喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度調查及影響因素分析

溫州醫科大學附屬第二醫院(325000) 周雙雙 程堅偉 王 帥 黃超群 李仁芳

【提 要】 目的 調查喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度的現狀，并分析其相關影響因素。方法 采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫院161例行喚醒麻醉下開顱手術患者作為研究對象，采用一般資料調查表和喚醒狀態下感覺運動功能評定量表進行調查，并采用單因素分析和多元逐步回歸分析探討影響喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度的相關因素。結果 開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能評定量表，總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺、手部、腿部；開顱手術患者合并糖尿病、術前美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、麻醉藥物類型、病灶與功能區距離以及手術時間是影響喚醒麻醉下感覺運動功能損害程度的影響因素。結論 喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度較輕，其損害程度受多種因素的影響，臨床工作者應根據患者情況對相關因素進行干預，以期減輕喚醒麻醉下開顱手術對患者感覺運動功能的損傷。

大腦功能區的占位病變手術難度極大，極易造成患者皮質功能區的損傷，進而導致活動障礙、偏癱等并發癥，因此通常被視為外科手術的相對禁區[1]。喚醒麻醉是指在手術具體實施前將患者從麻醉狀態下喚醒，通過神經電生理技術定位病變區和功能區之間的界限，以確定在不損傷大腦功能區的前提下最大限度的切除病變區域[2]。大量研究表明，喚醒麻醉技術不僅有利于手術過程中大腦功能區的精確定位，而且在避免患者術中劇烈運動、維持患者血流動力學穩定方面均有積極作用[3-4]。近年來國內對于喚醒麻醉技術的實施已有不少經驗，但關于喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害的研究較少，而對此研究有助于確定喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害的影響因素，以期行早期干預手段減輕喚醒麻醉下開顱手術對患者感覺運動功能的損傷。

對象與方法

1.研究對象

采用整群抽樣法選取溫州市3所三甲醫院作為抽樣群體，選擇于2019年12月至2020年6月行喚醒麻醉下開顱手術患者161例作為研究對象。納入標準：(1)所有患者均經MRI確認為腦功能區腫瘤；(2)患者年齡在25～75歲之間；(3)患者行動能力正常，且意識清晰；(4)知情并同意參與本次研究。排除標準：(1)患者心肺功能差；(2)患者嚴重顱內高壓；(3)不適合進行喚醒麻醉下開顱手術者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般資料調查表

由研究者自行編制量表，包括性別、年齡、疾病類型、合并糖尿病、術前美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級、麻醉藥物類型、病變側別、病灶與功能區距離、術后48h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、手術時間、手術失血量等。

②喚醒狀態下感覺運動功能評定量表

喚醒狀態下感覺運動功能評定量表(sensory-motor profile awake，SMP-a)是由Becker等[5]于2016年研發編制而成，后經溫金峰等[6]漢化成中文版，該量表包括面部(7個條目)、手部(9個條目)、腿部(4個條目)、感覺(5個條目)4個維度。該量表每個條目均采用Likert 5級評分法進行評分，從1～5分分別對應無損傷、輕度損傷、中度損傷、高度損傷以及嚴重損傷，總分為25～125分，分數越高表明患者喚醒狀態下感覺運動功能越佳。

(2)研究資料

本次研究由研究者成立調研小組，小組內人員經專業人士培訓，主要培訓關于喚醒狀態下感覺運動功能評定量表的問答方式以及本次研究的目的與意義，調查人員在開顱手術患者手術后第3天對其行喚醒狀態下感覺運動功能評定量表調查，另外一般資料情況分別在術前和術后進行收集。本次研究共調查165例喚醒狀態下開顱手術患者，剔除資料及調查過程中退出者4例，調查對象有效率為97.76%。

(3)統計學方法

本次研究所有相關數據均采用Epidata 3.1 軟件錄入，錄入過程中均采用雙人復核的模式，然后將數據錄入SPSS 22.0統計學軟件中，其中連續變量采用t檢驗，多因素分析采用多元逐步線性回歸[7]，以P<0.05作為統計學檢驗顯著性標準。

結 果

1.研究工具的信效度分析

本次研究的喚醒狀態下感覺運動功能評定量表總Cronbach′ α系數為0.947，各維度Cronbach′ α系數為0.903～0.963，問卷內容效度指數為0.925，信效度均較高。

2.研究對象基本情況及喚醒狀態下感覺運動功能水平

開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能評定量表總平均分為(108.43±19.54)分，各維度條目均分從高到低依次為面部、感覺、手部、腿部。開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能評定量表總分及各維度得分見表1。

表1 調查對象喚醒狀態下感覺運動功能水平量表得分情況

3.研究對象一般資料的基本描述及其VAS得分比較

開顱手術患者合并糖尿病、術前ASA分級、麻醉藥物類型、病變側別、病灶與功能區距離以及手術時間與喚醒狀態下感覺運動功能水平得分之間有關(P<0.05)，具體見表2。

表2 調查對象基本特征及喚醒狀態下感覺運動功能水平

4.開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能水平影響因素的多元線性回歸分析

以開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能水平量表總得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多元線性逐步回歸。對于多分類變量進行啞變量處理后再行分析，變量賦值情況見表3。分析結果見表4，年齡、合并糖尿病、術前ASA分級、麻醉藥物類型、病灶與功能區距離以及手術時間均進入回歸方程。決定系數R2=0.264。

表3 自變量賦值情況

表4 開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能水平影響因素的多元線性回歸分析結果

討 論

1.喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度的現狀

本研究中開顱手術患者喚醒狀態下感覺運動功能評定量表總平均分為(108.43±19.54)分，處于較高水平，說明喚醒麻醉下開顱手術對患者的感覺運動功能影響較小。張睿等[8]的研究發現，術中喚醒麻醉能夠有效改善患者的遠期神經功能，且不影響患者的心理功能；王彬榮等[9]的研究也顯示，術中喚醒麻醉對患者的血流動力學影響較小，且不良事件發生率低，因此這也從側面反映了喚醒麻醉下開顱手術對患者的感覺運動功能損害程度較輕。喚醒麻醉下，手術醫生可以通過神經電刺激來避開大腦功能區，避免因判斷失誤而誤傷大腦功能區，進而導致各類并發癥。

2.喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度的影響因素

多元逐步線性回歸分析結果顯示，喚醒麻醉下開顱手術患者的年齡、是否合并其他疾病、術前ASA分級、麻醉藥物類型、病變側別、病灶與功能區距離以及手術時間均是感覺運動功能損害程度的影響因素。

(1)60歲及以上喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度得分要明顯低于60歲以下患者，說明高齡患者更易損傷感覺運動功能，這可能是由于老年患者大腦功能有一定的衰退，在進行神經電測試時可能存在一定的誤差，進而導致感覺運動功能的損傷[10]；另外老年人身體素質本身較年輕人差，經歷創傷性手術后恢復過程也較慢，這也可能是不同年齡患者出現感覺運動功能損害程度差異的另一原因。

(2)合并糖尿病患者感覺運動功能損害程度得分要明顯低于無糖尿病患者，說明合并糖尿病患者的感覺運動功能更易受損。研究表明，糖尿病的存在可以加重腦損傷的程度，這可能是由于糖尿病加重了神經元細胞的凋亡，進而導致神經功能受損，因此相較于無糖尿病患者其感覺運動功能損害程度更重[11]。

(3)術前ASA等級越高，喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度得分越低，這可能是由于術前ASA等級越高，表明患者的身體狀況越差，因此對創傷性手術的耐受度降低。大量研究表明，術前ASA等級是對手術預后判斷的一種重要指標，其等級越高，術后發生相關并發癥的概率越高[12-13]。

(4)右美托咪啶聯合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者感覺運動功能損害程度得分要明顯高于依托咪酯聯合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者，說明右美托咪啶聯合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式對喚醒麻醉下開顱手術患者的感覺運動功能損害更輕，這與沈社良等人的研究結果相一致[14]。右美托咪啶的一些藥物特性可能是導致上述差異的主要原因，首先，右美托咪啶可產生類似于可喚醒的自然睡眠狀態，不影響患者認知和語言交流功能，其次其鎮靜作用并不影響術中神經電生理的監測，因此其與瑞芬太尼的組合被認為是喚醒麻醉的最理想組合[15]。

(5)病灶與功能區距離越近，喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度越高。病灶越接近大腦功能區，在手術過程中越容易造成功能區的損傷，而且神經電生理監測技術也存在一定的準確度，進而導致接近大腦功能區病灶的界限越難以確定，這可能是導致這一差異的主要原因。

(6)手術時間長于4h喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度得分要明顯低于不足4h患者，這說明手術時間越長對患者感覺運動功能損害程度越高。手術時間越長，表明術中操作難度越大，操作過程中越易誤傷到大腦正常功能區，同時腦組織長時間的缺血狀態也可導致腦部神經元因缺血缺氧而壞死，進而導致感覺運動功能的損傷，這可能是導致不同手術時間患者感覺運動功能損害程度差異的主要原因[16]。

綜上所述，喚醒麻醉下開顱手術患者感覺運動功能損害程度較輕，其損害程度受多種影響因素的影響，臨床工作者應根據患者情況對相關因素進行干預，以期減輕喚醒麻醉下開顱手術對患者感覺運動功能的損傷。本研究也存在著一定的局限性，患者均選自于三甲醫院，未對不同等級醫院進行分層抽樣，樣本的代表性可能不夠全面，同時未對開顱手術前后的感覺運動功能損害程度進行對比研究，因此下一階段可進行多中心臨床研究，同時對開顱手術前后的感覺運動功能的損傷程度進行評價，以期為廣大臨床醫療工作人員提供借鑒。