腎結石分布對經皮腎鏡取石術清石率的影響

李夢旭，魏若晶，連文峰，宋立杰，魏紅建，馬 龍

保定市第一中心醫院泌尿外二科，河北保定 071000

經皮腎鏡取石術(PCNL)是目前治療多發性結石及復雜結石的首選方法，雖然手術經驗不斷增加，手術設備不斷進步，但仍存在較高的殘石率，影響手術清石率的多因素分析一直是臨床研究的熱點。在臨床實踐中發現，對于多發性腎結石，隨著結石所占盞數的增加對手術清石率的影響也隨之增加[1]，目前結石所占盞數對手術清石率影響程度的報道較少，因此，研究者對2016年1月至2020年10月本院接受PCNL治療的多發性腎結石患者進行了系統回顧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2020年10月本院接受PCNL治療的結石負荷相似的腎結石患者202例作為研究對象，年齡25～72歲，男96例、女106例，所有患者術前均行CT檢查，結石負荷為400～1 000 mm2，依據結石所占盞數將患者分為4組，第1組結石位于腎盂和1個腎盞，第2組結石位于腎盂和2個腎盞，第3組結石位于腎盂和3個腎盞，第4組結石位于腎盂和4個腎盞及以上。排除標準：(1)結石負荷過大或過小患者；(2)解剖結構異常患者(如重復腎、異位腎等)；(3)心肺功能異常無法耐受手術患者。術前泌尿系感染、糖尿病、高血壓患者待病情控制后再行手術。

1.2手術方法 采用全身麻醉，患者先截石位行患側輸尿管支架管置入，建立人工腎積水，改俯臥位，在超聲引導下依據結石位置行背側腎盞穿刺，再使用套疊式金屬擴張器擴張，建立24F通道，應用超聲碎石清石，單通道無法完全清除結石時，建立第2通道或第3通道或應用穿刺針導絲輔助技術將結石推出碎石，術后留置DJ管及腎造瘺管。所有手術均有同一組醫師完成。

1.3手術效果判定 術后第2天行尿路平片檢查，有結石殘留者行CT平掃檢查確定殘留結石大小，結石直徑≤0.4 cm視為結石清除，結石直徑>0.4 cm患者術后1個月無法排出者行體外碎石治療。

2 結 果

202例患者均一期手術成功，無中轉開放，無胸膜損傷、臨近器官損傷等嚴重并發癥發生，各組間男女比例、年齡、體質量指數、結石負荷、既往手術史、結石CT值、結石左右側別比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。各組間術后疼痛鎮痛次數、術后住院天數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。各組手術時間為35～155 min，隨著結石所占盞數增加手術時間呈上升趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。4組術后發熱患者共19例(體溫>38.5 ℃)，給予抗感染治療，并給予解熱鎮痛治療后好轉。總體出血量為50～850 mL，術后血紅蛋白低于90 g/L時行輸血治療，4組輸血例數共18例，其中第4組中1例患者行雙通道碎石患者術后出血，行介入栓塞治療后好轉，各組輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究病例中雙通道取石患者32例，第4組中1例患者行3通道碎石，隨著結石所占盞數增加通道數呈增加趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。總結石清除率81.5%，有結石殘留患者術后1個月復查行體外碎石治療后結石排出。各組結石清除率隨著結石所占盞數增減呈逐漸下降趨勢，當結石所占盞數≥3時，結石清除率降低(P<0.05)，見表2。

表1 各組患者術前臨床資料比較

表2 各組患者術后臨床資料比較

3 討 論

雖然隨著輸尿管軟鏡手術的技巧及設備的進步，手術適應證在不斷擴大，但目前PCNL仍是治療多發性腎結石的主要方式[1-2]，并隨著手術設備進步，術者經驗的積累，術后并發癥發生率逐漸降低，但術后殘石仍是需要面對的主要問題。邵志強等[3]通過對642例結石患者回顧性分析發現，腎結石負荷是影響結石清除率主要因素之一，梁東彥等[4]對258例患者進行多因素分析亦發現結石負荷越大，結石殘留率越大，因此結石負荷是影響PCNL手術效果的一個主要因素，為排除結石負荷對本研究的影響，本研究對象排除結石過大或過小病例，各組間結石負荷比較差異無統計學意義(P>0.05)。

AKHAVEIN等[5]設計的以CT結果為基礎的S.T.O.N.E評分系統亦將結石所占盞數作為影響因素之一，并發現其與結石清除率相關。文獻[6-7]通過對接受PCNL患者的研究發現，結石所占盞數是影響結石清除率的因素，并將其列為術前結石評分系統因素之一。但上述研究均未進一步研究具體盞數對結石清除率的影響。因此本研究將結石所占盞數作為研究對象，探討在結石負荷相似的情況下，結石所占盞數對結石清除率的影響。本研究發現，在患者一般情況相似的情況下，隨著結石所占盞數增加，結石殘留率隨之增加，并且當結石所占盞數≥3時殘石率增加(P<0.05)，因此認為結石所占盞數是影響結石清除率的主要因素之一。雖然本研究通過針輔助技術將平行盞小結石推出腎盞，于原通道將結石粉碎，減少了部分結石殘留并減少了穿刺通道數，但當結石所占盞數≥3時殘石率仍明顯增加。這可能與當結石所占盞數≥3時，結石位于穿刺盞的平行盞或腎鏡難以探及位置可能性增加，而過度別鏡又易于撕裂腎盞造成大出血，致使結石殘留有關。這說明當結石所占盞數<3時對結石清除率無明顯影響，而結石所占盞數>3時對于術者術中穿刺目標盞的選擇及腎臟活動度的要求均有所提高，在術者經驗不足或腎臟活動度低的情況下，更易出現結石殘留的情況。因此當結石所占盞數≥3時應考慮到術后結石殘留可能，術前應充分做好預案，合理設計、選擇穿刺目標腎盞就顯得尤為重要，術前應與患者充分溝通必要時聯合軟鏡手術一期清除結石。

術中及術后出血是影響PCNL手術效果的主要因素。雖然ARORA等[8]通過對583例患者研究發現隨著通道數增加，輸血率隨之增加，而本研究患者隨著結石所占盞數增加，通道數呈增加趨勢，但組間輸血率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究患者結石負荷均不大，術中穿刺時以腎盞穹隆為穿刺目標，穿刺針與腎盞長軸一致，同時注意術中腎鏡擺動幅度，避免粗暴操作撕裂腎盞頸有關。

當然本研究尚有不足之處，未考慮腎盂腎盞結構、結石所占腎盞位置等因素，例如腎盞纖細與否，結石所在盞位于腹側與背側，結石所在盞間夾角等均可能影響結石清除率，THOMAS等[9]報道Guy′s腎結石分級法即將集合系統解剖列入其中，認為其與結石清除率相關。王惠強等[10]通過研究發現集合系統結構異常也是影響結石清除率的因素。

總之，在結石負荷相似的情況下，結石所占盞數≥3時術中多通道可能性增加，結石清除率下降。