)致的Hp與其工作內(nèi)容有關(guān)。此外吹奏樂器等因素也可能導(dǎo)致Hp，如“薩克斯肺”和“長號(hào)肺”。

3.2 外源性過敏性肺炎臨床診治

臨床根據(jù)患者病程，將Hp分為急性、亞急性和慢性三種類型，但醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)γ糠N類型的定義仍然存在爭議，具體類型如下。

（1）急性Hp。敏感個(gè)體接觸大量過敏原之后會(huì)出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)，進(jìn)而引起急性Hp。患者在接觸過敏原4~6 h后，通常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸部不適、咳嗽等癥狀。癥狀在短期內(nèi)（數(shù)天或數(shù)小時(shí)）可緩解。患者接觸史明確，因此臨床診斷時(shí)基本上不需要進(jìn)行病理活檢。

（2）亞急性Hp。此類患者接觸的過敏原數(shù)量較少，氣喘、咳嗽等癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，病情可能表現(xiàn)為漸進(jìn)性，也可表現(xiàn)為急性發(fā)作。亞急性Hp有典型的病理表現(xiàn)，即“三聯(lián)征”，具體表現(xiàn)為肺組織間質(zhì)內(nèi)存在非壞死性松散肉芽結(jié)節(jié)，同時(shí)伴有灶性機(jī)化現(xiàn)象，細(xì)支氣管伴有中性富細(xì)胞性炎癥，對臨床有重要的診斷意義。發(fā)生病變時(shí)，一般以細(xì)支氣管為中心，伴隨肺組織間質(zhì)內(nèi)漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，有時(shí)還存在少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，引起炎癥反應(yīng)[7]。同時(shí)在肺間質(zhì)以及細(xì)支氣管管壁內(nèi)可發(fā)現(xiàn)組織松散的壞死性肉芽腫結(jié)節(jié)，有時(shí)可見Schaumann 小體或僅見間質(zhì)單個(gè)多核巨細(xì)胞，也具有重要的診斷意義。但診斷時(shí)需注意Hp屬于Ⅲ型或Ⅳ型免疫反應(yīng)，因此嗜酸性粒細(xì)胞不屬于其病變特征。此外，患者肺泡腔內(nèi)可見多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞以及灶性機(jī)化現(xiàn)象，其中細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)的多核巨細(xì)胞也可見于其他疾病，因此不具有臨床診斷意義。

（3）慢性Hp。慢性Hp是指患者吸入微量過敏原，主要表現(xiàn)為乏力、間歇性咳嗽、呼吸困難和體重減輕，同時(shí)伴有肺纖維化現(xiàn)象，起病隱匿。慢性Hp是在亞急性Hp病變基上而發(fā)生的肺組織纖維化，即纖維組織增生。其病變也是以細(xì)支氣管為中心，其類型包括細(xì)支氣管周纖維化型、橋狀纖維化、NSIP樣以及UIP樣，這些病變類型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可混合出現(xiàn)[8]。此病病理特征比較復(fù)雜。此外，大部分慢性Hp患者可見淋巴細(xì)胞聚集，或者形成淋巴濾泡，并同時(shí)伴有明顯的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞以及部分嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。若檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)大量淋巴濾泡，要與結(jié)締組織病繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病相區(qū)別。大約50%~60%慢性Hp患者可見肉芽腫和核巨細(xì)胞。松散肉芽腫與間質(zhì)多核巨細(xì)胞能幫助臨床診斷Hp，而Schaumann小體作為肉芽腫的標(biāo)志，也具有診斷價(jià)值。慢性Hp患者細(xì)支氣管上皮有顯著的生化現(xiàn)象，可將其作為臨床診斷和鑒別慢性Hp的重要依據(jù)。

Hp患者預(yù)后好壞與Hp的類型以及是否發(fā)生纖維化有關(guān)。未發(fā)生纖維化Hp患者的預(yù)后顯著優(yōu)于慢性Hp（發(fā)生纖維化Hp）患者。研究發(fā)現(xiàn)，即使Hp患者發(fā)生少量纖維化（5%）或蜂窩肺改變現(xiàn)象，其預(yù)后均差于未發(fā)生纖維化的患者[9]。臨床診斷Hp患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者抗原接觸史，了解其發(fā)病與環(huán)境暴露之間的關(guān)系。由于Hp組織病理學(xué)的診斷難度較大，利用單一的生理學(xué)、影像學(xué)和免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷，其結(jié)果并不準(zhǔn)確。根據(jù)美國哮喘、變態(tài)反應(yīng)、免疫學(xué)會(huì)提出的Hp診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者檢查結(jié)果滿足4條主要標(biāo)準(zhǔn)和其中至2條次要標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除其他疾病，即可診斷Hp[10]。Hp在臨床治療的關(guān)鍵是從致病因子和特殊環(huán)境因素入手，讓患者立即離開致病環(huán)境，遠(yuǎn)離抗原，采取積極對癥治療措施，促進(jìn)吸收早期纖維化病灶，控制病情發(fā)展。若患者癥狀輕微，屬于急性發(fā)作且?guī)в凶韵扌裕ǔo需藥物治療，癥狀在短時(shí)間內(nèi)可自行緩解；針對急性患者，可采取靜推甲潑尼松或琥珀酸氫化可的松；同時(shí)給予患者口服潑尼松和吸氧處理；若患者癥狀較嚴(yán)重，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，需及時(shí)給予皮質(zhì)激素治療。患者一般口服潑尼松，待癥狀緩解后逐漸減少使用量。若患者需要長期服用，可使用隔日療法。若患者使用激素治療無效，可給予硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。但若能早期診斷Hp，可以有效避免患者再次接觸致病抗原，有利于縮短急性Hp患者的彌散功能和靜態(tài)順應(yīng)性的恢復(fù)時(shí)間。但目前對Hp的認(rèn)識(shí)有限，需要繼續(xù)研究，實(shí)現(xiàn)Hp的早期診斷。本研究中，30例患者通過及時(shí)采取對癥治療，其臨床癥狀均得到了顯著改善，治療有效率為100%。

綜上所述，Hp發(fā)病與個(gè)體易感性與職業(yè)環(huán)境暴露息息相關(guān)，其致病因素的多樣性導(dǎo)致Hp類型也多樣化。隨著醫(yī)療水平的提高和診斷技術(shù)的提升，人們對抗原有了更深入的了解。通過分析Hp患者致病的原因，并及時(shí)采取對癥治療，能有效提高患者治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，還有利于增強(qiáng)患者安全意識(shí)，做好預(yù)防工作，避免再次暴露于過敏原環(huán)境中。