ASPECTs 聯合ASITN/SIR 模式評估超時間窗前循環腦梗死血管內治療臨床研究

蔣文賢 周義杰 胡啟洋 黃麗燕 康玉卓 王樹青

桂林市中醫醫院，廣西 桂林 541002

急性腦梗死是導致人類致殘、致死的疾病之一，治療的關鍵在于盡早使血管再通。前循環發病在6 h內，后循環發病在24 h內，是以往治療的時間窗。但隨著血管內治療的不斷研究，DAWN 研究的取栓時間窗從6 h 擴展至24 h，DEFUSE 3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3）時間窗在6～16 h 內，均取得一致的陽性結果［1-2］。但上述研究均以多模式影像為基礎，篩選適合的患者行機械取栓，而對于一些不能開展多模式影像的三四線城市，是否能跳過多模式影像，選擇另一種合適的評估模式，如直接CT平掃聯合腦血管造影的方式進行評估的研究比較缺乏，因此本研究采用上述方式，主要采用CT平掃聯合腦血管造影模式縱向比較外院［3-4］多模式影像指導下超時間窗的前循環大血管閉塞急性腦梗死患者血管內治療，以及本中心標準時間窗內的患者有效性、安全性是否一致，如果有相似的陽性率，值得臨床推廣。橫向比較超時間窗患者術前、術后療效評估指標，為前循環急性缺血性腦卒中超時間窗血管內治療提供新的評估模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016-03—2018-05 桂林市中醫醫院52例超時間窗急性大動脈閉塞腦梗死患者為研究組，前循環大血管閉塞標準主要包含大腦中動脈閉塞28 例，頸內動脈顱內段24 例；NIHSS 評分（16±2.4）分；發病到股動脈穿刺時間（11.6±1.5）h，其中12～24 h 內32 例，8～12 h 內20 例；DSA 檢查的ASITN/SIR 側支循環評估系統［4］，腦血管造影側支循環灌注分級（ACG）分值（2.9±0.9）分，ASPECTs（Alberta stroke programme early CT score）評分［3］（6±1.4）分。對照組為本中心63 例標準治療窗內患者，其中大腦中動脈閉塞29例，頸內動脈顱內段閉塞34例，男35 例，女28 例，年齡（70±11.2）歲，發病時間（6.3±1.4）h，NIHSS評分（14.9±1.9）分。見表1。所有患者采用Penumbra抽吸系統、SolitaireFR支架、Trevo取栓器、血管成形術等單獨或聯合使用進行機械取栓治療，術前進行詳細的神經系統體格檢查。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of relevant indicators of baseline data between the two groups

1.2 入選標準（1）年齡18 歲以上，診斷為急性缺血性腦卒中；（2）CT 平掃ASPECTs 評分≥6，DSA 影像檢查證實為前循環大血管閉塞；（3）大血管閉塞卒中患者發病6～24 h；（4）患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.3 排除標準已行頭顱MRI 檢查、后循環發病或已行多模式影像評估者，如CTP、PWI。

1.4 評分標準采用美國神經放射介入治療協會和介入反射學協會制定的DSA 檢查的ASITN/SIR 側支循環評估系統分級標準［4］。

1.5 血管再通分級采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）評價血管再通［5］，分為0 級、1 級、2 級：2a 級2b級、3級，mTICI≥2b表示血管成功再通。

1.6 主要取栓技術操作方法常規消毒、鋪巾后，予改良Seldinger 穿刺法行右側股動脈穿刺，置入6、8F導管鞘，全身肝素化予全腦血管造影分別明確責任血管閉塞（左側大腦中動脈M1 段閉塞、右側頸內動脈起始段），同軸技術將顱內血栓抽吸系統（ACE 吸栓導管）在微導管、導絲引導下分別置入左側大腦中動脈M1段盡量靠近血栓核心處，同時微導絲把5Max微導管輸送血栓遠端處，撤出微導絲后微導管造影提示遠端血管通暢，并將Trevo ProVue 4 mm×20 mm輸送入5Max 微導管內部分釋放Trevo 支架，經ACE吸栓導管內造影觀察Trevo與血管成型，定位在血栓捕獲區域的最佳位置，鑲嵌約5 min，接上真空負壓吸引泵或是50 mL 注射器，一邊固定ACE 吸栓導管一般后撤Trevo支架緩慢拉出，當取栓支架靠近ACE吸栓導管時大力抽吸90～120 s，經ACE 吸栓導管造影提示血流通暢，手術結束（圖1～3）。

圖1 病例1術前影像 A、B：箭頭示左側額顳葉梗死，ASPECTS評分6分；C：箭頭示左側大腦中動脈M1段閉塞，部分血流到達缺血區，DSA collateral，ACG級：側支分級2級；D：ProVue 4 mm×20 mm到位后，釋放支架取栓Figure 1 Preoperative images of case 1. A-B：Arrows indicate left frontotemporal infarction，ASPECTS score 6 points；C：The arrow indicated that the M1 segment of the left middle cerebral artery was occluded，and part of the blood flow reached the ischemic area. DSA collateral，ACG：grade collateral，medium pro；D：After provue 4 mm×20 mm was in place，the stent was released for thrombus removal

1.7 療效判定標準影像mTICI分級標準，術后24 h、7 d 、1 個月進行NIHSS 評分，再通術后24 h 內復查顱腦CT 或雙能CT，評估術后出血轉化情況，1 個月內評估病死率。通過電話及門診隨訪患者90 d時改良Rankin 量表（mRS 評分），0～2 分為良好預后，3～6分為預后不良。

1.8 統計學方法應用SPSS 13.0 統計學軟件處理數據，計數資料用率（%）表示，比較采用配對χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

研究組與對照組患者術前NIHSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組與對照組術中mTICI分級血管再通率分別為90.4%（47/52）、92.1%（58/63），2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組術后良好恢復率（90 d mRS≤2 分）［分別為42.3%（22/52）、40%（25/63）］、安全性［研究組癥狀性顱內出血轉化、病死率分別為13.5%（7/52）、15.4%（8/52），對照組分別為11.1%（6/63）、12.7%（8/63）］，2組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。術前評估影像模式，患者術前與術中相關指標比較，ASITN/SIR 側支循環評估系統，ACG≥2 級，ASITN/SIR 側支循環評估系統，ACG≥2 級。

表2 研究組術前術后相關指標比較Table 2 Comparison of related indicators before and after operation in the study group

3 討論

圖2 A：取栓和吸栓后大腦中動脈及分支血流完全通暢，mTICI分級3級；B：取出約2.5 mm血栓；C：術后6 h復查顱腦CT示左側額顳葉梗死灶出現少許滲血；D：1周后復查梗死灶較前明顯小Figure 2 A：After thrombus removal and aspiration，the middle cerebral artery and branch blood flow are completely unobstructed，mTICI is graded 3；B：about 2.5mm thrombus removed；C：After 6 hours of re-examination of the brain CT，there was a little bleeding in the left frontal and temporal lobe infarcts；D：1 week after the re-examination，the infarcts were significantly smaller than before

圖3 病例2術前影像 A：右側大腦中動脈高密度征；B：未見明顯梗死，ASPECTS評分10分；C～E：右側頸內動脈起始段閉塞，頸外動脈經眼動脈代償供血，箭頭提示對側前交通開放，逆行代償大腦中動脈供血，DSA collateral，ACG：4級側支良好；F～H：經頸動脈開口行頸動脈支架植入術，再行支架取栓，取栓少許紅色血栓，mTICI分級3級Figure 3 Preoperative images of case 2. A：high-density sign of the right middle cerebral artery；B：No obvious infarction，ASPECTS score 10 points；C-E：The occlusion of the initial segment of the right internal carotid artery，the external carotid artery supplies blood through the ophthalmic artery，and the arrow indicates that the contralateral anterior communication is open，and the middle cerebral artery is retrogradely compensated for blood supply，DSA collateral，ACG：4 Good grade collateralsF-H：Carotid artery stent implantation is performed through the carotid artery opening，and then the stent thrombus is removed，a little red thrombus is removed，and the mTICI grade is grade 3

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦卒中最常見類型，其中以前循環AIS 最為多見。在以往關于急性前循環大動脈腦梗死機械取栓的6項大型研究中（MR-CLEAN 研究、SWIFT PRIME 研究、EXTEND-IA 研究、ESCAPE 研究、REVASCAT、THRACE研究）［5-10］，患者納入的時間窗也不盡相同，ESCAPE 是12 h，REVASCAT 是8 h。這些研究過早終止，但也得出陽性結果。最終推薦6 h時間窗的急診取栓，而近年來前循環大血管閉塞性腦卒中的超時間窗血管內治療為研究熱點，多個研究表明通過高級別影像評估臨床癥狀與核心梗死的不匹配或可獲益的缺血半暗帶大小的方法，可讓發病時間更長的AIS患者從血管內治療獲益，然而目前國內能夠開展這種高級別影像篩查的中心數量有限，使部分患者失去了治療機會，而且多模式影像相對于顱腦平掃CT在時間上還是有所延遲，對于時間就是大腦的急性缺血性腦卒中患者，每一分鐘都尤為可貴，而最簡便、快速有效的術前評估尤其重要。閉塞血管開通患者術前需要緊急完善影像學評估，主要包括：（1）腦組織學評估：核心梗死、缺血半暗帶；（2）血管影像學評估：大血管病閉塞部位、側支循環建立情況。研究顯示，急性腦梗死患者良好預后相關的預測指標是缺血半暗帶［11-12］。對急性腦梗死核心梗死的影像學評估指標主要為ASPECTs，其次是梗死核心體積［13］，評估核心梗死可分為兩種：一種應用顱腦CT 平掃或MRI 彌散加權成像，其評分≥7 分或6 分；另一種應用CT 灌注成像評估的核心梗死體積＜70 mL，研究顯示，當其評分≥7分缺血性腦卒中梗死容量＜70 mL，評分≤3 分對應于缺血性腦卒中梗死容量＞100 mL［14］。既往文獻報道良好的側支循環能夠對急性缺血性腦卒中血管開通的良好預后有重要指導意義［15-17］。既往研究［18-23］對腦梗死側支循環評估方法有多種，其中全腦血管造影術的ASITN/SIR評估方法是金標準。目前應用最為廣泛的側支循環評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的ASITN/SIR側支循環評估系統，該檢查方法既能顯示血管形態，又能反映血流動力學，擁有CTA、MRA 無法比擬的優勢，既有時間分辨率，又有極高的空間分辨率［18］。

基于上述理論，利用ASPECTs 聯合ASITN/SIR評估模式對顱內大血管閉塞患者是否可行機械開通，病例選擇主要以ASITN/SIR 分級2 級聯合ASPECTs 評分6 及以上為標準，并排除已行顱腦MRI、多模式影像檢查，對廣大基層醫院、三級以下醫院，提供更加適合、實用、簡便的模式。通過回顧性分析52例超時間窗AIS患者與63例對照者在良好再通率、神經功能恢復情況、癥狀性顱內出血轉化、病死率等具有相識的陽性率，最終得出ASPECTs 評分聯合ASITN/SIR 側支循環評估模式下急性缺血性腦卒中超時間窗血管內治療臨床療效具有可行性、值得推廣。

本研究也存在一些相對不足：（1）對于大核心梗死臨床取栓獲益不明確，如ASPECTs 評分＜6 分，但如果能行灌注成像影像檢查，提示可能有可挽救的缺血半暗帶區，這部分患者可能會漏選，需要這方面的研究；（2）對照組選擇不夠全面，未比較不同患者選擇標準的預后結果，如多模式影像與側支循環比較；（3）樣本量偏小，因此課題組也在進行進一步的研究，其中包含超時間窗取栓樣本研究。

盡管目前影像檢查方案和基于影像選擇標準仍然存在顯著差異，沒有所謂最好的影像標準，但基于從ASPECTs 評估聯合ASITN/SIR 評估核心梗死、顱內側支循環的理論基礎，提供了一種新的評估模式。急性腦梗死診治策略無論怎么更新換代，干預重點仍是開通閉塞血管、恢復灌注，而側支循環是改善腦血流灌注的核心途徑之一，側支循環與急性腦梗死患者的發病、轉化、預后密切相關，相信對急性缺血性腦卒中診治流程、綠色通道不斷優化和管理，進一步縮短院前、院內時間、從動脈置鞘到血管再通時間、取栓裝置的不斷完善，再灌注的比例更進一步提高，都將轉化為更好臨床預后和更寬松的入選標準。