神經內鏡微創手術與顯微鏡輔助骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的療效對比

周金山 巢 青 束漢生 陳 彪 閔敬亮 周光勇 潘笛笛 王大巍

蚌埠醫學院第二附屬醫院，安徽 蚌埠 233000

近年來腦出血的發病率越來越高，已成為導致人類死亡和殘疾的主要疾病之一。研究顯示引起腦出血的發病原因多種多樣，如高血壓、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，其中主要以高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）為主。高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發癥之一，現已成為人類致殘、致死的一種重要因素［1］。流行病學研究顯示，高血壓腦出血好發于60歲以上的中老年人，一旦發病起病急、病情兇險、預后差，嚴重影響人類的身心健康，僅有28%～35%的患者有獨立生活能力［2］，給社會及家庭帶來沉重負擔［3］。

治療HICH的關鍵是快速血腫清除、降低顱內壓力、防止再次病理損傷以及提高生活質量［4］。目前HICH的治療方式分為保守治療和手術治療，保守治療主要為神經營養、清除氧自由基、脫水等藥物治療，手術治療方式有多種，包括鉆孔引流、血腫清除及去骨瓣減壓等。每種治療方式均有其適應證及禁忌證，如基底節區出血量＞30 mL、出現明顯占位效應及意識障礙的患者應該積極實施手術開顱血腫清除［5］，必要時行去骨瓣減壓術，快速解除血腫占位效應對重要腦組織有保護作用，從而拯救患者的生命并進一步促進其康復治療。但同時也發現骨瓣開顱本身創傷很大，術后出現腦積水等多種并發癥的幾率大，尤其對于位置較深的丘腦出血，顯微鏡光源很難達到理想效果，清除能力有限且止血效果差［6］。近年來微創理念逐漸普及，微創外科快速發展，神經內鏡輔助治療在神經外科的應用也日見廣泛，已成為腦出血外科治療的重要手段之一。本研究搜集蚌埠醫學院第二附屬醫院接受治療的64 例高血壓腦出血患者，對比分析神經內鏡治療與顯微鏡輔助骨瓣開顱治療高血壓腦出血臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料納入2017-07—2020-05 在蚌埠醫學院第二附屬醫院接受治療的64例高血壓腦出血患者，均符合《腦出血診治指南2019 版》中的診斷標準。納入標準：（1）發病24 h 內入院并行頭顱CT 檢查明確診斷；（2）腦出血量30～60 mL；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5～13 分。排除標準：（1）出血量大需大骨瓣減壓者；（2）腦干出血、小腦出血、血管畸形患者；（3）長期服用抗凝藥物等引起凝血障礙者。觀察組29例，對照組35例，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 2組患者術前基線資料比較Table 1 Comparison of preoperative baseline data between the two groups

1.2 手術方法觀察組實施內鏡輔助血腫清除手術治療。頭顱CT明確血腫位置及形態，選擇冠狀縫前2 cm、中線旁開3 cm為穿刺點，以穿刺點為中心作約6 cm 弧形切口，連同骨膜層掀開皮瓣，電鉆鉆孔，銑刀銑開形成大小約3 cm骨瓣。先用腦針穿刺血腫腔確定血腫位置后，神經內鏡透明工作通道刺入血腫腔，移除管芯，可見血性腦脊液及血腫溢出，神經內鏡輔助下清除血腫，出血時可使用雙極電凝或速即紗止血。術后硬膜縫合或修補及骨瓣還納。

對照組實施顯微鏡輔助骨瓣開顱血腫清除術。根據頭顱CT明確血腫位置及手術切口，選擇離血腫最近直切口或弧形切口，盡量避開重要神經血管和腦功能區，電鉆鉆孔，銑刀洗開形成大小約5.0 cm骨瓣。剪開硬膜后腦針穿刺法明確血腫位置，大腦皮質電凝切開，緩慢吸除血腫，止血紗布腦創面止血，硬膜外留置引流管及骨瓣回納。

1.3 觀察指標比較術中出血量、手術時間、血腫清除率、非計劃二次手術及術后并發癥發生率及術后3個月格拉斯哥預后評分（GOS）。GOS 5分：基本正常，可有輕度后遺癥；GOS 4分：輕度殘疾；GOS 3分：重度殘疾；GOS 2分：植物狀態；GOS 1分：死亡。4、5分為恢復良好［7］。計算血腫體積使用多田公式，出血量＝血腫的最長徑×寬徑×層面數×層厚×π/6。不規則血腫體積借助3D slicer軟件處理。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，不符合正態分布可使用非參數檢驗。分類數據用率（%）表示，使用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術指標及住院時間比較觀察組手術時間、術中出血量、住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組血腫清除率與對照組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組手術指標及住院時間比較Table 2 Comparison of operation indexes and hospitalization days between the two groups

2.2 2組術后常見并發癥比較觀察組再出血2例，非計劃二次手術2例，發生率6.8%；對照組再出血手術2 例，因腦水腫嚴重行去骨瓣減壓2 例，非計劃二次手術4例，發生率11.4%，2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 d觀察組GCS評分（8.17±1.83）與對照組（8.11±1.66）比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后7 d 觀察組GCS 評分（9.59±2.37）與對照組（8.40±2.02）比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后常見并發癥發生率13.8%，對照組為37.1%，差異有統計學意義（P＝0.035）。見表3。術后3個月觀察組良好預后率48.3%，明顯高于對照組的20.0%，差異有統計學意義（P＝0.02）。見表4。觀察組典型病例術前、術中及術后影像見圖1。

圖1 67歲女性高血壓腦出血患者神經內鏡輔助下行顱內血腫清除術前、術中、術后影像Figure 1 Preoperative，intraoperative and postoperative imaging of 67 year old female patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing intracranial hematoma removal assisted by neuroendoscope

表3 2組術后常見并發癥比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of common postoperative complications in the two groups ［n（%）］

表4 2組術后3個月GOS評分比較 ［n（%）］Table 4 Comparison of GOS scores between the two groups at 3 months after operation ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血是一種繼發于高血壓的出血性疾病，對腦組織產生原發或繼發性損害［8］，壓迫血腫周圍腦組織導致腦組織水腫、缺血或壞死，嚴重時可出現腦疝，威脅患者生命［9］，具有起病急驟、致殘率、病死率高及預后差的特點［10-11］。因此，高血壓腦出血達到手術指征時應盡快通過外科干預解除占位效應，降低顱內壓力［12］。

隨著神經內鏡技術迅猛發展，臨床應用日趨成熟，進一步更新了HICH的外科手術治療方式［13］。采用神經內鏡手術治療HICH手術視野清晰，可清楚觀察通道內腦組織及腦血管情況，達到精準治療，把腦組織損傷降到最低，是HICH外科治療的理想方式之一。本研究顯示神經內鏡組手術時間與術中出血量均明顯低于顯微鏡骨瓣開顱手術組，2組血腫清除率差異無統計學意義。本研究顯示，對比顯微鏡輔助骨瓣開顱血腫清除手術，神經內鏡具有創傷小、出血量少、手術時間短、住院時間縮短等顯著特點。HICH術后主要有再出血、顱內感染和肺部感染等常見并發癥。本研究中觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，分析主要原因：（1）采用顯微鏡開顱手術雖然血腫清除與神經內鏡手術無明顯差異，但創傷較大，對造瘺通道內腦組織及血管造成不可逆損傷，神經內鏡手術治療方式更符合微創理念，可有效避開腦重要功能區；（2）顯微鏡開顱手術使用外在光源，對于深部血腫照明欠佳，而神經內鏡采用內在光源，可以抵近觀察，光線不隨血腫位置深淺而改變亮度，可以清楚顯示術中情況，操作更為精確；（3）手術時間短、切口小，腦組織損傷小，因此感染發生率降低［14］，與張入丹等［15］研究結果一致。

神經內鏡具有更廣角細節觀察、多角度旋轉、視野可變、良好的照明系統等優勢，治療高血壓腦出血具有創傷小、手術時間短及出血少的特點［16］。首先，人工通道通常選擇大腦的功能啞區或少血管區域，透明工作鞘前端為斜坡設計，穿刺通道腦組織推開而不是皮層造瘺，血腫可被擠入透明工作鞘中并可以減少對腦組織牽拉作用，進而減少對腦組織的損傷，多角度旋轉可以幫助徹底清除不同部位的血腫。傳統開顱并發癥包括創傷大、出血多、手術時間長、術中腦組織牽拉以及預后差［17］。顯微鏡輔助骨瓣開顱術能有效減少并發癥的發生，但手術相關并發癥的發生率仍上升至40%，很多病人死于術后并發癥［18］。據報道，在腦出血的治療中，神經內鏡血腫清除術并發癥發生率明顯低于立體定向顱內血腫清除術和開顱術［19］。本研究中并發癥發生率偏高，可能與單中心及病例數少有關。

神經內鏡輔助血腫清除術中再出血的可能原因：（1）止血不徹底，過度依賴止血材料；（2）術后血壓高或血壓波動大，收縮壓＞200 mmHg 或舒張壓＞120 mmHg［20］；（3）超早期手術，國內外文獻已有報道，腦出血發生后超早期血腫可能會進一步增多，過早手術使顱內壓驟然下降，也可能增加再出血風險而加重病情，降低患者的良好預后率［21-22］；（4）糖尿病、肝腎功能異常、高齡等危險因素容易誘發出血。神經內鏡手術以工作通道形式到達血腫部位，無需腦壓板，工作鞘為透明，對于活動性出血，可抵近觀察出血點進行止血。使用電凝止血時，盡量減少電凝的次數，電燒灼次數可能影響患者蘇醒，術中燒灼次數越多，術后意識改善越差，因此應注意電凝造成的副損傷［23］。另外，術中出血后將血壓升至正常水平以檢驗止血是否確切，術后控制血壓也是預防再出血的有效措施之一［24-25］。

神經內鏡微創手術的不足之處：手術在通道內完成，操作空間相對狹小，應對手術意外能力差，有活動性出血時止血相對困難，出血情況嚴重時需要中轉開顱手術［26］。神經內鏡在視頻上顯示二維圖像，產生“魚眼效應”容易導致手術操作者錯覺，“鏡后盲”“器械打架”缺陷不容忽視。高血壓腦出血合并破入腦室，單純行神經內鏡清除血腫效果差，應同期行腦室外引流術或行腦室血腫清除術，減少繼發損傷，提高患者生存率［27］。神經內鏡需掌握神經內鏡基本操作和嫻熟的開顱技術，致神經內鏡醫生學習曲線延長。

神經內鏡微創手術治療HICH效果肯定，隨著科技不斷進步，微創理念進一步發展，神經內鏡在治療HICH中地位逐漸顯現。