全科醫學住院醫師規范化培訓中西醫結合培養管理新模式探索

黃敏 夏文廣

摘 要：針對目前全科醫學住院醫師規范化培訓存在的問題，通過創新“總院培訓、基層調研、社區實踐、總院提升”培養模式，采取“分段培養、逐層遞進、漸進提高”培養方法，形成“中醫西醫結合、治療康復結合、醫療護理結合”培養架構，建立綜合醫院全科醫學科牽頭、中西醫結合相關臨床科室協同、基層實踐基地（社區衛生服務中心）有效支撐的中西醫結合培養體系，探索具有中國特色且符合標準的全科醫學住院醫師規范化培訓新模式。

關鍵詞：全科醫學 住院醫師 規范化培訓 中西醫結合 管理模式

中圖分類號：F240

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2021）01-245-02

在加快推進健康中國建設的今天，建立全科醫生制度，健強符合醫療服務需求的全科醫生隊伍，對推動分級診療、家庭醫生簽約制度落實起著至關重要的作用。國家衛計委副主任曾益新指出，我們現在全科醫生的數量是20.9萬，按照到2030年每萬人有5名全科醫生，我國全科醫生確實差不多還有50萬的缺口。但全科醫學住院醫師規范化培訓起步較晚，全科醫生無論是數量還是質量均不能完全滿足百姓日益增長的需求。國家自2018年1月頒布《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制意見》后，2018年9月國家衛生健康委員會辦公廳又印發了《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》，2019年中國醫師協會發布《全科專業住院醫師規范化培訓基地標準（2019年修訂版）》，表明為破解這一難題，推動全科醫學的進步，國家衛生行政部門和醫學教育者們都在努力探尋解決之道。為適應新形勢，解決全科醫學住院醫師規范化培訓（簡稱全科住培）中存在的問題，湖北省中西醫結合醫院開展了全科住培中西醫結合培養模式的探索實踐，取得了良好的培養效果。

一、全科醫學住院醫師規范化培訓存在的問題

2016年1月至2016年3月，發放問卷調查表到承擔全科住培任務的3個綜合醫院和相對應的3個全科基層實踐基地，發放150份，收回有效問卷調查表124份。收回對象有綜合醫院全科醫學科醫、護、管理人員32人，全科基層實踐基地醫、護、管理人員25人，全科基層實踐基地就醫患者29人，全科住培學員38人。

93%的綜合醫院全科醫學科醫、護、管理人員認為，目前全科住培的最大問題在于科室輪轉安排，現在有西醫全科住培輪轉科室安排要求，也有中醫全科住培輪轉科室安排要求，但是難以達到國家全科住培目標：培養出能提供醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體的社區衛生服務的全科醫生。94%的全科住培學員認為全科住培期間貌似面面俱到，但是實際臨床工作中應用技術不足、所做工作瑣碎，住培學員預期未來收入不多，職業規劃迷茫。89%實踐基地就醫患者認為，患者大病考慮大醫院品牌、名專家口碑，小病還是希望能就近解決，但社區醫生擔心醫患問題，多數社區醫生缺乏自信，導致患者信任度降低。

因此，如何適應新形勢滿足全科住培學員的培訓要求，如何培養出“用得好、下得去、留得住”的全科醫師，是目前面臨的一個難點。

二、全科住培中西醫結合培養管理模式的探索

（一）改革全科住培輪轉模式

33個月的全科住培學員輪轉培訓時間分為以下四個部分，旨在以“臨床勝任力”為核心，提高全科專業技能：

1.總院培訓。總院輪轉科室包括西醫和中醫相關科室，如：全科病房、全科門診、推拿科、針灸科、急診科、120、西藥房、中藥房、國醫堂中醫名師跟診和醫技功能科室等。

2.基層調研。組織學員深入社區調研，使學員了解社區醫療衛生狀況，調查社區居民的預防保健意識，了解社區衛生急需高級醫學人才的現狀。

3.基層實踐基地（社區衛生服務中心）培訓。學員在全科基層實踐基地輪轉包括建立居民健康檔案、健康教育、慢性病管理、孕產婦保健、兒童保健、預防接種、家庭醫生簽約服務和中醫治未病，突出社區服務的特點。

4.總院提升。最后階段返回總院，此時科室輪轉包括全科病房、全科門診、健康體檢中心、重癥醫學科、公共衛生科、國醫堂名師跟診。

4個階段輪轉安排強調全科病房教學、全科門診教學和基層實踐教學等特色，為全科住培學員創造標準化的全科工作環境，使之學習并踐行“全過程、全方位、全周期的健康管理”全科理念。

（二）創新全科住培教學內容

按照全科住培培養目標，以“臨床勝任力”為核心，緊扣社區衛生職業能力需求，建立以全科醫生職業工作過程為主線，以全科模擬真實和臨床真實為手段、以總院—社區衛生服務中心為依托、以全科醫生任務為驅動、以全科教學實踐為紐帶，將全科知識、全科方法和全科技能以及中醫和西醫有機融合，融教、學、做為一體。在33個月的全科住培學員輪轉培訓期間，教學重點始終圍繞“中醫西醫結合、治療康復結合、醫療護理結合”。

1.中醫西醫結合。因為有群眾需求，所以社區衛生服務中心是全科醫學中西醫結合的最佳土壤。在全科住培教學中，注重傳授“中醫辨證施治臨床思維的建立”“慢病管理（例如高血壓病、糖尿病、腦卒中基層多發病）的中成藥應用及中醫藥適宜技術”“健康管理的中醫藥養生保健和中醫藥服務技術”“中醫辨證治療基層常見病的發方法”“家庭常用中成藥使用方法”等。在教學中始終將中醫藥服務內容融入全科醫療和公共衛生服務工作中，突出全科醫學中西醫結合的服務特色。

2.治療康復結合。在全科住培教學中，注重傳授基層常見病、多發病的康復適宜技術，例如刮痧技術、拔罐療法、基本推拿技術、中醫熏蒸療法、針灸針刺治療胃病、經穴電體操療法治療中風偏癱、耳尖放血法治療高血壓病、天灸防治支氣管哮喘、經皮穴位電刺激治療肩周炎等。

3.醫療護理結合。根據全科特點，加入社區常用護理技術操作技能培訓，例如：輸液術、輸血術、鼻飼法、導尿術、霧化術等。

（三）優化全科住培教學體系

緊密結合社區衛生工作對全科醫生的實際需要，以“臨床勝任力”為核心，構建全科住培的中西醫結合培養教學體系。

1.以全科專業能力培養為中心。著重培養學員的西醫和中醫的實踐操作能力和中西醫結合的臨床思維能力，將全科專業能力培養貫穿于全科醫學住院醫師規范化培訓教學的始終。

2.加強全科專業實踐訓練和人文素質訓練。全科專業實踐訓練是指全科或與全科密切相關的技能;人文素質訓練是指醫學倫理、溝通技巧、社團活動、公益活動等。

3.實施“分層培養、層層遞進、逐步提高”。（1）全科基本實踐。全科專業相關的基本操作技能與必要的一般技能：例如病史詢問、體格檢查、中醫基礎技術等基本功。（2）全科專業實踐。全科專業技能與高層次的一般技能：例如培養中西醫結合臨床診療思維的訓練，中醫適宜技術訓練。（3）全科綜合實踐。全科專業綜合與更高層次的一般技能：例如門診獨立接診患者能力和強化中西醫結合臨床診療思維能力。

（四）提高全科住培教師水平

全科住培教師水平是全科住培教學質量的關鍵，通過對全科住培帶教老師尤其是社區衛生服務中心帶教老師實行全覆蓋培訓，做到帶教水平的同質化和標準化。

1.采取“送出去”方式。分次分批選派全科住培帶教老師，參加全國和省級“全科醫學臨床基地住培骨干師資培訓班”。

2.采取“請進來”方式。邀請院外專家來院，以講座與工作坊相結合模式，進行“全科醫學門診中西醫結合帶教及設計”“全科醫學中西醫結合教學查房示范”“全科醫學中西醫結合臨床思維能力的培養”“全科醫學中西醫結合的醫學模擬教學示范”等培訓。

對全科住培帶教老師的培訓既放眼于學習全國甚至國外優秀經驗模式，又立足于日常臨床教學實踐，使其學習先進的全科思維和理念，掌握最佳的中西醫結合臨床帶教方法，不斷提高全科住培教師水平。

全科醫師是居民健康的“守門人”，黨的十九大報告明確指出：加強基層醫療衛生服務體系和全科醫師隊伍建設。全科住培學員是全科醫師人才梯隊建設的重要基石，是全科醫學事業發展的后備力量。中西醫結合是社區衛生和全科醫學的優質土壤，習近平總書記多次強調“中西醫并重”。中西醫結合教學是引導全科住培學員掌握中西醫結合方法的最佳途徑，是培養優秀全科醫師的重要方法。醫院應積極尋求適應新形勢的新方法，探索具有中國特色且符合標準的全科住院醫師規范化培訓方法，培養符合國家對全科醫生“全科首診、全程管理、專病專治、多科協作”的定位要求，培養符合社區居民對全科醫療需求的全科醫學人才，使“小病進社區、大病進醫院，康復回社區”成為越來越多老百姓的就診選擇。

[基金項目：湖北省衛生健康委中醫類項目（ZY2019F023）;湖北中醫藥大學教育教學研究重點項目（2018a20）;湖北省衛生計生委中醫藥中西醫結合科研項目（2017YB47）]

參考文獻：

[1] 國務院辦公廳.《改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》國辦發〔2018〕3號

[2] 國家衛生健康委員會辦公廳.《住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）全科醫學科設置指導標準（試行）》國衛辦科教發〔2018〕21號

[3] 國家衛生健康委員會.《住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）——全科培訓細則》

[4] 方力爭，朱文華，戴紅蕾，等.全科住院醫師規范化培訓新模式的探索與實踐.中國畢業后醫學教育，2017（02）：99-101

[5] 劉廣宇，姜麗娟，龍鑫，等.中醫全科住院醫師規范化培訓的實施成效分析與策略探討.中國畢業后醫學教育，2017（01）：40-43

[6] 張廣有，秦苗，熊文爽.培養“接地氣有底氣”的健康守門人.醫師報，2018-1-18

（作者單位：湖北省中西醫結合醫院 湖北武漢 430015）

[作者簡介：黃敏，女，湖北省中西醫結合醫院主任醫師，博士，碩士生導師，研究方向： 臨床教學改革研究。]

（責編：紀毅）