社區中老年正常高值血壓及高血壓人群微信干預的依從性及影響因素研究

羅陽，李曉雯，林愛華，2*

本文要點：

目前，高血壓防治是我國基本公共衛生服務的重點項目，開展社區干預成為高血壓管理的重要途徑和方向。正常高值血壓指不使用降壓藥，120 mm Hg≤收縮壓≤139 mm Hg和/或80 mm Hg≤舒張壓≤89 mm Hg，指南主張所有正常高值血壓人群都應該進行必要的行為干預。

本文基于心血管危險分層對社區中老年正常高值血壓及高血壓人群進行不同頻次的微信干預，探討其依從性及其影響因素。結果發現，社區中老年正常高值血壓及高血壓人群微信干預依從性有待提高，并受多種因素的影響。文化程度、目前婚姻狀況、合并癥、飲酒是正常高值血壓者和高血壓患者干預依從性的影響因素（P＜0.05）。與文化程度為初中及以下的干預對象相比，文化程度為大專及以上的干預對象依從性高〔OR（95%CI）=4.210（1.611，11.004）〕；無配偶〔OR（95%CI）=4.633（1.394，15.403）〕、有合并癥〔OR（95%CI）=2.157（1.083，4.297）〕、不飲酒〔OR（95%CI）=5.946（1.723，20.516）〕的干預對象依從性高。

建議通過引入高血壓知識講解短視頻，定期邀請“控壓達人”通過微信群語音聊天的形式分享控制血壓的經驗，在微信公眾平臺發送“反面教材案例”和“社區控壓典型人物事跡”，獲得干預對象家人、朋友的支持和配合，增加干預頻率或通過微信私聊多次提醒等多種方式提高正常高值血壓及高血壓人群的依從性。在干預過程中，重點關注文化程度低、有配偶、無合并癥、飲酒的干預對象。

高血壓是心血管疾病的重要危險因素，已成為世界范圍內重大公共衛生問題。我國成年人高血壓患病率為27.9%，呈上升趨勢，其中，老年人高血壓患病率高達53.2%［1-3］。社區管理是高血壓防治的關鍵，我國社區高血壓管理主要有三級管理、自我管理、契約管理、社區護理干預、電話回訪管理等多種管理模式，這些傳統的社區高血壓管理模式仍然存在醫護人員與患者聯系不緊密、溝通不及時、資源配置與患者需求不匹配等問題，迫切需要一種新穎、科學且可行的方法開展社區高血壓管理［4-5］。隨著電子信息技術的發展和智能手機的普及，以社區干預為基礎的移動互聯網新技術支撐的健康管理模式應運而生，并取得了良好的控壓效果，微信因其用戶廣泛、功能強大的特點成為社區高血壓管理的潛在工具。在干預實施過程中，干預對象的依從性是影響干預效果的重要因素。高血壓管理依從性會受到人口學因素、高血壓知識、疾病因素、藥物因素、生活方式等多種因素的影響。目前，在社區干預項目中關于干預對象行為依從性及影響因素的研究較少，本文旨在通過研究基于心血管危險分層社區中老年正常高值血壓及高血壓人群微信干預的依從性及影響因素，探究社區高血壓微信分層管理模式的可行性，為進一步提高微信干預的依從性及完善社區高血壓管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年8月起，在廣州市越秀區白云街道社區衛生服務中心進行3個月招募，采用便利抽樣法將符合條件的對象納入研究。診斷標準：正常高值血壓者指不使用降壓藥，120 mm Hg≤收縮壓≤139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或80 mm Hg≤舒張壓≤89 mm Hg。高血壓患者指不使用降壓藥，收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg；或有高血壓病史，目前正在服用降壓藥［6］。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南2010》中關于正常高值血壓或高血壓診斷標準［6］；（2）在該街道居住6個月以上且年齡為45～70歲的社區居民；（3）具有微信使用習慣和熟練的讀寫能力；（4）能夠使用血壓計進行血壓自我監測；（5）具有提供知情同意的能力；（6）自愿參加本研究并承諾堅持到隨訪結束。排除標準：（1）嚴重的認知障礙；（2）需要住院治療，有腎臟疾病、糖尿病足等嚴重臨床并發癥；（3）繼發性高血壓或心律失常；（4）惡性腫瘤；（5）在1年內參加了其他類似研究。

1.2 研究方法

1.2.1 基線分組 在基線調查中，教會研究對象如何填寫電子問卷并正確測量血壓。然后，根據血壓值和《中國高血壓防治指南2010》中心血管危險分層標準［6］，將研究對象分為正常高值組、低中危組和高危組3組。其中，血壓處于正常高值的研究對象組成正常高值組；具有≥3個危險因素（男性＞55歲或女性＞ 65歲、吸煙、血脂異常、心血管疾病早期發作的家族病史、BMI≥28 kg/m2）或臨床并發癥（腦血管疾病、心臟病、腎臟疾病、周圍血管疾病、視網膜病變、糖尿病）或收縮壓≥180 mm Hg/舒張壓≥110 mm Hg的高血壓患者組成高危組，其余高血壓患者為低中危組。將3組研究對象納入不同的微信群，并要求各組研究對象訂閱由研究人員自行建立的相應的微信公眾號，利用微信實施分層干預和管理。

1.2.2 干預頻率 根據研究對象心血管危險分層確定干預措施實施頻率和強度。心血管危險分層越高，干預頻率越高。正常高值組每2周干預1次，低中危組每周干預1次，高危組每周干預2次。正常高值組實施干預14次，低中危組實施干預28次，高危組實施干預56次。

1.2.3 干預階段及措施 干預包括前3個月的健康教育階段和后3個月的健康行為促進階段。在干預過程中，每次干預都包括公眾號文章閱讀、血壓監測、微信群組聊天3項干預措施（具體干預內容參照文獻［7］）。干預對象閱讀公眾號文章后，需填寫文章最后附加的問卷星二維碼進行登記，通過私人聊天的方式或者發送至微信群組的方式報告血壓值。

1.3 資料收集 在廣州市越秀區白云街道社區衛生服務中心完成基線調查，通過現場測量獲取血壓值，其他信息通過自填式問卷收集。問卷包括基本情況（性別、年齡、文化程度、目前婚姻狀況、目前工作狀態、每月可支配收入、高血壓家族史、合并癥）、高血壓知識問卷及健康生活行為（血壓監測頻率、吸煙、飲酒、規律運動）三部分。其中，高血壓知識問卷由35道題目組成，包括診斷標準（1個項目）、每天鹽限量（1個項目）、癥狀（10個項目）、危險因素（7個項目）、不良后果（8個項目）和治療技能（8個項目）6個維度，每個項目1分，得分越高，說明高血壓知識掌握得越好［8］。為了便于各維度高血壓知識得分呈現和比較，將原始得分標準化，標準化得分=原始得分/理論總分×100%。健康生活行為中，吸煙指每天至少吸1支煙，連續或累計6個月及以上；飲酒為每次飲酒≥50 ml，平均每周≥1次，飲酒年數≥1年；規律運動指每周鍛煉不少于5 d，每天應不少于30 min。依從情況及失訪數據通過微信聊天記錄和問卷星系統的統計數據獲得。

1.4 評價指標 研究對象完成公眾號文章閱讀、血壓監測、微信群組聊天3項干預措施的判斷標準依次為閱讀公眾號文章并在問卷星系統登記閱讀情況、通過微信報告血壓監測值、在研究人員組織微信群組討論時發言。每次干預實施時，若研究對象完成干預措施（公眾號文章閱讀、血壓監測、微信群組聊天）≥2項，則研究對象完成一次干預，干預依從性=（完成干預次數/干預實施次數）×100%，依從性≥50%為依從性良好，＜50%為依從性差。

1.5 倫理原則 所有干預對象調查前都簽署了知情同意書，該研究方案已通過中山大學公共衛生學院倫理委員會批準（2017008）。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）進行統計描述，統計推斷采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分比描述，采用χ2檢驗進行統計推斷；將單因素分析P＜0.10的因素作為自變量，采用非條件Logistic回歸模型分析社區中老年正常高值血壓及高血壓人群微信干預依從性的影響因素。檢驗水準均為雙側，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共有209名正常高值血壓者和高血壓患者納入基線調查，在干預期間失訪42人，失訪率為20.1%，完成隨訪的正常高值血壓者和高血壓患者167人（79.9%）。其中，正常高值組35人（21.0%），低中危組75人（44.9%），高危組57人（34.1%）。

2.2 不同基本情況正常高值血壓者和高血壓患者依從性比較 根據對干預措施的執行情況，依從性良好者81人（48.5%），依從性差者86人（51.5%）。不同文化程度、目前婚姻狀況、合并癥和心血管危險分層的干預對象干預依從性比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 不同基本情況正常高值血壓者和高血壓患者依從性比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of adherence to WeChat-based tiered interventions in middle-aged and elderly people with prehypertension and hypertension in the community by demographic factors

2.3 不同高血壓知識得分正常高值血壓者和高血壓患者依從性比較 在高血壓知識得分的6個維度中，不同癥狀知識得分的正常高值血壓者和高血壓患者干預依從性比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 依從性好和依從性差正常高值血壓者和高血壓患者高血壓知識得分比較Table 2 Comparison of the score of hypertension knowledge between high adherence and low adherence to WeChat-based tiered interventions in middle-aged and elderly people with prehypertension and hypertension

2.4 不同健康生活行為正常高值血壓者和高血壓患者依從性比較 健康生活行為中，不飲酒的正常高值血壓者和高血壓患者干預依從性比飲酒者好，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同健康生活行為的正常高值血壓者和高血壓患者依從性比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of adherence to WeChat-based tiered interventions in middle-aged and elderly people with prehypertension and hypertension by healthy life behaviors

2.5 干預依從性影響因素的Logistic回歸分析 以干預依從性為因變量（賦值：干預依從性差=0，干預依從性良好=1），將單因素分析P＜0.10的因素作為自變量，包括性別、文化程度、目前婚姻狀況、高血壓家族史、合并癥、心血管危險分層、每天鹽限量得分、癥狀得分、吸煙及飲酒，選用向前逐步回歸法（α入=0.05）建立Logistic回歸方程。結果顯示，文化程度、目前婚姻狀況、合并癥、飲酒是正常高值血壓者和高血壓患者干預依從性的影響因素（P＜0.05）。與文化程度為初中及以下的干預對象相比，文化程度為大專及以上的干預對象依從性高〔OR（95%CI）=4.210（1.611，11.004），P=0.003〕； 無 配 偶〔OR（95%CI）=4.633（1.394，15.403），P=0.012〕、有合并癥〔OR（95%CI）=2.157（1.083，4.297），P=0.029〕、不飲酒〔OR（95%CI）=5.946（1.723，20.516），P=0.005〕的干預對象依從性高，見表4。

表4 正常高值血壓者和高血壓患者干預依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors potentially associated with adherence to WeChat-based tiered interventions in middle-aged and elderly people with prehypertension and hypertension in the community

3 討論

目前，高血壓防治是我國社區衛生服務的重點項目，開展社區干預成為高血壓管理的重要途徑和方向［9］。實施以健康教育、健康促進為主導的社區高血壓干預措施，可以降低高血壓高危人群及高血壓患者的血壓水平，提高管理率，減少并發癥發生［10-11］。隨著互聯網技術的快速發展，微信等移動醫療技術在社區慢性病管理中逐步興起和發展。社區高血壓微信分層管理成為一種創新型的社區高血壓管理模式。在干預實施過程中，干預對象的依從性是干預研究的關鍵問題，可直接對干預效果產生影響，依從性的影響因素是完善和優化干預方案的重要依據［12］。本研究基于心血管危險分層對廣州市越秀區白云街道中老年正常高值血壓者和高血壓患者進行微信干預，探討干預過程中干預對象的依從性及影響因素。

結果表明，該模式下，干預對象中依從性良好者占48.5%，干預對象的依從性有待提高，干預方案仍需進一步完善和優化。分析干預對象依從性的影響因素，文化程度為大專及以上、無配偶、有合并癥、不飲酒的社區中老年正常高值血壓及高血壓人群干預依從性高。文化程度高的干預對象依從性好，與虞澤星等［13］和張曼等［14］的研究結果一致，原因可能是文化程度高者對干預目的的理解透徹，更希望通過此次干預獲取更多高血壓相關知識，養成良好的生活習慣，最終達到降低血壓的目的。離異、喪偶等無配偶者一般在生活中缺乏陪伴，其孤獨感比有配偶者強烈，其可以在此次干預過程中通過微信群聊結識更多有相似經歷的伙伴，在干預過程中找到歸屬感，所以依從性更高。有合并癥者由于受多種疾病的影響和困擾，對疾病危害的認識更加深刻，改善高血壓現狀的愿望更迫切，參與干預更為積極，依從性更高，與相關研究結果一致［15-16］。不飲酒者自身具有良好的生活習慣和健康的生活方式，干預措施的參與率和配合度更高。因此，針對社區中老年正常高值血壓者及高血壓患者微信干預依從性的影響因素，醫護人員需要重點關注文化程度低、有配偶、無合并癥及飲酒的正常高值血壓者及高血壓患者。該干預方案可以從以下幾個方面進一步改進：第一，創新干預措施調動干預對象的積極性，一方面，引入高血壓知識講解短視頻，加深文化程度低者對高血壓相關知識的理解和記憶，另一方面，定期邀請“控壓達人”通過微信群語音聊天的形式，分享控制血壓的經驗，鼓勵其他干預對象積極參與；第二，進一步完善健康教育內容，在微信公眾平臺發送“反面教材案例”和“社區控壓典型人物事跡”，使干預對象受到震動，進而提高干預依從性；第三，獲得干預對象家人、朋友的支持和配合，讓家人鼓勵并監督干預對象定期閱讀公眾號文章、進行血壓監測并上報血壓值；第四，對于依從性低的干預對象，醫護人員可以通過增加干預頻率或通過微信私聊等方式多次提醒，從而提高其干預依從性。

本研究基于心血管危險分層對廣州市越秀區白云街道中老年高血壓風險人群進行微信干預，極大地減少了醫療資源浪費，創新了社區高血壓管理模式，使醫護人員與高血壓風險人群間溝通更及時，聯系更緊密，一定程度上彌補了傳統社區高血壓管理模式的弊端。目前，國內對于社區干預項目依從性及影響因素的研究較少，此研究為社區高血壓干預項目和管理模式的深入研究提供參考。但是，由于人力、時間的限制，只針對越秀區白云街道社區正常高值血壓及高血壓人群進行干預和研究；此外，本研究僅從干預對象的角度研究依從性，醫護人員的態度在一定程度上也會影響依從性［17］。在今后的研究中，可進一步擴大研究對象的范圍，從干預對象、醫護人員兩大參與主體探究干預依從性的影響因素。借助微信進行社區高血壓管理具有較好的前景，值得推廣試行并在實踐中不斷完善和優化。

作者貢獻：羅陽是本研究的設計者，完成數據分析、論文初稿的寫作；李曉雯參與研究設計和實施，并對論文進行修改；林愛華是項目的構思者及負責人，指導研究設計、數據分析、論文寫作與修改。

本文無利益沖突。