不同血糖水平孕婦的孕期保健和妊娠結局分析

章雪珍，錢碧霞，謝妙妙，周群英，周 靜

(麗水市婦幼保健院 1.圍產保健中心；2.產科，浙江 麗水 323000)

據統計，妊娠合并糖尿病的發病率為0.35%～1.00%，且呈現逐年增高的趨勢，其中2型糖尿病在部分種族(包括華裔在內)中的患病率增高更為明顯[1-2]。無論是妊娠期糖尿病，還是孕前糖尿病，對母嬰結局均可產生負面影響。已有研究表明，孕前糖尿病的孕婦更容易出現早產、流產或其他合并癥，且更容易出現新生兒先天發育異常、死產、產傷、巨大兒或圍生期死亡等不良結局[3]。本文通過回顧性研究，比較正常糖耐量、妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕婦的人口統計學資料、孕期保健及妊娠結局，為指導孕婦妊娠前準備和妊娠期間保健，減少母嬰不良結局，改善妊娠結局提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取 采用回顧性研究，收集本院2015年7月—2018年3月355例孕婦的臨床資料，根據孕婦血糖水平的不同，分為A組(正常糖耐量)278例、B組(妊娠期糖尿病)54例、C組(孕前糖尿病)23例。納入標準：于本院定期產檢；單胎；妊娠期糖尿病[4]、孕前糖尿病[5]均符合臨床診斷標準。排除未建立本院圍生保健卡、未明確胎齡、中途轉院或從外院轉入及臨床資料不全者。

1.2 孕期保健

1.2.1 產前教育 自產前檢查開始即同時進行產前教育，包括：① 妊娠生理、分娩知識；②解釋說明孕期母體的改變，做好心理調適；③孕期飲食、用藥和衛生指導；④強調產前檢查和孕檢的重要性，教會自我監護的方法，積極預防并發癥；⑤分娩前的準備、胎兒生長發育和母乳喂養知識。

1.2.2 孕期糖尿病的篩查 采用口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，在孕婦孕24～26周給予75 g葡萄糖口服，若孕婦伴有糖尿病高危因素，如年齡≥ 35歲、孕前體質量≥ 75 kg、孕前體質量指數(body mass index，BMI)≥25 kg/m2、既往不良孕產史、糖尿病家族史等，則在首診時行75 g OGTT檢查，如果首次OGTT檢查結果無異常，則在孕24～28周復查。

1.2.3 血糖異常者保健內容 明確診斷為妊娠期糖尿病或孕前糖尿病后，及時進行飲食控制，以每日30～35 kcal/kg的比例對熱量進行計算，并根據孕婦自身飲食習慣，有針對性地制定個性化飲食控制方案和孕期運動方案，密切監測尿酮和血糖變化，尿酮維持在陰性狀態，血糖控制目標參考我國《妊娠合并糖尿病診治指南》[5]的建議(空腹血糖低于5.30 mmol/L，餐后2小時血糖低于6.70 mmol/L)。若孕婦血糖水平未能控制在上述目標范圍內，則采取胰島素治療；若孕婦血糖水平控制良好，則繼續維持相同的飲食控制計劃和運動計劃直至分娩結束。

1.3 資料收集 收集研究對象的一般資料，包括年齡、身高、糖尿病家族史、孕前BMI、OGTT時BMI及分娩前BMI，統計3組孕婦分娩孕周、產檢次數、孕期增重及剖宮產、早產、圍生期死亡、新生兒性別、身長、出生體質量、分娩巨大兒、新生兒低血糖、入住新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit，NICU)、黃疸需藍光治療及新生兒窒息情況。

1.4 統計學方法 將數據錄入SPSS 23.0統計軟件，計量資料3組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 3組孕婦年齡、身高比較，差異無統計學意義(P>0.05)。B組孕前、OGTT時及分娩前BMI高于A組，C組孕前、OGTT時及分娩前BMI高于A、B組，C組受教育年限低于A、B組，B組伴有糖尿病家族史的比例高于A組，C組伴有糖尿病家族史的比例高于A、B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組孕婦一般資料比較Table 1 Comparison of demographic data of pregnant women among three groups

2.2 產檢次數及孕期增重情況 B組孕期增重低于A組，C組產檢次數及孕期增重均低于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組孕婦產檢次數及孕期增重情況比較Table 2 Comparisons of health care during pregnancy of pregnant women among three

2.3 妊娠結局 3組新生兒性別、新生兒窒息率的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。C組新生兒身長低于A、B組，B組新生兒出生體質量低于A、C組，B組新生兒低血糖、早產、入住NICU、巨大兒、黃疸需藍光治療及死亡的比例高于A組，C組剖宮產率高于A組，且C組新生兒低血糖、早產、入住PICU及黃疸需藍光治療的比例高于A、B組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組孕婦妊娠結局的比較Table 3 Comparison of pregnancy outcomes among three groups

3 討論

肥胖可增加孕婦妊娠期并發癥的發生率，如圍生期血糖控制不佳的孕婦容易出現早產或死產，從而使遠期不良結局的風險性升高[6]。本研究發現，3組孕婦孕前、OGTT時及分娩前BMI差異顯著，孕前糖尿病孕婦最高，妊娠期糖尿病孕婦次之。目前，有關肥胖引起不良妊娠結局的具體原因仍未完全明確，但有研究認為，脂肪組織具有調節血糖平衡的重要作用，若脂肪組織過多則會使得脂肪素失調，使得圍生期胰島素抵抗增加[7]，誘導大量胰島素應激合成，可進一步導致糖耐量減少；而孕期合并的雌激素、孕酮異常亦可對抗胰島素，使機體對胰島素的敏感性下降，最終導致糖尿病的發生[8]。有研究認為，肥胖或超重的育齡女性妊娠期糖尿病的發生可能與脂肪細胞因子、胰島素抵抗、慢性炎癥及脂代謝異常等因素密切相關，但具體機制仍未完全明確[9]。

預防與孕前高血糖密切相關的母嬰不良結局和新生兒出生缺陷，并對孕婦血糖進行科學管理和控制，是將高危孕婦不良妊娠結局降至最低的主要方法。基于此，多項指南建議應對孕前糖尿病孕婦計劃妊娠進行科學指導，維持其血糖在正常水平。但據報道，全球范圍內約50%的患者未能在孕前確診糖尿病，50%的糖尿病患者屬于非計劃妊娠[10]。另有研究報道，孕前糖尿病患者接受孕前避孕措施、妊娠時機、血糖控制、血壓控制、并發癥的篩查和控制等孕前干預方案后可有效改善母嬰不良結局[11]。此外，有研究顯示，僅35%的孕前糖尿病患者接受孕前保健，而約有25%的患者缺乏對血糖合理控制和管理的認知水平[12]。本研究結果顯示，C組受教育年限低于A、B組，伴有糖尿病家族史的比例高于A、B組，產檢次數及孕期增重低于A、B組。可能由于孕前糖尿病患者缺乏相關妊娠方面的知識，患者或伴有糖尿病家族史，是患妊娠期糖尿病的高風險人群，孕前就可能出現糖尿病，使得此類患者母嬰不良結局的發生率升高。

既往小樣本研究表明，孕前糖尿病與妊娠期糖尿病患者胎兒、新生兒并發癥的發生率相當[13]。而有大樣本研究表明，孕前糖尿病患者早產、圍生期并發癥、入住NICU、新生兒低血糖等發生率顯著升高[14]。此外，有研究顯示，孕前糖尿病患者發生早產的風險性明顯升高，且NICU入住率高于40%[15]。本研究中，C組新生兒身長低于A、B組，B組新生兒出生體質量低于A、C組，B組新生兒低血糖、早產、入住NICU、巨大兒、黃疸需藍光治療及死亡的比例高于A組，C組剖宮產率高于A組，且C組新生兒低血糖、早產、入住NICU及黃疸需藍光治療的比例高于A、B組，結果表明：伴有妊娠期糖尿病或孕前糖尿病的孕婦新生兒低血糖、早產、NICU入住率及黃疸需藍光治療的比例明顯高于正常糖耐量的孕婦，且孕前糖尿病患者發生圍生期不良結局的風險性更高。

綜上所述，不同血糖情況的孕婦孕期保健和妊娠結局存在明顯差異，伴有妊娠期糖尿病或孕前糖尿病的孕婦對母嬰結局的不良影響明顯高于正常糖耐量者，且孕前糖尿病者母嬰的負面影響更重，因此臨床中應更加注重孕前保健和孕前糖尿病早期篩查的重要性和必要性。