縣域醫療共同體模式下鄉鎮衛生院效率影響因素實證研究

江恬雨 林小軍 喻文菡△

【提 要】 目的 分析縣域醫療共同體建設對鄉鎮衛生院效率水平的影響。方法 收集2010-2017年湖北省和河南省8個縣域醫療共同體內37家鄉鎮衛生院的運行數據，運用bootstrap-DEA方法測度鄉鎮衛生院的服務效率，采用隨機效應面板Tobit回歸模型分析縣域醫療共同體建設對鄉鎮衛生院服務效率的影響。結果 除規模效率外，鄉鎮衛生院的技術效率和純技術效率值均較低；技術進步帶動鄉鎮衛生院全要素生產率的提升；縣域醫療共同體建設對鄉鎮衛生院規模效率有顯著的促進作用。結論 縣域醫療共同體雖然可以明顯增加鄉鎮衛生院擴大規模所獲得的規模效率，但其未能有效提升鄉鎮衛生院技術效率和純技術效率。建議從優化政府財政投入結構，明確醫共體運行管理制度化，創新規范人才管理機制以及貫徹落實配套醫保政策四個方面深化醫共體建設在強基層方面的效能。

目前我國縣域醫療衛生服務體系普遍面臨著居民衛生服務需求快速增長與整體服務能力不足之間的矛盾[1]。如何提升基層醫療衛生機構服務能力、扭轉衛生服務“割裂”和“碎片化”現狀？探索醫療聯合體、醫療集團等多種形式的整合型衛生服務模式，采用區域醫療服務整合策略已逐漸成為各方共識[2]。截至2018年底，全國共組建縣域醫療共同體(以下簡稱“醫共體”)3129個，其中91%的醫共體建立了內部雙向轉診“綠色通道”。

醫共體作為目前改善農村衛生服務體系的熱點形式，研究其建設成效對進一步深化該項政策具有重要意義。本文旨在從效率評價角度定量分析醫共體建設對鄉鎮衛生院服務效率的影響，為實現醫共體建設目標、優化衛生資源配置提供理論與實踐依據。

資料與方法

1.資料來源

以湖北省宜昌市、枝江市和河南省鶴壁市3個醫共體建設較為成熟的縣市為樣本地區，通過整群抽樣將3個地區8家醫共體單位下屬的所有鄉鎮衛生院納入研究范圍，共計37家鄉鎮衛生院。本研究的數據來源于37家鄉鎮衛生院2010-2017年衛統1～2表、《機構補充調查表》《湖北統計年鑒》《河南統計年鑒》以及實地調研。

2.研究方法

傳統數據包絡分析(data envelopment analysis,DEA)方法缺少對模型本身的診斷評估，例如分析極端值的影響、測量精度、隨機誤差、變量的選擇以及敏感性分析等，因此模型結果的穩健性可能不佳，越來越多的學者開始研究如何更好地處理數據中的隨機噪聲或測量誤差[3]。與其他方法相比，bootstrap方法可以充分利用已有樣本提供的數據信息，不需要模型其他的假設或者增加新的觀測值，兼具穩健和易操作的優點。

本研究結合文獻優選[4-8]和專家咨詢的結果，最終以在崗職工數、實有床位數和萬元以上設備臺數為投入，以總診療人次數、出院人數、0～6歲兒童國家免疫規劃接種人次數、年末孕產婦健康管理人數和年末65歲以上老人健康管理人數為產出，借助bootstrap-DEA模型分別測算鄉鎮衛生院的總體技術效率、純技術效率和規模效率，并以測算的效率值為因變量，以是否建設醫共體、病床使用率、規范化培訓的全科醫生人數、本科及以上人員數、人均GDP、政府財政補助(萬元)、轄區重點人群總數(萬人)和駕車至核心醫院所需時間(分鐘)等內外部影響因素為解釋變量，建立隨機效應面板Tobit回歸模型，分析各效率值的顯著影響因素及其作用方向。

結 果

1.鄉鎮衛生院效率評價

結合bootstrap方法，運用DEA的CCR和BCC模型測算了調研地區共37家樣本鄉鎮衛生院2010-2017年的靜態效率和動態效率。如圖1所示，經bootstrap-DEA方法測算的2010-2017年樣本鄉鎮衛生院的技術效率平均值分別為0.5685、0.5775、0.6133、0.6234、0.6187、0.6273、0.6078和0.5838，總體效率水平偏低下，呈現先增長后微弱下降的變化趨勢。同時期純技術效率總體呈現出明顯的下降趨勢，各年份依次為0.7104、0.6861、0.6863、0.6807、0.6868、0.6783、0.6443和0.6113；規模效率則出現總體逐年增長的態勢，各年份依次為0.8327、0.8907、0.9137、0.9320、0.9216、0.9342、0.9340和0.9160。

圖1 2010-2017年樣本鄉鎮衛生院效率值變化趨勢

2.鄉鎮衛生院效率變化

將全要素生產率變化指數分解為技術效率變化指數和技術進步變化指數，可以更為細致地分析其變化的原因。表1 中可以看出8年間樣本鄉鎮衛生院的全要素生產率平均上升了20.5%，技術效率平均下降了8.9%，技術進步平均增長了32.3%。說明整體上是技術進步的積極變化帶動了全要素生產率的提升，樣本鄉鎮衛生院全要素生產率的改善主要受益于技術條件的改善(如醫療技術水平的提高、醫療設備配置)，而不是管理能力提升實現資源合理配置的結果。

表1 樣本鄉鎮衛生院各效率指數變動情況

3.鄉鎮衛生院效率影響因素

從表2中可以看出，規模效率的影響因素中，醫共體建設具有統計學意義(P<0.05)。在控制其他因素不變的前提下，建設醫共體的鄉鎮衛生院比未建設醫共體的鄉鎮衛生院在規模效率上高0.041。因此本研究得出的實證結果顯示：在其他因素相同時，醫共體建設可以提升鄉鎮衛生院的規模效率。

表2 鄉鎮衛生院各效率Tobit模型估計結果

除了醫共體建設這一因素外，其他具有統計學意義的因素有：技術效率的正向影響因素有病床使用率和轄區重點人群總數，負向影響因素有本科及以上人員數和政府財政補助；純技術效率的正向影響因素有病床使用率和駕車至核心醫院所需時間，負向影響因素有本科及以上人員數和政府財政補助；病床使用率和人均GDP對規模效率有正面影響。

回歸模型的似然比檢驗(LR)統計量P值均小于0.001，說明選用隨機效應面板模型是合理的。從Wald檢驗卡方統計量結果來看，本研究的三個回歸模型擬合效果均較為理想(P<0.001)，說明所選的影響因素對鄉鎮衛生院的各效率值是有意義的。

討 論

1.醫共體建設對鄉鎮衛生院規模效率的影響

本研究利用湖北省和河南省3個市縣37家鄉鎮衛生院8年的面板數據，運用糾偏DEA和Tobit回歸，探討醫共體建設與鄉鎮衛生院效率之間的關系，為醫共體相關政策的制定和落實提供實證依據。研究發現醫共體建設后，鄉鎮衛生院擴大規模所獲得的規模效率明顯增加。在醫療聯合體建設的政策背景下，縣域范圍內醫療衛生資源的優化重組加大了對低質、低效服務提供的剝離，在政策傾斜的同時也對各鄉鎮衛生院服務功能提出了更加符合居民衛生需求、更為嚴格的要求，不斷增長的農村居民衛生服務需求使得鄉鎮衛生院擴大生產規模面臨的風險減小。區域范圍內醫療衛生機構的服務方式趨向于集約型轉變，基層醫療衛生機構也在向集約型管理方式轉變[9]，并且隨著醫共體內信息化建設越來越成熟，鄉鎮衛生院診療手段的選擇性也大大豐富，節約了服務成本，在一定程度上也提高了鄉鎮衛生院的規模效率。

2.技術進步是醫共體模式下鄉鎮衛生院效率增長的主要原因

針對鄉鎮衛生院發展基礎弱的歷史問題，政府及醫共體加大對鄉鎮衛生院醫療設備的投入力度，鄉鎮衛生院的整體水平得到相應改善，但其依靠自身轉化投入為產出的能力并未顯著提高。技術進步來源于技術革新，一方面是醫療技術和設備的升級優化，另一方面則是專業技術人員業務能力的提升。鄉鎮衛生院在醫療技術進步的背景下，盡管在醫療設備等硬件設施方面逐步優化，但自身發展中仍然缺乏能夠熟練應用這些技術和設備的專業人員，未能夠充分發揮新技術新設備的功能與效用。目前大部分醫共體建設時間并不長，上下級醫院在資源共享、業務指導等方面的舉措尚未形成長效機制，其在提升基層醫療服務能力和管理水平方面發揮的作用尚不明顯，最終導致醫共體建設在提升鄉鎮衛生院技術效率和純技術效率上效果尚不明顯[10]。

3.促進醫共體模式下鄉鎮衛生院效率的政策建議

結合影響因素部分的研究結果，本研究認為應當從以下四個方面著手，努力實現縣域醫療共同體建設目標：

優化政府財政投入結構，加強對資金的監督評價。結合醫共體對鄉鎮衛生院的發展規劃，投入總量與投入結構并重，加強鄉鎮衛生院標準化、同質化建設；設置醫共體工作專項經費，如下派專家經費補助等，形成醫共體建設所需的可持續激勵機制[11]；借助信息化手段對經費投入進行監管與績效評價，提高財政投入效率。

推進醫共體管理制度化，建立整合長效互動機制。鼓勵組建緊密型醫共體，通過醫共體內服務流程重組和優化，暢通縣域內就診渠道，為患者提供便捷高效的上下轉診服務；通過整合措施的標準化制定，提高醫共體單位的資源管理水平和整體服務效能，實現基層醫療衛生機構與上級醫院長效互動，為整合服務持續運作提供內部制度保障和永動力。

創新規范人才管理機制，加強基層人才隊伍建設。醫共體在業務指導方面應注重開展病例分析、查房教學、專題講座等具有針對性和效用價值的幫扶內容，而非下基層坐班、在有限時間內診療少量病人；加強先進組織管理理念的輸出；對專家或技術團隊進行考核時，應更加注重服務質量和幫扶效果，達到提升基層醫療服務水平的實質性目的。

貫徹落實配套醫保政策，重塑醫共體內激勵機制。探索通過總額預付[12]、單病種限價管理、基層延伸藥品目錄醫保報銷等支付方式改革重塑醫共體內部激勵機制，規范醫療機構診療行為，推動優質資源下沉。同時醫保部門或衛生行政部門應加強對醫共體服務質量的監督，對醫共體運行過程進行監管、運行效果加以考核，將考核結果與醫共體績效分配相掛鉤，實現各成員單位績效薪酬體系動態調整，調動醫共體各級單位協同服務的能動性。