遵義地區(qū)新生兒先天性心臟病的影響因素研究及患病風(fēng)險預(yù)測

遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)新生兒科(563002) 何 清 楊 義 蔣 亮 鄭興惠

【提 要】 目的 了解遵義地區(qū)新生兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的現(xiàn)狀，通過病例對照研究分析CHD發(fā)生危險因素及保護(hù)因素，構(gòu)建適用于CHD患病預(yù)測的模型。方法 選取 2019年1-12月遵義地區(qū)出生的23473例活產(chǎn)新生兒為研究對象，采用其中確診CHD患兒214例為病例組，同期未患CHD的健康新生兒428例為對照組。其中70%的研究對象用于研究CHD患病的相關(guān)因素，并構(gòu)建預(yù)測CHD患病模型；余下30%的研究對象用于模型的預(yù)測效能驗(yàn)證。結(jié)果 23543例活產(chǎn)新生兒中227例確診CHD，檢出率0.96%；單因素分析結(jié)果顯示早產(chǎn)、出生體重、不良生育史、遵醫(yī)囑服用葉酸、營養(yǎng)不良、孕前3個月父親飲酒、母親主被動吸煙、母親飲酒、住房裝修等與新生兒CHD的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示不良生育史、營養(yǎng)不良、母親主被動吸煙、住房裝修四個研究變量是CHD的發(fā)病的危險因素，遵醫(yī)囑服用葉酸是保護(hù)因素(P<0.05)。ROC曲線結(jié)果顯示logistic回歸模型的AUC為0.870(0.813，0.927)。結(jié)論 新生兒CHD患病與多種環(huán)境因素有關(guān)，應(yīng)根據(jù)上述危險因素和保護(hù)因素采取有針對性的預(yù)防措施，并結(jié)合該模型對CHD進(jìn)行早期篩查，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是指在胚胎發(fā)育時期由于多種遺傳和環(huán)境因素影響所致的心臟及大血管異常發(fā)育而導(dǎo)致的先天性解剖結(jié)構(gòu)異常[1]。CHD是新生兒中最常見的一種心臟疾病，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，研究表明我國新生兒CHD的發(fā)病率逐年上升，高達(dá)1.42%[2]。CHD種類多樣，病情復(fù)雜，容易導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、死胎、新生兒殘疾或死亡等后果，對人類健康造成嚴(yán)重威脅。除遺傳因素外，環(huán)境因素與父母方面的因素也對該病有很大的影響。目前對于遵義地區(qū)的CHD發(fā)病現(xiàn)狀及危險因素分析尚未見相關(guān)研究，因此，本文通過大樣本流行病學(xué)調(diào)查對遵義地區(qū)的新生兒進(jìn)行CHD篩查，以了解該地區(qū)該病的發(fā)病現(xiàn)狀和相關(guān)危險因素，并構(gòu)建適用于CHD患病預(yù)測的模型，為該病的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

對象和方法

1.研究對象

選取2019年1-12月遵義地區(qū)15個縣區(qū)(鳳岡縣、道真縣、匯川區(qū)、湄潭縣、綏陽縣、務(wù)川縣、習(xí)水縣、正安縣、赤水市、余慶縣、桐梓縣、新蒲新區(qū)、播洲區(qū)、紅花崗區(qū)、仁懷市)出生的23473例活產(chǎn)新生兒為研究對象，采用經(jīng)皮血氧飽和度測定和心臟聽診實(shí)施CHD 初篩，篩查陽性者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施心臟彩超檢查，排除卵圓孔未閉和小于5mm的房間隔缺損，共確診227例CHD患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科學(xué)》[3]。經(jīng)過剔除后選取214例患兒進(jìn)入病例組，按照1∶2配對，選取同一時間段、同性別、同區(qū)縣出生的428例健康活產(chǎn)兒作為對照組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒家長或監(jiān)護(hù)人拒不配合；(2)合并有其他重大疾病者；(3)資料信息缺失。本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有研究對象的家長或監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

2.資料收集

采用自行設(shè)計的CHD危險因素調(diào)查表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對所有研究對象的家長或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。調(diào)查表的主要內(nèi)容包括：(1)基本情況：新生兒出生日期，性別，是否早產(chǎn)，出生體重以及父母的年齡、文化程度、職業(yè)、收入情況。(2)母親情況：不良生育史(包括流產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后并發(fā)大出血等)，孕早期患病史、用藥史，遵醫(yī)囑服用葉酸情況，營養(yǎng)不良情況。(3)不良因素接觸情況：孕前3個月父親吸煙、飲酒情況，母親主被動吸煙、飲酒情況，有害物質(zhì)接觸情況(包括甲醛、油漆、粉塵、染料、噪聲等)，放射性輻射接觸情況，住房裝修情況。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，分類變量采用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，然后將P<0.05的變量納入多因素非條件logistic回歸，構(gòu)建多因素回歸模型。其中將70%的研究對象用于構(gòu)建模型，另外30%的研究對象通過構(gòu)建ROC曲線和Homer-Lemeshow檢驗(yàn)驗(yàn)證該模型的預(yù)測效能。

結(jié) 果

1.CHD篩查結(jié)果

對2019年遵義地區(qū)的23473例活產(chǎn)新生兒進(jìn)行CHD篩查，結(jié)果為569人篩查陽性，篩查陽性率2.42%，經(jīng)進(jìn)一步心臟彩超檢查，確診CHD 227例，CHD檢出率0.96%；其中房間隔缺損81例(35.68%)，房間隔缺損或室間隔缺損合并二、三尖瓣反流43例(18.95%)，室間隔缺損合并房間隔缺損42例(18.50%)，室間隔缺損25例(11.01%)，室間隔缺損并發(fā)動脈導(dǎo)管未閉16例(7.05%)，房間隔缺損及動脈導(dǎo)管未閉12例(5.29%)，動脈導(dǎo)管未閉7例(3.08%)，主動脈弓離斷1例(0.44%)，詳見表1。

表1 2019年遵義地區(qū)活產(chǎn)新生兒CHD篩查結(jié)果

2.單因素分析

227例CHD患兒中，經(jīng)剔除后選取214例患兒進(jìn)入病例組，按照1：2配對條件選取428例健康活產(chǎn)兒作為對照組。先將70%的研究對象用于構(gòu)建模型，采用χ2檢驗(yàn)對兩組研究對象進(jìn)行單因素分析，結(jié)果為早產(chǎn)、出生體重、不良生育史、遵醫(yī)囑服用葉酸、營養(yǎng)不良、孕前3個月父親飲酒、母親主被動吸煙、母親飲酒、住房裝修共9個研究變量與新生兒CHD的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，詳見表2。

表2 CHD相關(guān)變量的單因素分析

3.多因素分析

將上述有差異的研究變量納入多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果為不良生育史、營養(yǎng)不良、母親主被動吸煙、住房裝修四個研究變量是CHD發(fā)病的危險因素，遵醫(yī)囑服用葉酸是保護(hù)因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHD相關(guān)變量的多因素分析

4.預(yù)測效能的驗(yàn)證

將余下30%的研究對象通過構(gòu)建ROC曲線驗(yàn)證logistic回歸模型對新生兒CHD發(fā)病危險的預(yù)測，結(jié)果為logistic回歸模型的AUC為0.870(0.813，0.927)，新生兒發(fā)生CHD的最佳截斷點(diǎn)為0.727，其中靈敏度為0.734，特異度為0.883。詳見圖1。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P=0.625，模型擬合較好。

圖1 logistic回歸模型預(yù)測新生兒發(fā)生CHD的ROC曲線

討 論

國內(nèi)監(jiān)測結(jié)果顯示CHD為當(dāng)前我國首位高發(fā)畸形[4]，任何診斷或者治療的延誤都會導(dǎo)致患兒的死亡率增加。因此，新生兒CHD的早期預(yù)防和早期篩查尤為重要。本次開展篩查遵義地區(qū)CHD的篩查正是為了研究CHD的危險因素以及通過建立logistic回歸模型預(yù)測新生兒發(fā)生CHD的風(fēng)險。本次研究對2019年遵義地區(qū)的23473例活產(chǎn)新生兒進(jìn)行CHD篩查，結(jié)果CHD檢出率為0.96%，與國內(nèi)其他地區(qū)研究的發(fā)病率基本一致[5-6]。

本研究多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良生育史是CHD發(fā)病的危險因素，與徐宇[7]發(fā)現(xiàn)母親有過先兆流產(chǎn)史可增加CHD發(fā)病風(fēng)險的研究一致。可能與染色體異常是不良生育史的主要原因有關(guān)，而不良生育史是母體對存在染色體缺陷的胎兒自我淘汰的結(jié)果[8]。母親孕期營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致新生兒CHD的發(fā)病風(fēng)險增加，與陳永林等研究一致[9]。由于孕期所需營養(yǎng)元素種類較多，母親孕期營養(yǎng)不良可能是由于飲食結(jié)構(gòu)單一，缺乏肉、蛋、奶等高蛋白類食物的攝入，從而導(dǎo)致了CHD發(fā)病風(fēng)險增加。研究表明，高膳食質(zhì)量或膳食中富含蛋白質(zhì)類食物均可使新生兒降低CHD的發(fā)病風(fēng)險[10-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，母親主被動吸煙是導(dǎo)致新生兒CHD發(fā)病的獨(dú)立危險因素，這與先前的研究報道相一致[6，12-14]，主要是由于香煙中的尼古丁和一氧化碳等物質(zhì)進(jìn)入血液中，影響血紅蛋白的攜氧能力，可導(dǎo)致胎兒缺氧，還可刺激兒茶酚胺的釋放增加，引起血管和子宮肌肉收縮，進(jìn)一步引發(fā)子宮缺血，致使胎兒不良生長[15-16]；而其他有毒物質(zhì)還可透過血液胎盤屏障，對胎兒心臟發(fā)育造成不利影響，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能異常[17]。孕期住房裝修也是CHD發(fā)病的一個危險因素，可能是由于新裝修的住房中含有較多的甲醛、苯、二甲苯等室內(nèi)污染的有害氣體，研究表明孕期暴露于空氣污染中增加胎兒先天性畸形尤其是CHD的風(fēng)險[18]。而遵醫(yī)囑服用葉酸是CHD的保護(hù)因素，與Feng等學(xué)者的研究結(jié)果一致，服用葉酸可降低CHD的發(fā)病風(fēng)險[19]。主要是葉酸不能在體內(nèi)自行合成，必須從外界獲取，而孕期對葉酸的需求量高于普通人。孕期補(bǔ)充高劑量的葉酸可以早期預(yù)防由酒精、藥物或代謝物同型半胱氨酸等含量增加而引起的致畸作用[20]。

本研究對篩查出CHD的新生兒患者采用1：2匹配的病例對照進(jìn)行回顧性分析，收集研究對象的數(shù)據(jù)資料，研究CHD的危險因素，病例組和對照組的1：2配對可以在樣本量較少的情況下提高研究的檢驗(yàn)效能。最后，還建立預(yù)測新生兒發(fā)生CHD的風(fēng)險模型，并通過構(gòu)建ROC曲線評估該模型的預(yù)測效能，其中ROC曲線下面積為0.870，分辨度較高，模型擬合較好，說明該模型對于新生兒發(fā)生CHD具有較好的預(yù)測價值，有利于進(jìn)一步早期診斷CHD。

綜上，根據(jù)上述研究結(jié)果，針對CHD的危險因素和保護(hù)因素及時采取有效的預(yù)防措施，從根源上減少CHD的發(fā)生，是至關(guān)重要的；此外還可結(jié)合該模型預(yù)測CHD的發(fā)病風(fēng)險對CHD進(jìn)行早期篩查，可爭取最快速度地給予患兒有針對性的治療，有利于降低CHD的死亡率和致殘率。