縣域醫(yī)療共同體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率影響因素實證研究

江恬雨 林小軍 喻文菡△

【提 要】 目的 分析縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率水平的影響。方法 收集2010-2017年湖北省和河南省8個縣域醫(yī)療共同體內(nèi)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行數(shù)據(jù)，運用bootstrap-DEA方法測度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率，采用隨機效應(yīng)面板Tobit回歸模型分析縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的影響。結(jié)果 除規(guī)模效率外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率和純技術(shù)效率值均較低；技術(shù)進步帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率的提升；縣域醫(yī)療共同體建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模效率有顯著的促進作用。結(jié)論 縣域醫(yī)療共同體雖然可以明顯增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴大規(guī)模所獲得的規(guī)模效率，但其未能有效提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率和純技術(shù)效率。建議從優(yōu)化政府財政投入結(jié)構(gòu)，明確醫(yī)共體運行管理制度化，創(chuàng)新規(guī)范人才管理機制以及貫徹落實配套醫(yī)保政策四個方面深化醫(yī)共體建設(shè)在強基層方面的效能。

目前我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系普遍面臨著居民衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長與整體服務(wù)能力不足之間的矛盾[1]。如何提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力、扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生服務(wù)“割裂”和“碎片化”現(xiàn)狀？探索醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團等多種形式的整合型衛(wèi)生服務(wù)模式，采用區(qū)域醫(yī)療服務(wù)整合策略已逐漸成為各方共識[2]。截至2018年底，全國共組建縣域醫(yī)療共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)3129個，其中91%的醫(yī)共體建立了內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”。

醫(yī)共體作為目前改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的熱點形式，研究其建設(shè)成效對進一步深化該項政策具有重要意義。本文旨在從效率評價角度定量分析醫(yī)共體建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的影響，為實現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置提供理論與實踐依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

以湖北省宜昌市、枝江市和河南省鶴壁市3個醫(yī)共體建設(shè)較為成熟的縣市為樣本地區(qū)，通過整群抽樣將3個地區(qū)8家醫(yī)共體單位下屬的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入研究范圍，共計37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。本研究的數(shù)據(jù)來源于37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2017年衛(wèi)統(tǒng)1～2表、《機構(gòu)補充調(diào)查表》《湖北統(tǒng)計年鑒》《河南統(tǒng)計年鑒》以及實地調(diào)研。

2.研究方法

傳統(tǒng)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)方法缺少對模型本身的診斷評估，例如分析極端值的影響、測量精度、隨機誤差、變量的選擇以及敏感性分析等，因此模型結(jié)果的穩(wěn)健性可能不佳，越來越多的學(xué)者開始研究如何更好地處理數(shù)據(jù)中的隨機噪聲或測量誤差[3]。與其他方法相比，bootstrap方法可以充分利用已有樣本提供的數(shù)據(jù)信息，不需要模型其他的假設(shè)或者增加新的觀測值，兼具穩(wěn)健和易操作的優(yōu)點。

本研究結(jié)合文獻優(yōu)選[4-8]和專家咨詢的結(jié)果，最終以在崗職工數(shù)、實有床位數(shù)和萬元以上設(shè)備臺數(shù)為投入，以總診療人次數(shù)、出院人數(shù)、0～6歲兒童國家免疫規(guī)劃接種人次數(shù)、年末孕產(chǎn)婦健康管理人數(shù)和年末65歲以上老人健康管理人數(shù)為產(chǎn)出，借助bootstrap-DEA模型分別測算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，并以測算的效率值為因變量，以是否建設(shè)醫(yī)共體、病床使用率、規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生人數(shù)、本科及以上人員數(shù)、人均GDP、政府財政補助(萬元)、轄區(qū)重點人群總數(shù)(萬人)和駕車至核心醫(yī)院所需時間(分鐘)等內(nèi)外部影響因素為解釋變量，建立隨機效應(yīng)面板Tobit回歸模型，分析各效率值的顯著影響因素及其作用方向。

結(jié) 果

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評價

結(jié)合bootstrap方法，運用DEA的CCR和BCC模型測算了調(diào)研地區(qū)共37家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010-2017年的靜態(tài)效率和動態(tài)效率。如圖1所示，經(jīng)bootstrap-DEA方法測算的2010-2017年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)效率平均值分別為0.5685、0.5775、0.6133、0.6234、0.6187、0.6273、0.6078和0.5838，總體效率水平偏低下，呈現(xiàn)先增長后微弱下降的變化趨勢。同時期純技術(shù)效率總體呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢，各年份依次為0.7104、0.6861、0.6863、0.6807、0.6868、0.6783、0.6443和0.6113；規(guī)模效率則出現(xiàn)總體逐年增長的態(tài)勢，各年份依次為0.8327、0.8907、0.9137、0.9320、0.9216、0.9342、0.9340和0.9160。

圖1 2010-2017年樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率值變化趨勢

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率變化

將全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)分解為技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)進步變化指數(shù)，可以更為細致地分析其變化的原因。表1 中可以看出8年間樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全要素生產(chǎn)率平均上升了20.5%，技術(shù)效率平均下降了8.9%，技術(shù)進步平均增長了32.3%。說明整體上是技術(shù)進步的積極變化帶動了全要素生產(chǎn)率的提升，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全要素生產(chǎn)率的改善主要受益于技術(shù)條件的改善(如醫(yī)療技術(shù)水平的提高、醫(yī)療設(shè)備配置)，而不是管理能力提升實現(xiàn)資源合理配置的結(jié)果。

表1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各效率指數(shù)變動情況

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率影響因素

從表2中可以看出，規(guī)模效率的影響因素中，醫(yī)共體建設(shè)具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在控制其他因素不變的前提下，建設(shè)醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比未建設(shè)醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在規(guī)模效率上高0.041。因此本研究得出的實證結(jié)果顯示：在其他因素相同時，醫(yī)共體建設(shè)可以提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各效率Tobit模型估計結(jié)果

除了醫(yī)共體建設(shè)這一因素外，其他具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素有：技術(shù)效率的正向影響因素有病床使用率和轄區(qū)重點人群總數(shù)，負向影響因素有本科及以上人員數(shù)和政府財政補助；純技術(shù)效率的正向影響因素有病床使用率和駕車至核心醫(yī)院所需時間，負向影響因素有本科及以上人員數(shù)和政府財政補助；病床使用率和人均GDP對規(guī)模效率有正面影響。

回歸模型的似然比檢驗(LR)統(tǒng)計量P值均小于0.001，說明選用隨機效應(yīng)面板模型是合理的。從Wald檢驗卡方統(tǒng)計量結(jié)果來看，本研究的三個回歸模型擬合效果均較為理想(P<0.001)，說明所選的影響因素對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各效率值是有意義的。

討 論

1.醫(yī)共體建設(shè)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模效率的影響

本研究利用湖北省和河南省3個市縣37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院8年的面板數(shù)據(jù)，運用糾偏DEA和Tobit回歸，探討醫(yī)共體建設(shè)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率之間的關(guān)系，為醫(yī)共體相關(guān)政策的制定和落實提供實證依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴大規(guī)模所獲得的規(guī)模效率明顯增加。在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的政策背景下，縣域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化重組加大了對低質(zhì)、低效服務(wù)提供的剝離，在政策傾斜的同時也對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能提出了更加符合居民衛(wèi)生需求、更為嚴(yán)格的要求，不斷增長的農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擴大生產(chǎn)規(guī)模面臨的風(fēng)險減小。區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)方式趨向于集約型轉(zhuǎn)變，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也在向集約型管理方式轉(zhuǎn)變[9]，并且隨著醫(yī)共體內(nèi)信息化建設(shè)越來越成熟，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療手段的選擇性也大大豐富，節(jié)約了服務(wù)成本，在一定程度上也提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率。

2.技術(shù)進步是醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率增長的主要原因

針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展基礎(chǔ)弱的歷史問題，政府及醫(yī)共體加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備的投入力度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體水平得到相應(yīng)改善，但其依靠自身轉(zhuǎn)化投入為產(chǎn)出的能力并未顯著提高。技術(shù)進步來源于技術(shù)革新，一方面是醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的升級優(yōu)化，另一方面則是專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)能力的提升。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療技術(shù)進步的背景下，盡管在醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施方面逐步優(yōu)化，但自身發(fā)展中仍然缺乏能夠熟練應(yīng)用這些技術(shù)和設(shè)備的專業(yè)人員，未能夠充分發(fā)揮新技術(shù)新設(shè)備的功能與效用。目前大部分醫(yī)共體建設(shè)時間并不長，上下級醫(yī)院在資源共享、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等方面的舉措尚未形成長效機制，其在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平方面發(fā)揮的作用尚不明顯，最終導(dǎo)致醫(yī)共體建設(shè)在提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)效率和純技術(shù)效率上效果尚不明顯[10]。

3.促進醫(yī)共體模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率的政策建議

結(jié)合影響因素部分的研究結(jié)果，本研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下四個方面著手，努力實現(xiàn)縣域醫(yī)療共同體建設(shè)目標(biāo)：

優(yōu)化政府財政投入結(jié)構(gòu)，加強對資金的監(jiān)督評價。結(jié)合醫(yī)共體對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展規(guī)劃，投入總量與投入結(jié)構(gòu)并重，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化建設(shè)；設(shè)置醫(yī)共體工作專項經(jīng)費，如下派專家經(jīng)費補助等，形成醫(yī)共體建設(shè)所需的可持續(xù)激勵機制[11]；借助信息化手段對經(jīng)費投入進行監(jiān)管與績效評價，提高財政投入效率。

推進醫(yī)共體管理制度化，建立整合長效互動機制。鼓勵組建緊密型醫(yī)共體，通過醫(yī)共體內(nèi)服務(wù)流程重組和優(yōu)化，暢通縣域內(nèi)就診渠道，為患者提供便捷高效的上下轉(zhuǎn)診服務(wù)；通過整合措施的標(biāo)準(zhǔn)化制定，提高醫(yī)共體單位的資源管理水平和整體服務(wù)效能，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院長效互動，為整合服務(wù)持續(xù)運作提供內(nèi)部制度保障和永動力。

創(chuàng)新規(guī)范人才管理機制，加強基層人才隊伍建設(shè)。醫(yī)共體在業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面應(yīng)注重開展病例分析、查房教學(xué)、專題講座等具有針對性和效用價值的幫扶內(nèi)容，而非下基層坐班、在有限時間內(nèi)診療少量病人；加強先進組織管理理念的輸出；對專家或技術(shù)團隊進行考核時，應(yīng)更加注重服務(wù)質(zhì)量和幫扶效果，達到提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的實質(zhì)性目的。

貫徹落實配套醫(yī)保政策，重塑醫(yī)共體內(nèi)激勵機制。探索通過總額預(yù)付[12]、單病種限價管理、基層延伸藥品目錄醫(yī)保報銷等支付方式改革重塑醫(yī)共體內(nèi)部激勵機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉。同時醫(yī)保部門或衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對醫(yī)共體服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督，對醫(yī)共體運行過程進行監(jiān)管、運行效果加以考核，將考核結(jié)果與醫(yī)共體績效分配相掛鉤，實現(xiàn)各成員單位績效薪酬體系動態(tài)調(diào)整，調(diào)動醫(yī)共體各級單位協(xié)同服務(wù)的能動性。