閩贛慢性病防治領域政府經費投入明確程度分析

韓相如，李程躍，郝 模，錢東福，林振平

1.健康相關重大社會風險預警協同創新中心，上海 200032；2.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京211166；3.復旦大學衛生發展戰略研究中心，上海 200032

目前我國已進入慢性病高負擔期，中國疾病預防控制中心發布的《中國慢性病報告》指出，慢性病給居民個人和家庭帶來嚴重的經濟負擔。當前衛生部門與財政部門應當聚焦在如何通過合理的資金籌集與投入，有效地降低慢性病患者的疾病負擔，提升慢性病管理的效果與效益。資金籌集是解決慢性病預防和治療問題的關鍵，明確而穩定的經費投入是慢性病管理體系有效運行的基礎［1］，目標投入量不僅要與高患病率人群的主要健康需求相適應［2］，還要以高于衛生事業總投入的增長速度而持續增加［3］。目前慢性病防治的資金籌集問題已經引起了社會的關注，亦成為研究界關注的熱點問題之一。現有研究指出目前政府對慢性病防治的經費投入保障程度有限［4］，投入政策尚未得到有效落實，缺乏可操作性［5］，對慢性病管理工作的制度保障作用不夠明顯［6-7］。根據文獻研究以及各省政府的政策文件公示情況，本文選取福建、江西（閩贛）兩省，圍繞慢性病防治領域探討政府籌資與補償機制經費投入明確程度的時序變化和異同，初步探討基于政策文本視角進行量化的可行性，旨在明確政府投入制度保障對實現慢性病服務管理目標的意義。

一、資料和方法

（一）資料來源

項目組前期以兩類錯誤控制在1%進行系統抽樣，借鑒邊界分析思路并結合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎上，窮盡了目前政府應關注的11個領域48個類型222個公共衛生問題［8-9］。而判斷一個國家（地區）慢性病服務管理經費投入的明確程度，主要通過經費投入量和增長幅度兩個指標的相關制度是否清晰、可考核來體現。為了收集經費投入量指標文件資料，以“福建/江西+慢性病+投入/投入量/投入總量/投入水平/投入保障”為搜索字段，為了收集經費增長幅度指標文件資料，以“福建/江西+慢性病+經費/經費增長/經費增長機制”為搜索字段，在政府部門網站、業務主管部門網站、主要支撐部門網站、專業機構網站和官方搜索平臺以及在國家和城市法律法規文件的專業相關網站中系統收集相關文件政策，窮盡所有涉及慢性病防治工作的政策文件，最終得到目標文件。共收集福建省相關文件113 篇，江西省相關文件115 篇。摘錄其中涉及“部門”“機構”“組織”的相關內容［10］。

（二）研究方法

1.理論指導研究方法

衛生系統宏觀模型是研究健康保健系統的指導性研究方法。本研究遵循該模型，探索不同地區政府慢性病健康保健經費投入明確程度指標與慢性病人群健康結果間的關系。宏觀模型中各子模型間的邏輯關系和相互影響為本研究的量化方法和結果解釋等提供邏輯框架。

2.政策文本分析法

摘錄所有涉及慢性病的政策文件中提及“投入量”“經費增長”的文件內容，并根據專家論證的統一標準計算政府慢性病投入水平的明確程度：①判斷文件是否提及“政府在慢性病管理工作中投入量以及增長幅度”等相關內容，若提及，賦值為1，否則賦值為0。②判斷該投入量和增長幅度的規定是否清晰，若清晰，賦值為1，否則賦值為0。③判斷該投入量和增長幅度規定是否可考核，若可考核，賦值為1，否則賦值為0。④依據以上賦值加權平均計算得到投入量和增長幅度明確程度值。⑤加權平均投入量和增長幅度明確程度值綜合得到投入水平的明確程度值［11］。

3.健康結果評價

本課題組通過兩種研究方法評價健康結果，對比兩種方法所獲得慢性病領域效果指標適宜程度評分后，最終確定健康結果指標。

研究方法一是從政府、衛健委、疾控中心、統計局等網站和CNKI、web of science等公開信息渠道收集福建省、江西省發布的信息報告和文獻，納入條件為文中提及“發病率”“患病率”“死亡率”等三級預防敏感指標。摘錄要求為，2000—2017年的每一年份，每個問題的三級預防只要摘錄一條記錄即可。結果顯示，江西省和福建省慢性病領域的三級預防敏感指標年份不全、連續性較差。如江西省惡性腫瘤，一級預防敏感指標只收集到2013年、2014年、2015年；二級預防敏感指標只收集到2015年；三級預防敏感指標只收集到2001年、2006年、2012年、2014年、2015年。

研究方法二則是在中國知網、維普、萬方、百度學術、web of science 中通過主題詞“省份”+“縣市”AND“效果”+“結果”+“防治效果”+“趨勢”+“現狀”+“評價”+“變化”+“考評”AND SU=“腫瘤”+“癌”+“糖尿病”+“高血壓”+“冠心病”+“心肌缺血”+“心絞痛”+“心肌梗死”+“心力衰竭”+“猝死”+“慢阻肺”+“肺氣腫”+“營養”+“慢性腎病”+“骨質疏松”+“慢性胃炎”+“慢性腸炎”+“疼痛”+“睡眠障礙”+“失眠癥”+“失眠”+“阿爾茲海默病”+“老年癡呆”+“AD”+“慢性肝病”+“肝硬化”+“關節炎”+“帕金森綜合征”+“公共衛生”+“基層”進行文獻檢索，納入年份為2000—2017年，納入條件為文獻中有評價慢性病防治效果的表述，如：“患病率上升”“患病率呈明顯下降趨勢”“某省患病率水平低于全國水平”等表述。通過這些表述進行打分，打分依據為效果很差為0分，效果較差為1分，效果不明顯為2分，有一定效果為3分，效果明顯為4分，效果顯著為5分，再通過作者層級、地域層次、文章論述的規范程度計算這篇文章打分的可信程度，最終納入分析的是可信程度高于7.5分的防治效果評分。防治效果共6個嚴重等級，篩選出每個嚴重等級的文獻數量，選取被評價年份前5年的時間跨度，將相應的文獻數通過計算得到2000—2017年慢性病領域效果指標適宜程度評分，評分越高，說明防治效果越好。

對比以上兩種數據收集方法，研究方法一收集的福建省和江西省慢性病領域的三級預防敏感指標年份不全、連續性較差，而研究方法二收集的兩省慢性病防治效果連續性較好。本課題最終選用慢性病防治效果文獻評分作為慢性病人群健康結果的參照指標。

4.數據分析方法

所有資料使用EXCEL2010進行摘錄、整理并建立數據庫，運用統計軟件SPSS16.0 進行分析處理。利用時間序列建模分析閩贛兩地2000—2017年慢性病管理領域政府投入制度明確程度的變化趨勢及差異；使用Spearman 秩和相關、單因素線性回歸分析慢性病經費投入補償機制水平明確程度與人群健康結果的相關性，及對慢性病服務管理效果的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

（一）閩贛兩省慢性病人群健康結果

慢性病防治效果文獻評分顯示，對閩贛兩省2000—2017年慢性病防治效果有關文獻收集連續性較好，無年份缺失。2000—2017年，福建省慢性病防治效果總體呈上升趨勢，2005—2008年略有下降；江西省慢性病防治效果呈現先增后減的波動趨勢，在2012年開始下降。截至2017年，福建省人群健康結果為2.67分，江西省為2.21分（表1）。

表1 2000—2017年閩贛人群健康結果（慢性病防治效果文獻評分） （分）

（二）閩贛兩省慢性病領域政府籌資與補償機制經費投入明確程度

2000—2017年，兩省慢性病領域政府的籌資與補償機制經費投入明確程度均逐步上升。福建省明確籌資與補償機制經費投入水平的程度在2004年從0上升至50.00%，目前穩定在66.67%。其中，2004年經費投入總量的明確程度從0上升至66.67%，經費增長幅度的明確程度從0上升至33.33%。江西省明確籌資與補償機制經費投入水平的程度在2006年從0上升至50.00%，目前穩定在50.00%（圖1，表2）。

圖1 2000—2017年閩贛兩省慢性病防治政府經費投入明確程度趨勢圖

表2 2000—2017年閩贛兩省慢性病防治領域政府經費投入明確程度 （%）

（三）閩贛兩省政府經費投入明確程度與人群健康結果變化趨勢對比

2004—2006年，福建省政府經費投入明確程度相對穩定，但人群健康結果改善不顯著，甚至存在下降趨勢，當地政府2010年提升了經費投入明確程度，人群健康指標呈現較明顯的上升趨勢。2006年，江西省開始關注本地區政府投入明確程度的量化提升，而后一直保持在50%的水平，2012年后人群健康結果改善不明顯，甚至下降。目前福建省政府投入明確程度優于江西省，且結合兩省慢性病防治政府投入明確程度與人群健康結果的變化趨勢來看，福建省在政府經費投入明確程度方面及時優化，江西省政府經費投入明確程度仍有較大的提升空間。提示政府經費投入明確程度與人群健康結果之間可能存在相關性（圖2、3）。

圖2 2000—2017年福建省慢性病政府籌資投入明確程度與慢性病防治效果評分趨勢圖

圖3 2000—2017年江西省慢病政府籌資投入明確程度與慢性病防治效果評分趨勢圖

（四）閩贛兩省政府經費投入明確程度與人群健康結果的分析

福建、江西兩省慢性病防治政府投入明確程度與本地區人群健康結果指標相關性分析結果表明，慢性病防治政府投入明確程度對本地區慢性病人群健康結果指標有較強的影響作用，政府應當給予重視（表3）。

表3 兩省慢性病防治政府投入明確程度指標與本省慢性病人群健康結果相關性分析 （r值）

單因素線性回歸分析顯示，福建省、江西省慢性病防治政府經費投入明確程度的提升均對本省人群健康結果的改善有促進作用。江西省慢性病防治政府經費投入明確程度的提升對本地區人群健康結果改善的解釋作用更強（江西省明確投資與補償機制投入水平程度對人群健康結果的回歸系數及調整R2大于福建省對應結果），福建省政府經費投入總量的明確程度對人群健康結果的回歸系數較低，調整R2為0.353（表4）。

表4 兩省慢性病防治政府投入明確程度指標與本省慢性病人群健康結果單因素回歸分析

三、討 論

（一）閩贛兩省經費投入明確程度有所提升

研究顯示，福建省政府從2004年加強了對本省慢性病防治經費投入的量化考核，其經費投入明確程度指標也隨之提升，江西省則在2006年加強了該方面量化考核，其對應的明確程度指標也隨之提升。隨著兩地經濟發展，人民的健康觀念與政府的管理理念相應提升，為了更好地考核慢性病籌資工作開展情況，促進慢性病防治管理，政府各部門都加強了經費投入量化考核。經費投入水平明確程度的提升是政府部門慢性病防治管理工作效率、效益的數據化闡述。總的來說，兩省的政府部門慢性病防治管理考核工作在往更加標準化、量化的方向前進，兩省的慢性病防治工作也取得了較好的成效。

（二）穩定增長的投入是加強慢性病防治的物質基礎

研究發現，慢性病防治管理政府投入明確程度指標與本地區慢性病人群健康結果密切相關，且持續、穩定增長型的補償機制投入能夠有效促進當地慢性病服務管理工作的開展，對當地目標人群的健康結果有著改善作用。持續穩定的經費投入增長，有助于提升政府慢性病防制體系衛生系統反應力以及慢性病服務質量，改善慢性病患者得到的衛生服務現狀。充足的經費流入衛生系統，必然會提高衛生系統慢性病防治能力，隨之而來的是衛生系統在慢性病防治時以下幾個方面的改善。①提升基層衛生機構對慢性病的服務能力，包括高血壓、糖尿病等常見慢性病的篩查效果，管理和控制能力；②加強醫療機構的慢性病預防職能，包括地區性技術指導、健康教育、技術人員培訓等重要工作的開展；③充分發揮預防治療機構的組織協調、社會動員和信息收集等作用；④進一步整合信息監測系統，經費的穩定增長是慢性病管理信息化的基礎保障之一。經費投入適宜體現了政府對慢性病服務工作的精細化管理程度，穩定的經費增長機制使慢性病服務財力資源得到制度化保障，在投入足夠資金的前提下，逐步調整衛生支出結構，切實有效地提高慢性病服務績效評價工作的可操作性［12］。

（三）進一步加強慢性病防治領域的政府主導作用

結果發現，福建省慢性病防治領域政府投入水平明確程度在不斷提升，量化程度也在不斷提升，但是該地區的慢性病人群健康結果產出的提升并沒有江西省慢性病防治提升效果理想。提示在考慮慢性病防治政府投入經費效果產出的滯后性之外，還應當考慮是否存在其他影響效果產出的因素。在保證政府投入明確的基礎上，政府占籌資主導地位的明確程度，會直接影響政府投入的效果產出。政府籌資主導地位如果不能制度化，財力部門的職責就沒有剛性約束力，從而政府對慢性病防治領域的投入就會出現不到位或者落不到實處的可能［13］。此外，如果政府缺少對慢性病公共衛生服務成本與資金監管的研究，慢性病公共衛生服務的補償依據不夠完善，財政投入產出效果和支出效率的評價也缺乏基礎信息，而這正是制約慢性病管理持續發展的關鍵［14］，是制約人群健康結果指標提升的關鍵，同時印證了政府慢性病投入明確會帶來較好的投入產出效果［3，15-16］。

在明確經費投入的適宜量的基礎上，進一步明確增長速度并形成制度性要求，意味著對經費投入時間、總量、增長速度等具體方面都要作出明確、具體的規定，使財力保障的規定更具有可執行性、可操作性，更能落到實處，并最終影響慢性病健康結果［17］。政府應當加強在慢性病防治領域政府主導制度化及監管體系化的建設。

（四）政府投入明確程度的政策文本量化研究方法可行

本研究從政策文本的窮盡收集入手，采用文本量化的科學方法，將慢性病管理經費投入總量、經費投入增長量的明確程度進行量化，從而更加結構化地研究慢性病預防與控制工作中籌資與補償機制經費投入水平，將其明確程度與本課題組通過規范化的數據收集評價獲得的地區健康結果指標結合研究，具有開創性的價值。①將地區的經費投入水平明確程度、投入量、投入增量用數據更為客觀地闡述，有助于對比兩地區的情況，直白鮮明，可比性高；②通過文字轉化為數據，再對各指標綜合處理后得出最終的地區籌資補償經費投入水平明確程度數據，邏輯嚴謹，可信度更高；③將政策文本與實證研究結合，推動了相關學者對政府部門文本的收集、閱讀、分析等工作，有助于更好地推動衛生管理評價和衛生政策執行。將政府文本量化的研究方法，可以嘗試用于其他公共衛生研究領域甚至是其他自然科學領域，不僅是對國內學者研究方法的拓展，更是對國際公共衛生學科建設工作的推動。

本課題采用的文本量化研究方法也存在一定的局限性，需要未來更多研究者一起探索改進。本研究方法的核心是對相關政策文本的窮盡收集，如何做到“窮盡”是重中之重，前期政策文本的收集需要耗費較大的人力與時間，對項目參與者有著較高的要求。其次，本研究方法在投入明確程度指標與本地區慢性病人群健康結果相關性分析方面存在一定的局限性，慢性病經費投入明確程度以及經費增長產生的效果，用慢性病防治效果評分作為衡量的結果指標，這樣的研究途徑有著一定的因果邏輯，但是具體影響程度還需要更深層次的論證。