燒傷合并多重耐藥革蘭陰性菌感染的調查及院內感染發生危險因素的logistic分析*

南通大學附屬醫院燒傷整形科(226000) 吳楊煬 曹 玲 仲悅萍 錢文娟 祁 俊

【提 要】 目的 調查燒傷合并多重耐藥革蘭陰性菌(MDR-GNB)感染患者的患病率，并對感染相關危險因素進行logistic分析。方法 對南通大學附屬醫院燒傷整形科2014年10月至2019年10月間患者進行回顧性調查，選取80例發生多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為病例組，80例未發生多重耐藥革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為對照組。收集患者一般資料、疾病狀態、感染情況等臨床資料，采用logistic分析合并MDR-GNB感染的危險因素。結果 80例感染患者的感染部位主要位于創面(53例)，其次為肺部(14例)、血流(9例)以及尿道(4例)。感染病原菌主要為肺炎克雷伯氏菌(26例)，其次依次為鮑氏不動桿菌(19例)、大腸埃希菌(17例)、銅綠假單胞菌(10例)、熒光假單胞菌(5例)、嗜麥芽窄食單胞菌(3例)。單因素分析顯示重癥監護室入住時間、燒傷深度、燒傷面積、吸入性損傷、抗菌藥使用合理情況、責任護士年資與燒傷患者合并MDR-GNB感染有關，logistic分析表明燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責任護士年資均是合并MDR-GNB感染的獨立危險因素。結論 重癥燒傷患者易發生MDR-GNB感染，其中燒傷深度、燒傷面積/抗菌藥使用合理情況、責任護士年資均是MDR-GNB感染的獨立危險因素，臨床上應加強對重癥患者的護理，從而有效預防和控制感染。

燒傷是由致熱物質(固體或液體)、射線、電流、摩擦力或化學物質侵犯機體的皮膚或組織所造成的后果，其中住院燒傷患者大多數傷情重、燒傷面積大、接受侵入性操作多，極易發生醫院感染[1-2]。感染病原菌以革蘭陰性菌(gram-negative bacteria，GNB)為主，郭艷等[3]統計發現重癥燒傷且發生醫院感染的患者中GNB占比可達63.5%。隨著廣譜抗生素的廣泛使用以及細菌耐藥機制(如膜孔蛋白的缺失、產酶、生物膜形成、外排作用等)[4]的變化，多藥耐藥(multi-drug resistant，MDR)革蘭陰性菌感染已成為臨床重要挑戰，且MDR嚴重限制了抗生素的選擇，增加了燒傷患者的救治難度，因此分析MDR革蘭氏陰性細菌感染的危險因素對于指導醫護人員針對性開展綜合護理和預防性使用抗菌藥物至關重要。因此本次研究采用非條件logistic回歸模型[5]分析MDR-GNB感染的影響因素，旨在為防治MDR革蘭氏陰性桿菌感染提供依據，增強燒傷科醫療護理人員的防范意識，指導制定相應的對策和流程，從而降低醫院感染發生風險。

對象與方法

1.研究對象

回顧性調查南通大學附屬醫院燒傷整形科2014年10月至2019年10月間80例重癥燒傷合并MDR-GNB感染的患者為病例組，其中男性57例、女性23例，平均年齡為(39.14±6.72)歲；按照1∶1比例，相同時間段內以性別、年齡、疾病史等為條件選取80例重癥燒傷但未發生MDR革蘭氏陰性桿菌感染的患者作為對照組，其中男性63例、女性17例，平均年齡為(41.28±7.43)歲。病例組和對照組年齡、性別差異無統計學差異。本研究獲得我院倫理委員會批準，并由病人或者家屬簽署知情同意書。

患者納入標準：(1)依據最新版《膿毒癥和膿毒癥休克管理國際指南2016》[6]，所有病例均表現出膿毒癥的臨床癥狀，被視為感染，病例組患者從收集到的培養物中(創面、血液、尿液、痰液等)鑒定出MDR革蘭氏陰性菌；(2)全身表面積(TBSA)燒傷超過10%；(3)進入燒傷監護病房的時間超過7天，并且存活2周以上。排除標準：(1)合并自身免疫性疾病、病毒性肝炎、活動期的結核性疾??；(2)凝血功能障礙，嚴重心肺功能不全者，患惡性腫瘤，精神疾病；(3)非燒傷感染者，病歷資料不齊全。

2.資料收集

病例組和對照組的變量是從醫院HIS系統電子病例中提取，通過回顧文獻并咨詢有經驗的臨床醫生，設計出了潛在的危險因素問卷清單。探索的潛在危險因素包括：入住燒傷監護病房天數，吸入性傷害，燒傷嚴重程度指數，燒傷嚴重性百分比，受傷時間與入院時間之間的衛生設施轉移次數，入院時培養物中是否發現的革蘭氏陰性菌，燒傷類型，燒傷后有無使用未經處理的水或接觸污物，有無合并癥(糖尿病或免疫抑制)，吸煙狀況，侵入性器械或導管天數，機械通氣天數，抗生素使用情況等。

2.統計分析

所有數據采用IBM SPSS Statistics 22.0統計軟件進行分析，計數資料用頻數或百分比進行描述統計，采用χ2檢驗。采用多因素logistic逐步回歸模型擬合(納入變量的標準是α入≤0.05；剔除變量的標準是α出>0.10)，篩選出危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.MDR-GNB感染發生情況

80例燒傷合并MDR-GNB感染患者中的感染部位分布如下：創面(53例)，其次為肺部(14例)、血液(9例)以及尿道(4例)，見表1。感染病原菌主要為肺炎克雷伯氏菌(26例)、鮑氏不動桿菌(19例)、大腸埃希菌(17例)，其次依次為銅綠假單胞菌(10例)、熒光假單胞菌(5例)、嗜麥芽窄食單胞菌(3例)，見表2。

表1 患者感染部位的分布情況

表2 患者感染病原菌種類分布情況

2.MDR-GNB感染單因素分析

卡方檢驗分析結果顯示，重癥監護室入住時間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責任護士年資與MDR-GNB感染有關(P<0.05)，見表3。

表3 MDR-GNB感染的單因素分析

3.MDR-GNB感染的多因素 logistic 回歸分析

以患者是否合并MDR-GNB感染為因變量(是=1，否=0)，以重癥監護室入住時間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責任護士年資為自變量，具體賦值情況見表4，進行logistic回歸分析，研究顯示抗菌藥使用合理情況、燒傷深度、燒傷面積、責任護士年資均是合并MDR-GNB感染的危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 logistics回歸分析賦值表

表5 MDR-GNB感染的多因素logistic回歸分析

討 論

燒傷后皮膚失去了抵御微生物入侵的天然屏蔽，壞死的皮膚組織容易成為微生物生長繁殖的培養基，極易引發燒傷創面感染、血源性感染，因此對感染控制及抗生素選擇的要求更加嚴格[7]。多藥耐藥菌是指對至少三種抗生素類別(B內酰胺類、氨基糖苷類、紅霉素)中的至少一種藥物的獲得性不敏感，MDR的病原菌將燒傷相關膿毒癥患者的病死率從42%提高到86%，其中革蘭氏陰性細菌占據ICU燒傷患者中鑒定出的病原體的70%[8-9]。此次研究發現80例合并MDR-GNB感染患者的感染部位主要位于創面(53例)，與陳文健等[10-11]報道相近，即燒傷后患者皮膚、黏膜屏障功能受損，傷口直接暴露于病原菌環境中，免疫系統、皮膚修復系統等的功能尚未恢復，局部肉芽屏障尚未完全形成，組織液大量滲出導致營養物質流失，故而機體抵抗力下降，容易引發感染[10]。另外，此次研究發現MDR-GNB中主要病原菌為肺炎克雷伯氏菌、鮑氏不動桿菌，與張映華等[12]研究相近，燒傷細菌感染以革蘭陰性菌為主，可感染患者創面、血液、泌尿液、呼吸等系統，引發一系列病變，盡管對各種抗菌藥物的耐藥率均低于35%，仍應謹慎選用合適的抗菌藥物。

由于重癥燒傷患者燒傷面積較大，在臨床救治過程中必須采取中心靜脈導管穿刺、燒傷創面留置導管等有創性操作，導管可能將皮膚表面的病原菌帶入血管，從而引發血液感染[3]，而對于呼吸困難的患者需使用呼吸機，燒傷引發的吸入性損傷，均可增加肺部感染風險[13]。故而探討和分析燒傷病房多藥耐藥革蘭陰性桿菌感染的危險因素，可有效指導醫生針對性地阻斷傳播途徑，避免MDR革蘭氏陰性桿菌感染的發生，以及合理選擇抗菌藥物。本次研究顯示，重癥監護室入住時間、燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥合理使用情況、責任護士年資與燒傷患者合并MDR-GNB感染密切關聯，且通過logistic分析進一步表明燒傷深度、燒傷面積、抗菌藥使用合理情況、責任護士年資均是合并MDR-GNB感染的獨立危險因素。燒傷嚴重程度一般通過燒傷深度、燒傷面積進行評估，且一般情況下患者燒傷情況越嚴重則治療難度越大，患者脫離危險期的時間越長，患者接受各種侵入性操作的機會增加，進一步增加了病原菌入侵機體的風險?；颊咦≡簳r間長，大量運用多種抗生素、激素等藥物，在有效殺滅大量敏感菌的同時，又破壞了患者體內菌群間的相互制約關系，菌群更換、交替以及耐藥質粒在異種菌株間結合、轉移等，增加了細菌耐藥性風險[14-15]。責任護士年資越高則護理技能、無菌意識相對越強，更換置管、換藥操作更加嫻熟，護理人員嚴格執行消毒程序，及時更換置管、換藥過程中破損的手套，降低感染風險。大面積燒傷為病原菌侵入提供了定植空間，高蛋白組織液的大量滲出則提供了充足的營養，故而創面感染率高，因此醫護人員需要及時清創以便降低創面病原菌數量，及時封閉創面可防止感染及瘢痕的過度增生，同時還能有效避免病原菌入侵鄰近組織，從而降低全面燒傷引發膿毒血癥的風險。王麗娟等[1，16]認為對于重度燒傷患者中的深II～III度患者，深及真皮乳頭層以下，甚至全層皮膚組織，血運差、水腫明顯、壞死組織多、肉芽老化等，易發生多重耐藥菌感染，還可引起腸黏膜屏障應激性損傷，故而導致腸道內微生物、內毒素入侵體內，導致感染的發生。

綜上所述，重癥燒傷患者易發生MDR-GNB感染，其中燒傷深度、燒傷面積/抗菌藥使用合理情況、責任護士年資均是MDR-GNB感染的獨立危險因素，臨床上應加強對重癥患者的護理，從而有效預防和控制感染。