科創承載型功能社區家庭醫生服務需求及其影響因素研究

梅立辰，湯真清，章悅，鐘姮，汪瀾，徐蔚琦，俞雙燕，何江江*

功能社區是由學校、企業、機關等相似處境或相同職能的人群構成的社區共同體，是青少年和勞動力人群聚集的場所［1］。在人類生命周期中，功能社區人群正處于功能管理期，是最關鍵、最復雜的人類健康管理的價值所在［2］，其健康狀況很大程度上會影響生產力水平［3］。當前上海市的“1+1+1”家庭醫生簽約服務基本實現對生活社區重點人群全面覆蓋，而功能社區家庭醫生服務尚處在探索階段。2020-06-01，上海市衛生健康委、中醫藥管理局發布了《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》，要求社區衛生服務機構在覆蓋轄區內常住居民簽約服務的基礎上，以需求為導向，逐步與轄區內學校、企業園區、辦公樓宇等功能社區人群進行簽約。將家庭醫生服務拓展至功能社區，有利于推進基層醫療衛生機構綜合改革，也能為上?？苿撝行慕ㄔO創造更具競爭力的就業和營商環境，進一步促進“產城融合”。但目前功能社區健康服務探索存在一系列問題，如功能社區人群健康服務需求復雜多樣，社區機構單體或家庭醫生個人衛生服務供給能力有限［4］，功能社區人群在服務利用與費用補償之間出現脫節［5］，管理與分工協作機制亟須完善。因此，本文在功能社區人群需求調查的基礎上，結合功能社區衛生服務現狀探索實施難點，探索具有針對性的功能社區家庭醫生簽約方案與服務路徑。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究開展時間為2019年3—11月，選取2019年上海市徐匯區功能社區在職人員為調查對象。徐匯區是開埠以來中西科技交流的發源地之一，區域內共有25個園區、55個園區外企業、56個機關事業單位、28所大學、84所中小學、104所幼兒園及27個其他性質的機構。在高新技術產業的發展和科研院所及高校的支撐下，徐匯區成為上海市國家科技創新中心重要承載區之一，區域內各功能社區具有“科創承載”的典型性，以及“產城融合”的迫切性。依托徐匯區虹梅街道及漕涇河開發區的支持，本研究運用分層整群抽樣的方法，將區域內功能社區根據產業性質分類為科技創新類、貿易/運營類、金融管理類、互聯網電子信息類、工程制作類等，再在各類企事業單位中隨機抽取調查對象作為樣本進行問卷調查。

1.3 統計學方法 在進行數據清理核查后，采用SPSS 20.0軟件對所獲數據進行統計檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 本次調查共發放問卷1 500份，共回收有效問卷1 487份，有效回收率為99.13%。其中，男752人（50.57%）、女735人（49.43%），本科／大專學歷者818人（55.01%），1 096人（73.71%）有城鎮職工基本醫療保險，659人（44.31%）額外購買了商業醫療保險，見表1。

表1 1 487例功能社區在職人員的人口學特征Table 1 Demographic characteristics of 1 487 employees in functional communities

2.2 健康狀況與健康危險因素 1 487人中，688人（46.27%）自我感覺健康狀況良好；821人（55.21%）有過失眠（經常失眠+偶爾失眠）的情況；331人（22.26%）覺得來自生活/工作/學習的壓力較大；257人（17.28%）存在既飲酒又吸煙的情況；254人（17.08%）一日三餐不規律，235人（15.80%）有時會因心情好/不好而不斷地吃；在體育鍛煉方面，990人（66.58%）偶爾參加體育鍛煉。

2.3 客觀衛生服務需求情況 本次調查人群的慢性病患病率為5.98%（89/1 487），其中28人（31.46%）患有高血壓，7人（7.87%）患有糖尿病，6人（6.74%）患有慢性鼻炎。兩周患病率為5.92%（88/1 487），其中56人（63.64%）為兩周內突發的急性疾病，32人（36.36%）為慢性病延續到兩周內；兩周患病持續時間（5.4±3.1）d，兩周患病休工/休學時間（1.2±1.9）d，兩周患病臥床時間（1.0±1.7）d。

2.4 主觀衛生服務需求情況 在功能社區人群健康服務主觀需求調查中，問卷設置了16項選5項的健康服務內容主觀需求多選題，結果按照降序排列前5項分別為常見疾病處理、健康管理、健康體檢、健康咨詢、心理咨詢，見表2。

表2 1 487例功能社區在職人員健康服務主觀需求情況Table 2 Subjective demand for health services of 1 487 employees in functional communities

為分析調查對象的健康服務主觀需求，本研究對最主要的5項健康服務進行了分析，由于在人口學調查中，參加醫保情況，按有醫保和無醫保進行二次分類，只有5.65%的調查對象無醫保，故未納入影響因素的分析。慢性病患者具有健康服務的客觀需求，故不納入主觀需求分析。結果顯示：不同性別調查對象健康體檢需求選擇率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡調查對象常見疾病處理、健康體檢、健康咨詢、心理咨詢需求選擇率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同文化程度調查對象常見疾病處理、健康體檢、健康咨詢、心理咨詢需求選擇率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

調查對象針對不同服務項目的支付意愿分別為：（1）愿意全額支付的服務項目前4位依次是：常見疾病處理（661人，44.45%）、健康管理（169人，11.37%）、健康體檢（167人，11.23%）、中醫特色服務（153人，10.29%）。（2）愿意部分支付的服務內容前4位依次是：心理咨詢（173人，11.63%）、健康體檢（171人，11.50%）、健康管理（157人，10.56%）、中醫特色服務（156人，10.49%）。（3）希望無償得到的服務內容前4位依次是：健康咨詢（250人，16.81%）、轉診指引（147人，9.89%）、運動指導（136人，9.15%）、上級醫院就診預約（126人，8.47%）。

本次調查人群的家庭醫生簽約服務知曉率為57.03%（848/1 487），639人（42.97%）不知道家庭醫生簽約服務，680人（45.73%）愿意與家庭醫生簽約，546人（36.7%）有健康管理服務的需求，923人（62.1%）首選的服務提供渠道是通過微信/健康類 APP 等手機客戶端與醫生互動。以家庭醫生簽約意愿為因變量，以性別、年齡、文化程度、參加醫保情況、自我感覺健康狀況、兩周內是否患病、是否患有慢性病為自變量（賦值情況見表4），構建多因素Logistic回歸分析模型。結果顯示：性別、年齡、文化程度、自我感覺健康狀況、慢性病患病情況是家庭醫生簽約意愿的影響因素（P＜0.05），見表5。

目前熱回收的方法主要有：全熱交換器、轉輪熱回收、熱管熱回收。全熱交換器和轉輪熱回收效率均很高，便于送、排風系統的布置，但會造成排風對新風的交叉污染，特別對于醫院空調系統，對新風的交叉污染是不容許的，因此這兩種熱回收方式無法使用。

表3 不同人口學特征功能社區在職人員健康服務主觀需求的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of subjective needs for health services of employees in functional communities with different demographic characteristics

表4 功能社區人群家庭醫生簽約意愿影響因素分析相關變量及賦值Table 4 Potential associated factors of the intention to contract family doctor services in individuals from functional communities and their assignments

表5 功能社區人群家庭醫生簽約意愿影響因素的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of factors associated with the intention to contract family doctor services in individuals from functional communities

2.5 衛生服務利用及影響因素 在就診意愿調查中，患病后想去的衛生機構前3位分別是市級醫院（620人，41.69%）、區級醫院（404人，27.17%）、門診部（所）/衛生室/衛生服務站（153人，10.29%）。其中，影響調查對象就診意愿的主要因素是質量（734人，25.41%）、距離（732人，25.34%）和有可信賴的醫生（391人，13.48%）。

衛生服務實際利用情況與就診意愿基本一致。針對兩周內患病88人的衛生服務利用調查中，74 人（84.1%）患病后進行了治療，14人（15.9%）因感病輕未進行治療；18人（24.3%）選擇市級醫院就診，29人（39.2%）選擇區級醫院就診，選擇相應機構的原因主要是離家近、質量好和有信賴的醫生。在實際就診滿意度方面，15人（20.3%）因等候時間過長對就診醫院不滿意，22人（29.7%）因看病手續繁瑣對就診醫院不滿意。

3 討論

3.1 開展功能社區人群家庭醫生服務的重要性 科創承載型功能社區人群以青年、中年為主，從事的行業以商務樓宇型為主，擁有相似的文化背景，基本醫保享有率高，符合王婷等［1］對于功能社區人群“最富有生命力、創造力及生產力”“是醫保繳費主力軍”的特點判斷，具有開展功能社區衛生服務的經濟可及性，適于開展健康教育、健康管理等措施。本研究中，功能社區人群健康服務主觀需求主要是常見疾病處理、健康管理、健康體檢、健康咨詢、心理咨詢。這與張佳蕾［6］的調查研究中健康服務最感興趣的主題依次為日常預防保健、中醫保健、家庭用藥等健康需求略有不同，原因可能是其問卷設計以了解健康宣講主題為調查目的，在條目選項設計上以健康宣教為主；與劉向紅等［7］的調查研究中在職人群社區衛生服務需求研究結果中順位前兩位服務需求內容一致。主觀需求差異對比上，不同性別、年齡、文化程度的調查對象的部分需求存在差異。其中因年齡和文化程度存在差異的需求項目數量較多，年齡不同存在需求不同顯而易見，不同文化水平者的健康素養不同，同時也能從側面印證相似文化背景的人群更適宜開展健康干預。針對功能社區人群開展健康保健服務，進行多樣化的健康管理和健康教育，對改善該人群健康狀況有重要意義。且功能社區人群具備經濟可及性、健康同質性和文化背景相似性，也更適宜在功能社區的支持環境下以同伴教育等方式開展一體化的健康干預和個性化的健康管理，其健康產出將更加明顯［7］。

根據《上海市家庭醫生簽約服務規范（2020版）》中規定的服務內容，基本上可以滿足功能社區人群常見病處理、健康管理等基本醫療與基本公共衛生服務的需求。另一方面，功能社區人群衛生服務需求相比生活社區重點人群（老年人等）有不同的維度，需要家庭醫生團隊制定更具針對性的服務項目與計劃以應對功能社區人群可能存在的新型職業病、情緒病及亞健康狀態［8-9］。功能社區人群多維的健康服務需求對家庭醫生服務提出了新的挑戰，進一步豐富了家庭醫生服務項目內容，促進家庭醫生服務能力不斷完善，一定程度上增加家庭醫生團隊收入。同時，在深化醫改的大背景下將家庭醫生服務延伸至功能社區對于落實“保基本、強基層、建機制”和建設分級診療制度也有重要的現實意義。

3.2 不同類型功能社區人群衛生服務需求差異 與生產型功能社區人群健康狀況相比，本研究調查的科創承載型功能社區人群健康狀況較好，兩類功能社區人群衛生服務需求存在差異。在劉興娣［10］的功能社區衛生服務調查中，兩周患病率、慢性病患病率、失眠比例分別為21.5%、46.8%和39.1%，衛生服務需求以職業衛生服務、預防保健服務及醫療服務為主；而本研究結果中，兩周患病率（5.92%）、慢性病患病率（5.98%）處于低水平，存在失眠情況（55.21%）的比例較之高16.1%。差異的產生可能與調查對象的選取有關：本研究調查對象以年輕化的商業樓宇型白領為主，主要有睡眠、飲食、鍛煉、吸煙飲酒等健康危險因素及心理壓力問題，造成亞健康狀態及新型職業病的出現；而劉興娣［10］所調查的功能社區中75.2%為生產型企業，其中64.6%為污染性生產企業，工作場所空氣、空間、粉塵、噪聲等職業危險因素高。針對不同需求，不同類型的功能社區應開展差異化的健康服務項目［11］。

高教功能社區人群健康服務需求主要為健康管理與健康教育。倪小玲等［12］在高教功能社區人群健康管理模式的研究中，對不同健康需求的人群提供多樣化的衛生服務，并利用新媒體進行一體化健康管理，在健康產出、社會效益、經濟效益方面有較好的結果。高教功能社區與科創承載型功能社區部分職能重疊，人員構成相似性高，其健康管理的優秀經驗可供科創承載型功能社區參考。

3.3 功能社區家庭醫生服務路徑探索

3.3.1 明確覆蓋人群與服務內容 現有的家庭醫生服務供給能力在覆蓋轄區內常住居民的前提下，很難完全覆蓋所有功能社區人群。通過與社區衛生服務機構相關工作人員的訪談可知，目前社區衛生服務中心醫療服務能力和人員數量有限，且人員認同感低，家庭醫生的拓展服務很難一步到位。為了提高人群覆蓋精準性和衛生服務針對性，可以通過識別功能社區人群健康的重點人群和優先解決的健康問題，設計針對性的診療服務、健康管理與健康促進項目。結合問卷調查結果及需方代表訪談結果，考慮人群實際需求狀況與意愿情況，建議優先覆蓋功能社區女性職工、慢性病患者、職業健康風險高的重點人群和高危人群，并分階段有序覆蓋功能社區全人群。優先覆蓋的功能社區人群同時可以起到“同伴教育”的宣傳作用，有利于功能社區家庭醫生服務的全面推開。在服務內容方面，家庭醫生應該在提供規定的服務項目（如常見疾病處理、健康體檢、慢性病管理與健康管理、電子檔案、分級診療等基本服務項目）之外，提高服務主動性，拓展符合區域特色的健康服務（如白領人群特色服務項目、職業女性服務項目和個性化健康管理服務），豐富簽約服務內容，以滿足功能社區人群多樣化的服務需求。

3.3.2 豐富供給方式 功能社區家庭醫生服務主要由轄區內社區衛生服務機構覆蓋提供，面向固定且集中的服務對象，明確家庭醫生為功能社區人群簽約服務的第一責任人和其他服務轉介（采購）人。為優化衛生資源，豐富服務供給，滿足功能人群不同層次的健康需求，應以屬地社區衛生服務機構覆蓋為主，鼓勵社會辦基層醫療衛生機構（包括功能社區內設醫療機構、私立診所和外資醫院等）對接轄區內的社區衛生服務平臺，采取公私合作方式開展適宜的簽約服務。功能社區內部的醫務室和門診部等內設醫療機構可以在社區衛生服務機構的指導下，協助家庭醫生團隊負責基本醫療服務和基本公共衛生服務；社會辦醫療健康公司可以作為家庭醫生基礎衛生服務的錯位補充，針對功能社區人群高層次、高水平和個性化的需求，提供家庭醫生規定服務項目以外的服務，如戒煙戒酒指導、睡眠指導、減重減肥指導、口腔護理、皮膚護理、心理咨詢與疏導等精準型健康服務。

需方代表在訪談中表示，功能社區亞健康問題突出，但人口呈鐘擺式流動特點，朝夕差異明顯，需求時間不一致，可允許接受服務的時間短，且園區內提供服務的場所較難達到衛生監督部門要求的服務軟硬件條件，同時服務地點距離遠近也影響服務人群的拓展服務。因此，針對科創承載型功能社區人群的特點及其健康保健、健康教育為主的需求特性，可在健康檔案的基礎上建立區域互聯互通的信息化管理體系，充分利用人群更愿意接受的“互聯網+”醫療模式提供線上的醫療服務、健康管理與教育，一定程度上避免功能社區服務在時間與空間上可能存在的矛盾，提高患者滿意度。另一方面，也可以在一定程度上減輕家庭醫生工作壓力。

3.3.3 優化籌資來源 基于功能社區人群需求的多維性和支付意愿的復雜性，需要綜合考慮高匹配性的功能社區家庭醫生簽約服務籌資來源和支付方式。由轄區社區衛生服務機構覆蓋的家庭醫生基本服務項目，根據簽約人數按年收取簽約服務費，由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約功能社區人員付費等分擔，依據轄區內簽約服務費標準“按人頭收費”“按簽約服務績效分配”；職業病防治服務項目由財政支持或功能社區自行采購的職業衛生經費支持；白領人群特色服務項目、職業女性服務項目和個性化健康管理服務項目等由商業保險覆蓋、企業自行采購或個人自費等形式收取費用。由內設醫療機構協助提供的基本醫療服務項目和基本公共服務項目，家庭醫生團隊需要根據服務數量和質量支付其一定費用；由社會辦醫療健康機構提供的家庭醫生錯位補充服務，可按照一定標準以年度打包的簽約形式向企業收取服務費，一方面引入市場競爭優化衛生資源配置，另一方面減輕政府財政壓力。

3.3.4 明確政府責任，加強統籌協調 政策支持、籌資來源與分配、組織管理及監督考核是推進功能社區健康服務的重要因素。推進功能社區健康服務首先要明確政府責任，加強統籌協調，衛生健康行政部門承擔協調與管理工作，為功能社區健康服務發展提供有力的政策保障。其次，建立長效穩定的經費保障機制，盡快建立與功能社區健康服務發展相適應的投入政策和籌資機制，建立“費隨人走”的補償機制。在組織管理方面，逐步形成“黨建引領、工會協調、街道支持、企業參與”的工作機制，加強與營商環境建設措施的聯動，進一步發展“產城融合”。同時，加強人才隊伍建設，著力提升功能社區健康管理能力和水平，建立功能社區健康服務相關的考核指標體系以便與服務提供者的薪酬增量掛鉤；并建立服務反饋渠道，監控服務提供方的服務資質與質量。

3.4 本研究的不足 本研究基于功能社區人群健康情況與主客觀需求出發，在問卷設計和結果中不涉及需求滿足分析，因此沒有考慮人群可支配收入對于支付意愿的影響；結果分析只涉及與功能社區人群健康服務需求相關的問題，未對問卷結果全面展開。另外，上海市家庭醫生簽約服務發展在全國范圍內處于領先地位，但中西部地區基層衛生發展與之差距較大，以上海功能社區家庭醫生服務為示范案例在全國范圍內推廣可能存在一定難度。

作者貢獻：梅立辰、湯真清、何江江負責文章的構思和設計；章悅負責項目的組織實施與管理；鐘姮、汪瀾、徐蔚琦負責問卷收集與數據統計；梅立辰負責結果分析與論文撰寫；俞雙燕、何江江負責審核和監督管理。

本文無利益沖突。