健康中國背景下基于CNKI的醫患關系高影響力文獻分析

李 根，曹 茹，王錦帆

1.江蘇省醫學會，江蘇 南京 210008；2.南京醫科大學醫患溝通研究中心，江蘇 南京 211166

醫患關系是哲學社會科學在“健康中國”和醫療衛生現實中凸顯的研究方向和重大課題。《科學日報》對于高影響力論文的認定主要從被引次數、被引周期、下載次數、被評論頻率以及獲得權威獎項等多方面來考量［1］。基本科學指標數據庫（essential science indicators，ESI）定義在相應學科領域或年代被引頻次排在百分之一內，或最近兩年發表的論文在最近兩個月被引次數排在千分之一內的為高影響力論文［2］。高影力論文的學術價值愈發得到學術界的肯定。本文基于文獻計量方法，用可視化分析軟件CiteSpace，從被引次數和下載次數兩個指標入手，對中國知網（CNKI）數據庫國內發表的高影響力醫患關系論文進行分析，主要探討作者及單位情況、主要發文機構情況、研究熱點的變化情況及學科交叉情況，以期為深入研究提供參考。

一、資料和方法

（一）資料篩選

通過中國知網（CNKI）文獻數據庫高級檢索的“期刊”入口，檢索條件為主題詞“醫患關系”并且關鍵詞包含“醫患關系”，檢索時間為“不限—2019年”，追蹤參考文獻。檢出11 366 篇文章，鑒于我國醫患關系研究相對起步較晚，參照相關文獻［1-2］，本文以被引20 次及以上、下載量100 次及以上的論文作為醫患關系高影響力論文，將重復、會議征文、無法獲取全文、信息明顯錯誤、一文多發及無作者和作者單位的論文均排除，得到有效論文488篇。

（二）資料分析

依據文獻計量學原理整理篩選出的論文，用CiteSpace 軟件進行信息提取和計量分析，具體信息包括被引量、被下載量、研究方法、雜志名稱、雜志類別、年份、作者、作者單位、關鍵詞、基金項目支持等情況。已經更名的期刊以現用名為準，以第一作者所在機構分布為準，機構以現用名為準。

二、結 果

（一）醫患關系高影響力論文基本情況

發文量可在一定程度上反映學科在某一時期內學術研究的活躍程度，以客觀揭示學科發展的特點和趨勢［3］。從各年發文及篇均被引、下載量看（圖1），醫患關系高影響力論文總體呈現活躍趨勢，1996—2016年的21年間，平均每年23.34篇，自1996年起數量逐年上升，分別在2002、2006、2010年出現峰值，這與趙懷娟［4］關于我國醫患關系研究兩個時期的劃分是基本一致的，改革開放初期，醫生符合患者和社會對醫生的期望，醫患關系較為和諧。20世紀80年代以后，醫院醫療服務公益性逐漸弱化，醫患矛盾頻繁發生且事態不斷升級，學術界對醫患關系的關注也持續走高。2009年以來，隨著國家整體醫療制度的改革，醫患關系有所好轉，研究的關注度不再持續走高，但嚴重傷醫案件的頻發，給醫患關系的健康發展帶來不確定性。

圖1 CNKI中醫患關系高影響力論文基本情況

論文的累計復合被引頻次（簡稱“被引頻次”）是指文獻發表后截至統計時間被復合統計源（含期刊、博碩士學位論文、會議論文）引用的總次數［3］。1996年至今，醫患關系高影響力論文總被引頻次為17 886 次，平均每篇36.65 次，1996年起隨著篇數的增多，總被引量不斷增加，反映了醫患關系高影響力論文較高的學術影響力，高影響力醫患關系論文發表后被關注和使用程度均較高。

總下載頻次是指某文獻由中國知網網絡出版后被全文下載的累計總次數，反映了文獻全文在互聯網上受國內外用戶關注和使用的情況［3］。488篇論文，總下載頻次達524 722次，平均每篇1 075.25次，1996年以來年均篇被下載量呈上升趨勢。側面反映了隨著醫患糾紛頻發和醫患矛盾突出，醫患關系研究已經得到越來越多的關注。

（二）醫患關系高影響力論文外部特征分析

1.論文期刊來源

488篇論文來自137種期刊，其中人文社會科學期刊論文462 篇，醫學專業期刊論文10 篇，其他類別（法學、保險、經濟學、史學等）16篇，可見，醫學類及其他類別期刊對醫患關系問題的關注度明顯不夠，醫患關系受所處時代政治、經濟、文化、法制等多方面影響，醫患關系研究同樣應具有多向性、時代性；刊登論文超過20 篇的共有7 家，為醫患關系高影響力論文的主要分布期刊，其中5 家為北大核心期刊（表1），所刊論文量占總量的42.42%（207/488），根據布拉德福定律［5］，可以認為《醫學與哲學（人文社會醫學版）》《中國醫院管理》及《中華醫院管理》是最被認可的醫患關系研究權威期刊，但學術期刊作為學術研究的陣地，醫患關系的學術生態圈建設相對欠缺，需要各級管理部門、研究者、學術期刊等多方努力。

表1 醫患關系高影響力論文主要分布的核心期刊

2.論文期刊作者及單位分布

488篇論文以第一作者統計，185篇由作者獨立完成，303 篇為合作完成，論文合作度為0.38（185/488）。根據普賴斯定律［6］，將發表2篇（9×0.749=2.247，9 為醫患關系文章發表最多的作者王曉燕發表的論文總量）及以上論文的作者確定為醫患關系論文核心作者。借助CiteSpace 可視化軟件，節點類型選擇“作者/機構”，設置時間跨度選擇“無限—2019”，時間分區設定為1年，以發表至少2 篇為準入條件，得到如圖2、3所示結果，發表2篇及以上高影響力論文的核心作者相對較少且相互間關聯較弱，醫患關系高影響力論文作者核心群體并未形成。醫患關系高影響力論文的機構（根據機構名稱統計）大致歸為高等院校、大中專學校、醫院、科研機構等，以第一作者單位計（大學附屬醫院歸口為大學成果），首都醫科大學16篇，南京醫科大學14篇，北京大學、南開大學各10篇，復旦大學、哈爾濱醫科大學、吉林大學各7 篇，華中科技大學、安徽醫科大學、大連醫科大學各6 篇，其余1～5 篇。高等院校及醫院的發文量共計429 篇，占比87.91%。發文量超過10 篇的單位所在地區是江蘇、北京、廣東等經濟發達地區，一定程度上體現了經濟與社會發展是研究關注度變化的重要影響因素，可以推測經濟發展、醫療水平高的地區對醫患關系的關注程度更高。可見，有高等院校及醫院為依托的作者，作為醫患關系學術研究的主力，貢獻了主要的研究成果，但作者研究成果量還有待提高，各個研究機構的聯系也不密切。

圖2 醫患關系高影響力論文主要作者網絡圖

圖3 醫患關系高影響力論文主要作者單位分布圖

3.基金論文

基金論文反映了學術研究的深度和代表性，國家社會科學基金和國家自然科學基金對研究熱點有重要的引導作用［7］。一般而言，鑒于基金項目嚴格的評審程序，基金論文經過了有關專家的一次評審，且有經費的支持，所以受基金尤其是國家基金資助論文的質量普遍較高［3］。488篇文章中，有基金支持的文章102 篇，僅占總量的20.90%，其中國家自然科學基金支持6篇，國家社會科學基金支持20篇，其他（省市級項目等）72 篇，2 篇國際合作項目?？傮w而言，獲得基金支持的醫患關系高影響力論文相對不多，在獲得支持的論文中，國家社會科學基金和國家自然科學基金所占比例較低，也側面反映了醫患關系研究受到的重視程度還有待提高。

（三）醫患關系高影響力論文內容特征分析

1.研究熱點分析

關鍵詞是對文章主題的高度概括和凝練，是文章的核心和精髓，體現文章的研究價值和方向，其中，高頻關鍵詞常用來確定研究領域的熱點方向［8］。通過CiteSpace 軟件對高影響力文獻的關鍵詞做詞頻分析，并進一步進行算法檢測，可以探索出不同年代醫患關系研究核心熱點（圖4），按照出現頻率排序（表2），前五名依次為“醫患關系”“醫患溝通”“醫療糾紛”“和諧”“醫務人員”，突變系數越大，說明該關鍵詞在該時期突然得到了越多的關注，某一階段突然高頻出現的關鍵詞，凸顯出該時期對醫患關系問題關注的熱點。凸顯的關鍵詞為“醫患關系”，這與醫患矛盾問題凸顯、人們開始關注醫患關系問題是相對應的，隨著對“病人”“患者”關注增多，人們開始關注“醫患溝通”問題，探尋醫患關系和諧發展的有效途徑，隨后又引申出“醫患信任”等概念，再到越來越關注“醫學倫理”“醫學人文”，直觀反映了解決醫患關系問題的社會主流心態發展過程。

圖4 醫患關系高影響力論文高頻關鍵詞年譜分析

表2 醫患關系高影響力論文高頻關鍵詞突變表

2.研究方式分析

從研究方式分布看，醫患關系高影響力定性研究論文408篇（83.61%），包括國外經驗介紹、國內研究文獻總結和結合學科特色經驗總結等幾個方向，圍繞當前社會環境下如何改善醫患關系、提高醫療服務質量、改進醫學人才培養等方面進行了學術探索，采用實地研究方法的僅5 篇；定量研究論文80 篇（16.39%），研究方法包括抽樣調查、數據引用、整群隨機抽樣、雙盲問卷調查、實地觀察與訪談等，且多是基于小樣本的實證統計分析，對于不可量化的社會、歷史、文化元素等無法考量?？梢酝茢啵t患關系相關研究的研究方法仍然是描述性較多，實證研究缺乏，醫患關系研究的實用性與科學性有待提高。

3.研究視角分析

488篇論文中，從醫學視角進行分析的合計336篇（68.85%），其中臨床結合應用的7篇，為臨床實踐中醫患溝通實際應用的文章，教育教學19 篇，其余皆為微觀應用研究，主要是依據“問題—原因—對策”思路具體分析目前醫患關系的現狀及影響因素。而關于醫患關系影響因素的研究則多從醫方尋找原因，反映醫護群體對醫患關系的影響，解決措施也基本圍繞醫務人員、醫院內部制度建設、政府監管等方面提出。而從患者視野出發，關注患者生理、心理和社會多方面需求和期望，且深入探討醫患互動的研究較少。從非醫學視角進行分析的152篇（31.15%），主要是從社會學、經濟學、媒體學、心理學、法學、倫理學等學科的某一理論視角解讀當前的醫患關系，有從傳媒學角度探討新聞報道與醫患關系的構建，有從經濟學的角度分析醫患關系的信息不對稱，有從哲學角度利用相關理論解釋現今醫患關系的本質等，但都是就某一學科視角進行的解讀，從宏觀層面給出結論。

三、討 論

（一）醫患關系研究學術價值與應用價值仍然有待提升

有調查顯示，2009年以來，醫患關系總體顯現和諧好轉局面［9］，也有調查顯示，近80%的醫務人員認為我國醫患關系緊張［10］。作者認為，隨著醫改深入，醫患關系必將有所好轉，面對頻發的暴力傷醫事件，醫患雙方更要互相尊重、冷靜處理、攜手互信，積極促進醫患溝通，化解醫患矛盾，開拓醫患共贏的新路徑［11］。雖然從高影響力論文看，被引及被轉載量水平尚可，但當前我國醫患關系論文的被引率整體不高，被引超過20 次的高影響力文章僅有488 篇，其中實證性研究極少，在學術研究、社會心態引導方面的貢獻率均有待提高。

（二）醫患關系研究應從多學科、多視角開展

改革開放至20世紀90年代初，醫患關系研究主要集中在醫院建設、醫德醫風、醫療資源等方面。至21世紀初，較多從醫方患方角度探討醫患關系，認為通過醫生和患者雙方的共同努力可以有效緩解緊張的醫患關系［12］。然而，結合我國的特殊國情，可以認為較為緊張的醫患關系本質上是由于醫院提供的醫療服務不能很好地滿足患者需求。從根本上緩解現階段較為緊張的醫患關系一個重要的切入點是改善醫療服務的供給，即在診療過程中如何提高醫療服務質量以及如何及時形成醫患之間的信任［13］。應結合醫院市場化改革，從政治學、社會學、心理學、倫理學、哲學等更加廣泛的視角進行研究，把醫患問題中政治與學術相結合，理論與應用緊密結合，形成頂層設計科學系統、中層設計邏輯結合、基層設計縝密合理的醫患關系的理論與應用體系架構。

（三）醫患關系研究應注重高水平合作化發展

目前國內醫患關系的研究主體多為高校公共衛生等相關領域的學者和一線醫務人員，他們傾向于從公共衛生政策、醫療實踐角度出發，難以脫離行業背景所帶來的思維限制［14］，常常忽視了社會文化背景、生活經驗等視角，且研究核心群體未形成，研究人員及機構穩定性、協同度皆需提升。應結合社會學、人類學分析視野，專家教授領銜，依托臨床實際及課題，跨專業多方協作，將理論與實際問題轉化為研究主題，以利于產生從實踐到理論的研究轉化。此外，醫患關系高水平專業期刊建設迫切，管理部門需要加強學術期刊建設的導向和力度，院?？闪⒆銓嶋H，在學報中設立醫患關系的研究專欄。

醫患關系研究是一個多學科、多因素、多領域的綜合性問題。本研究僅從文獻計量學的視角進行定量分析，未能結合觀察法、深度訪談等定性研究，高影響力文獻的選取有一定的局限性，對于全面反映醫患關系研究的總體情況有選擇性偏倚。此外，近年來我國醫患關系計量研究成果，由于引用與下載量需要時間積累，而未被列入統計樣本造成新穎度方面的偏差。