北京市東城區家庭醫生簽約服務效果及影響因素研究

王芳，鄧紅月，曹桂麗，沈薔

推進家庭醫生簽約服務是強化基層醫療衛生服務網絡功能、深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是落實分級診療制度、促進人民群眾健康的重要途徑［1］。實行家庭醫生簽約服務不但可以增強醫務人員的責任意識，凸顯以健康為中心的理念，密切與社區居民的關系，同時對社區首診、定點就診、分級診療等政策目標的實現具有重要的促進作用［2-3］。北京市東城區家庭醫生簽約服務從供需兩端發力，近期創新家庭醫生薪酬分配激勵機制，極大地調動了社區醫務人員簽約積極性。本文以北京市東城區2018—2019年家庭醫生簽約服務實踐為例，深入分析家庭醫生簽約服務的作用和影響，為進一步完善北京市乃至全國家庭醫生簽約服務相關政策提供決策和循證依據。

1 對象與方法

1.1 定量研究

1.1.1 監測數據收集、分析 調取2018—2019年北京市常規數據監測平臺“家庭醫生簽約服務月報表”、北京市醫改監測平臺“門急診月報表”、東城區社區衛生服務信息平臺“醫生工作站、護士工作站”相關數據，以及2018—2019年東城區家庭醫生簽約服務績效評價結果。

1.1.2 問卷調查

1.1.2.1 家庭醫生團隊問卷調查 2020年1月對東城區236支家庭醫生團隊944名工作人員通過網絡小程序進行問卷調查，收集有效問卷928份，問卷內容包括對家庭醫生簽約工作整體管理水平、工作量、工作環境、薪酬待遇、職業發展、人際關系方面的滿意度。

1.1.2.2 簽約居民問卷調查 2020年1月聘請第三方采用計算機輔助電話方式選取4 500名簽約居民進行問卷調查（類似于攔截調查），收集有效問卷4 328份，問卷內容包括簽約知曉率、簽約服務利用及簽約滿意度等。

所有調查員全部進行規范培訓。東城區社區衛生服務管理中心全程協調安排，以保證調查對象的依從性。調查指導員逐份檢查每日收集的問卷，并對其中5%問卷進行復核，保證數據的真實性。

1.1.3 指標定義及計算 簽約率=簽約人數/東城區常住人口數；重點人群簽約率=重點人群簽約數/重點人群底數（來自北京市社區衛生管理中心），其中重點人群包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患者、65歲以上老年人、殘疾人、孕產婦、0～6歲兒童、嚴重精神障礙患者、肺結核患者、低收入人群、計劃生育特殊家庭。履約情況通過履約率、服務人次數、長處方數量、預約率體現；履約率=全年提供過一次及以上服務的簽約人數/簽約人數；服務人次數=簽約居民全年就診次數/簽約居民人數。長處方：簽約居民慢性病病情穩定的情況下可一次開具的超過1個月但不超過2個月藥量的處方。預約率=通過預約就診次數/全部就診次數。根據數據的可得性，本文將全人群簽約率、重點人群簽約率、簽約居民預約就診率等指標與北京市相關指標進行比較。

1.2 定性研究 2020年1月隨機選取10名簽約并接受過服務的居民、10名開展簽約服務1年以上的醫務人員和10名社區衛生服務中心副主任（本崗位工作1年以上），在東城區社區衛生服務管理中心分別進行小組訪談，訪談提綱內容分別包括居民對家庭醫生簽約服務的認知、醫務人員簽約服務開展情況、管理者的可持續發展建議。

1.3 統計學方法 定量資料采用Excel 2010進行錄入，使用SPSS 23.0進行統計分析。計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 東城區家庭醫生簽約率

2.1.1 全人群簽約服務現狀 2018年東城區家庭醫生簽約率為33.19%，低于北京市0.67個百分點；2019年東城區家庭醫生簽約率為36.26%，高于2018年3.07個百分點，高于北京市1.24個百分點，見表1。

表1 2018—2019年東城區家庭醫生簽約服務情況Table 1 Status of family doctor services in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.1.2 重點人群簽約現狀 2018年東城區重點人群簽約率為88.08%，高于北京市4.97個百分點；2019年東城區重點人群簽約率為94.50%，高于2018年6.42個百分點，高于北京市1.44個百分點，見表2。東城區2018、2019年管理高血壓患者、糖尿病患者（目前，北京市常規數據監測平臺中只有慢性病管理表中上報了高血壓和糖尿病的簽約數、規范管理率和控制率，其他人群只上報簽約數，沒有其他相關數據供進一步分析管理效果，因此單獨提出高血壓和糖尿病而不描述其他人群情況）簽約率均達到100.0%。

表2 2018—2019年東城區重點人群家庭醫生簽約服務情況Table 2 Contracting rate of priority populations in Beijing's Dongcheng District，2018—2019

2.2 簽約人群履約情況

2.2.1 一般情況 2018年東城區簽約居民年人均接受服務次數6.21次，2019年為7.13次，增加0.92次，2019年家庭醫生為簽約居民開具長處方1 655人次、2 381張，較2018年1 557人次、2 052張均有所增加。簽約居民預約就診率由2018年的9.28%上升到2019年的17.41%，提高8.13個百分點，2018年東城區簽約居民預約就診率低于北京市1.86個百分點，2019年高于北京市5.44個百分點，見表3。

表3 2018—2019東城區社區衛生服務機構預約就診情況Table 3 The status of making and keeping an outpatient appointment in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.2.2 重點人群履約情況 2018年和2019年東城區重點人群有效簽約服務人數占比分別為90.96%和86.69%，與上年相比，2019年有效簽約服務人數占比有所降低。高血壓患者規范管理率從67.95%上升到70.07%，血壓控制率從61.98%上升到73.63%，分別提升2.12個和11.65個百分點；糖尿病患者規范管理率從66.39%上升到70.00%，血糖控制率從51.40%上升到65.18%，分別提升3.61個和13.78個百分點，見表4。

表4 2018—2019東城區社區衛生服務機構高血壓、糖尿病管理情況Table 4 Management of hypertension and diabetes in community health facilities of Dongcheng District，2018—2019

2.3 簽約居民和醫務人員滿意度

2.3.1 簽約居民滿意度 2019年，東城區簽約居民滿意度達到83.09%（3 596/4 328），其中非常滿意、比較滿意者分別占57.09%、25.99%。75.00%（3 246/4 328）的居民知曉家庭醫生簽約工作，79.99%（3 462/4 328）的簽約居民在1年內接受過簽約服務；居民對簽約期滿后續約意愿達到85.91%（3 718/4 328）。

2.3.2 家庭醫生團隊滿意度 2019年，東城區家庭醫生團隊對管理水平、工作環境、醫患關系、職稱晉升制度、績效工資分配、工作壓力、收入滿意度分別為91.59%（850/928）、90.19%（837/928）、89.22%（828/928）、87.93%（816/928）、80.71%（749/928）、76.29%（708/928）和74.68%（693/928），未來愿意繼續提供簽約服務比例為89.22%（828/928）。

2.4 訪談結果 部分簽約居民對于家庭醫生簽約服務的概念理解存在偏差和歧義，反映出家庭醫生簽約服務政策宣傳不準確、不到位；部分家庭醫生表示在日常診療任務下開展簽約服務工作時長和壓力激增，反映出家庭醫生人力不足、工作負荷過重的現狀；簽約居民普遍反映醫保對簽約后的起付線及報銷項目、報銷比例等沒有差異性規定，反映出醫保在簽約服務中的調節作用不足的現狀。

3 討論

3.1 東城區家庭醫生簽約效果和成績明顯 2019年東城區家庭醫生簽約率、重點人群簽約率、簽約居民預約就診率等指標較上年有較大提升，并且高于北京市，取得這樣效果和成績得益于政府支持、社區衛生管理中心和社區衛生服務機構醫務人員齊心協力和績效激勵發揮作用。一是政府重視支持，全社會動員。2017年以來，東城區深入貫徹落實《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）和《北京市推進家庭醫生簽約服務實施意見的通知》（京醫改〔2017〕2號），同年東城區出臺《東城區家庭醫生簽約服務實施方案》（東政辦發〔2017〕20號），以醫改為契機，政府給予政策支持，在扎實的社區衛生服務工作基礎上，注重制度設計，整合區域資源，優化服務平臺，打造“1112”智慧家醫服務模式，即建立1個平臺——“佳醫東城”健康管理平臺，豐富線上線下簽約服務方式，實現健康管理的連續性、實時性、有效性；建立1個機制，按照“街道吹哨，部門報到”工作機制，街道牽頭，部門協同，開展精準履約服務；建立1套個性化簽約服務包，精準對接社區人群需求；建立“互聯網+物聯網”2張網，創新服務手段。二是績效激勵分配機制突破。東城區在全市率先啟動了家庭醫生簽約服務專項獎勵機制的探索，建立了家庭醫生簽約服務團隊專項考核評價體系和獎勵機制，實現了以家庭醫生團隊為主體，管理、支持人員為支撐的全覆蓋獎勵模式，落實“兩個允許”政策，獎勵經費由各社區衛生服務機構收支結余支付，不納入工資總額，全區家庭醫生簽約服務專項獎勵總額2019年達到2 097萬元，團隊中全科醫生、社區護士、防保人員平均獎勵額度分別提高2.61萬、2.45萬、1.52萬元，個人最高獎勵額度為4.98萬元，激發了簽約、履約的動力，提高了工作質量和滿意度；發揮社區衛生信息系統優勢，委托第三方進行專項考核，實現了“智慧評價”，評價結果真實、客觀、公正。

3.2 東城區家庭醫生簽約服務存在的問題 一是居民有效簽約服務人員占比受到供需雙方影響，有所降低。2019年東城區重點人群有效簽約服務人數占比為86.69%，較2018年下降4.27個百分點，反映出重點人群簽約人數提升，人員工作負荷重、履約困難增加、醫務人員對收入滿意度相對不高的現狀；盡管東城區全社會動員，但由于宣傳渠道單一，部分居民對現行家庭醫生簽約服務政策存在誤解，如個別居民認為簽約限制就診自由等。二是醫保在家庭醫生簽約服務中的調節作用尚未充分體現。長處方及轉診服務受到簽約居民歡迎，但對起付線、報銷項目和比例等沒有差異性，影響簽約獲得感；由于北京市尚未明確簽約費中醫保基金支付比例，各機構雖制定了個性化簽約服務包，但有償簽約服務落實舉步維艱，影響家庭醫生團隊獲得感和滿意度；由于信息共享尚未實現，在社區衛生服務機構內部，預防保健服務和醫療服務信息系統未實現互聯互通，在整個衛生健康系統，未能通過北京健康云實現以居民健康檔案為基礎的醫療健康信息共享，增加了簽約后全生命周期健康管理的難度。

3.3 相關政策建議 一是加強家庭醫生簽約精準宣傳。（1）宣傳對象的精準：抓住重點人群及潛在簽約服務需求的人群精準宣傳，做到有的放矢，事半功倍；還可開展功能社區宣傳。（2）宣傳內容的精準：既要將簽約的好處向居民講清楚，積極引導居民進行簽約，又不要夸大好處、空許諾，避免因期望過高而導致落差。同時，還要在全社會為簽約服務營造“我知道，我簽約”和“我為居民簽約，居民為我點贊”的良好社會氛圍。二是遵循客觀實際，不盲目冒進。家庭醫生簽約服務不能一蹴而就。應結合實際，逐步擴大簽約服務的覆蓋面。不能單單以“簽約率”論成效，關注簽約居民及家庭醫生團隊的獲得感和滿意度，避免出現居民“被簽約”或團隊工作負荷過重“拒簽約”，簽約服務工作重點應轉移到提高履約服務能力和質量上。福建省廈門市的“三師共管”模式、上海市“1+1+1”簽約服務模式［4］均值得借鑒。三是考評激勵機制進一步突破和創新。科學設置考評體系，將服務項目相關的過程指標、效果指標納入考核，與時俱進，不斷完善；發揮信息化在考評中的優勢，實現“智慧評價”；創新激勵機制，將物質激勵和精神激勵相結合，一方面側重完善收入分配機制和綜合激勵機制，提升家庭醫生薪酬水平，另一方面，開展評選“最美家庭醫生”“最佳家庭醫生團隊”“明星家醫工作室”等活動［5］，給予精神獎勵，提高榮譽感。四是完善醫保調節政策。促進醫保杠桿作用的發揮，將簽約與醫保報銷掛鉤［6］，實行差異化管理。目前包括上海、浙江在內的十幾個省、市均已實現醫保政策助力簽約服務。建議北京市明確簽約服務費中醫保基金支付比例，增加個性化服務包的醫保支付，提高簽約服務的吸引力。條件成熟時可以將醫保資金打包支付給家庭醫生團隊，通過科學、有效管理，發揮健康“守門人”作用。

作者貢獻：王芳、沈薔負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負責，監督管理；曹桂麗負責數據收集；鄧紅月負責數據整理；王芳負責論文的修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。