社區全科醫生與專科醫生對全科醫生學習超聲的觀點差異及未來便攜式超聲向基層普及的意見與建議

傅曉紅，賈瑱熙，趙峰，黃國倩，張韜，5*

社區衛生機構作為衛生健康系統的“網底”，需承擔基本醫療與基本公共衛生工作，這其中少不了必要的診斷設備、診斷工具，以及會使用設備、工具的專業技術人員［1］。目前超聲嚴苛的執業要求一度造成超聲技術人才極度匱乏。當前社區全科人才也在蓬勃發展，亟須培養和掌握具有獨特學科特征的技術，以增加學科識別度、提高居民依附性。超聲設備發展至今的透視感、即得性、便攜式，有望成為全科醫生門診、病房、站點、家庭隨訪時的第二個“聽診器”。因此，全科醫生與超聲技術因技術特征上匹配，未來有一定的互動可能性，在此背景下，無論是鞏固超聲技術、培養超聲人才、引發超聲醫學在其他交叉學科領域構建新的學術陣地，還是洞察和把握超聲技術發展前沿為社區全科賦能，都需要了解社區全科醫生、社區超聲醫生和綜合醫院超聲醫生對于全科醫生學習超聲并實踐超聲的認知匹配度，分析認知產生差異的原因并針對現狀提出可行性對策和建議，為未來培養具備超聲實踐能力的全科醫生提供借鑒和參考依據。

1 對象與方法

1.1 定性訪談

1.1.1 訪談對象 于2019年10月，采用目的性抽樣法，基于2018年度開展的“社區超聲醫學學科建設專題學習班”［2］抽取訪談對象。以參培人數最多的一家社區衛生服務機構為抽樣機構，向參培的45名全科醫生和3名超聲醫師發送訪談邀請，要求3 d內回復。以訪談資料達到飽和為判斷標準，最終共訪談6名全科醫生和3名超聲醫師。

1.1.2 訪談提綱和訪談方法 訪談提綱由本研究所在機構超聲醫學和全科醫學雙重背景人員根據訪談需求自行編制。針對全科醫生的訪談提綱：（1）參加本次學習班的目的和收獲。（2）對全科應用超聲技術的設想？（3）如愿意學習超聲技術，作為全科醫生學習的意愿和目的是什么？（4）就你所了解的超聲知識，你認為自己作為全科醫生在超聲操作中可以操作到哪個階段？針對社區超聲醫師的訪談提綱：（1）如果全科醫生愿意掌握超聲技術，可以學習哪些部位的操作？（2）建議全科醫生知識儲備到什么程度？（3）建議全科醫生在整個技術流程中執行到什么程度？（4）你如何看待全科醫生參與超聲技術？于受訪者確認接受訪談后的3 d內安排半結構化訪談，訪談人為研究團隊核心成員同時為本研究所在機構科教負責人，具有科研和臨床的雙重背景，具有質性研究訪談實施開展經驗，全程參與本研究項目的發起、設計、申報及實施，從科研設計、實施環節把關項目開展質量。

1.1.3 資料收集與分析 經受訪者同意后對訪談進行錄音，每次訪談結束后，將錄音轉述為文字，并參考現場記錄的筆記，將訪談內容整理成完整的文字資料。采用Colaizzi現象學資料七步分析法［3］對錄音資料進行整理分析，包括：仔細閱讀所有訪談記錄；析取有重要意義的陳述；對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集，歸納和提煉意義；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別相似的觀點，升華主題概念；將所得結果返給受訪者，求證內容的真實性。

1.2 德爾菲法

1.2.1 咨詢專家選取 2019年11—12月，基于未來實踐的可操作性考慮，目前長三角地區綜合醫療和全科醫療發展水平相對高，本研究邀請國內長三角地區二級及以上綜合醫院工作10年以上的超聲影像從業者參與咨詢。最終共邀請17名超聲醫師參與此次咨詢。專家年齡39～62歲，平均年齡（48±7）歲；工作年限14～45年，平均工作年限（25±9）年；三級醫院醫師8名，二級醫院9名；大專學歷1名，本科學歷10名，碩士研究生5名，博士研究生1名；副高級職稱14名，正高級職稱3名；從事超聲檢查診斷的工作年限14～34年，平均從業年限（22±7）年。此外，17人中，有9人除了從事超聲檢查診斷領域，還從事超聲介入治療、內科等領域。

1.2.2 咨詢工具和咨詢方法 咨詢工具是基于文獻［4-13］自行編制的專家咨詢表，咨詢采用兩輪德爾菲法方式進行，通過問卷星，以微信定點推送方式進行咨詢表的發放和回收。咨詢表內容主要包括：（1）專家基本情況，包括姓名、年齡、學歷、工作單位、工作崗位、技術職稱、工作年限、專業領域和專業領域工作年限等。（2）專家權威程度自我評價，包括判斷依據和熟悉程度。其中熟悉程度分為不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉，依次計為0.2、0.4、0.6、0.8、1。判斷依據是理論分析、實踐經驗、對國內外同行的了解和主觀判斷4個方面對專家回應此次咨詢內容影響程度的大小，4個方面的評分加總取值為0.6～1。（3）超聲影像數據的采集、保存、傳遞、診斷等全過程中對社區全科醫生的要求，包括：參與超聲檢查的社區全科醫生應具備的資質或條件；上述執行人可參與的超聲檢查范圍；社區全科醫生操作的儀器設備要求；執行人需掌握的超聲影像數據采集操作技術；執行人在超聲影像數據存儲與記錄、診斷過程中需達到的標準和要求5個方面的內容。

1.2.3 資料分析和標準構建 結合專家意見和統計學結果，對第1輪問卷進行修改、刪減與補充，形成第2輪函詢問卷。根據最后一輪咨詢結果，基于眾數原則，形成超聲影像數據采集標準：單選題時，以選擇數量最多的為入選標準；多選題時，以選擇數量超過50%為入選標準。

2 結果

2.1 社區全科醫生的觀點與期望 從對本機構參加過超聲技術學習的全科醫生的一對一訪談結果來看，全科醫生對超聲技術未來的應用場景持積極態度，認為超聲的便捷和即時反饋適合全科執業環境；但對于學習后應用這個技術屬于哪一類工作范疇及是否能夠收費有一定困擾，這與“如何定位全科醫生學習超聲技術尚不清晰”有關。定位和工作屬性不界定清楚，一方面學習范圍無法界定，實際工作中流程無法切分，另一方面也無法確定“如何促使全科醫生更快地學習”、放在哪個環節進行患者收費或者績效補助。社區全科醫生對未來全科醫生使用便攜式超聲在社區開展慢性病篩查的觀點見表1。

2.2 社區超聲醫師的觀點與期望 超聲醫師一開始否定全科醫生參與超聲技術，認為時間保障上不可行，但在訪談過程中了解到全科醫生的態度反饋后，認為可以試試，作為判斷居民或患者是否有必要進一步行超聲檢查前的篩查動作，不屬于醫療范疇，而是初篩或初步排查；這樣一來，就無法收費，全科醫生是否還有積極性？同時，認為全科醫生如果學習超聲可以從體表的、社區日常管理的病種涉及的器官篩查開始，比如甲狀腺和頸動脈，同時指出頸動脈需要花費幾倍于甲狀腺的時間來學習。社區超聲醫生對于未來全科醫生使用便攜式超聲在社區開展慢性病篩查的觀點見表1。

表1 社區全科醫生、社區超聲醫師及綜合醫院超聲醫師的觀點差異Table 1 Perspectives on general practitioners' learning ultrasound techniques and applicability of portable ultrasound device in primary care from community general practitioners， community sonographers and general hospital sonographers

2.3 綜合醫院超聲醫師的德爾菲咨詢結果 兩輪咨詢各回收17份咨詢表，所有咨詢表填寫均完整有效，專家積極系數為100.0%。兩輪咨詢專家權威程度自評均大于0.7。結合眾數原則和第二輪咨詢結果，社區超聲影像數據采集標準包含5個方面。

2.3.1 社區超聲影像數據采集對執行人要求 社區超聲影像數據采集對執行人要求為：最低本科學歷、臨床醫學專業、至少從事3年臨床工作，具有全科執業醫師和超聲上崗證，每年至少參加2次繼續教育。

2.3.2 執行人開展社區超聲影像檢查的范圍 從檢查目的來看，社區全科醫生可參與病變隨訪、常規體檢、疾病診斷等各類目的的超聲檢查；從檢查部位來看，社區全科醫生可參與甲狀腺、肝臟、脾臟、乳腺、膽囊、膽管、腎臟和輸尿管、胰腺、膀胱、前列腺和精囊、子宮、卵巢和雙側附件、腹腔、頸部血管、陰囊和睪丸等部位的檢查，且首先應掌握的是肝臟、膽囊、膽管；相關檢查部位的適應證以肝臟占位病變、肝硬化、膽囊結石、膽結石、泌尿系結石、急腹癥、甲狀腺腫大和結節為主，并注意超聲檢查對嚴重肥胖和腸道積氣患者的局限性。

2.3.3 執行人配備的儀器要求 探頭頻率包含2～5 MHz和7～10 MHz，彩色多普勒超聲儀，可調節深度、探頭頻率、血流速度標尺、掃查角度等，便攜。

2.3.4 執行人需掌握的數據采集操作技術 需要掌握頻率調節、焦點調節、成像深度調節等儀器調節技術，坐位、仰臥位、側臥位等患者體位指導技術，平行滑移、原位側角、原位旋動等操作手法，橫切、縱切、斜切、矢狀切、掃切、放大等切面選擇技術，以及探頭位置的正確擺放。

2.3.5 在數據存儲與記錄、診斷方面需達到的要求 在數據存儲與記錄、診斷方面需達到的要求包括圖像記錄、保存、文字報告書寫、診斷分級等內容。

2.4 三類人員的觀點差異 社區全科醫生、社區超聲醫師和綜合醫院超聲醫師三類人群對于未來全科醫生使用便攜式超聲在社區開展慢性病篩查的前景和意義表示認可，但具體實踐應該達到的技術水平要求三者之間存在差異：社區全科醫生認為依托于互聯網及人工智能技術的便攜式超聲機器和系統應該具備更多的智能性完成超聲圖像異常的初篩，全科醫生只能承擔數據采集工作；社區超聲醫師則認為全科醫生應該在超聲臨床實踐投入更多時間、能達到數據采集、存儲、記錄傳輸與初步診斷的要求；綜合醫院超聲醫師的要求則跟超聲醫學執業的臨床超聲醫師的實踐要求等同，見表1。

3 討論

3.1 未來全科與超聲互動的可能性與可行性 本研究結果顯示，目前在社區衛生機構工作的全科和超聲從業人員基于對社區衛生和全科執業現狀的了解，能夠洞察到超聲技術未來對于全科醫生的價值，同時也洞察到全科醫生的執業環境為超聲技術帶來的更廣闊的使用空間。全科醫學一向是一個為滿足百姓需求和因醫療人才缺口而隨時迎難而上補位的學科。從無到有，建立全科醫學［14］；從滿足居民需求發展中醫技術，進而開展“西學中”［15-16］；從兒科醫師短缺，進而培養全科兒科醫師［17］，全科本身就是一個“一專多能、兼收并蓄”的學科，因此，吸收超聲技術并不存在理念上的困難。唯一的區別在于，超聲醫師是一個很重操作、不同于其他臨床診療專業的學科，這對全科醫生的動手操作能力提出了一定的挑戰；其次則是超聲醫師自身的理念轉換，超聲醫師作為臨床醫學背景的、掌握超聲技術的醫師型人才，又在醫技的功能性科室從事診斷而無臨床處置的工作，本身對于臨床業務科室有一定隔閡，如今，對于臨床業務科室學習本學科技能，還擁有臨床處置權，心態上是否能“開放式擁抱”是挑戰之一。然而，如果能創新性思考全科醫生學習超聲技術和學會后應用超聲技術的定位，從跨專業交叉融合角度拓寬超聲醫學學科發展，進而彌合兩個學科之間的隔閡甚至有機融合和整合，就有望出現雙贏的局面。

3.2 社區全科醫生學習與實踐超聲的思考及實施建議從上述問題發起、探究過程及研究結果結論可以看出，理想積極，現實多困難。隨著研究的推進，技術細節漸進明細，社區全科醫生呈現出熱情明顯漸減，而社區超聲醫師的信心和積極性則在上升，這一定程度上預示著未來還存在推進的空間。但此過程中，需要學科建設者優先考慮超聲技術引入全科醫學中超聲探查的應用實施環節與當前家庭醫生制度、全科醫生簽約服務等的銜接問題，如果不能盡快明確、厘清超聲探查技術對于全科醫生更好完成工作的價值和后續考核上的操作細節，模糊的積極性將無法驅動全科醫生真正接納超聲探查技術，這是后續研究的重中之重。

要將跨學科的技術引入全科，首先是因為更貧瘠的土壤而對技術提出了更高的要求，其次是全科引發的技術要求，不是對技術原來的核心原理的要求，而是對技術吸納其他領域技術實現全科醫學土壤所需要的信息傳輸無障礙、讀取判斷智能化的其他技術領域的要求，這與顛覆傳統市場的都是外來者的原理一致［18］，當一個技術放入新的場景，對其要求不再是原來的技術要求，而是新場景適應激發的新需求和要求，這也是難以在傳統超聲醫師經驗中獲取可被全科吸收的經驗的道理。不同學科對技術的需求點完全不同，傳統學科聚焦超聲技術本身，全科醫學倚重技術內核之外的如裝置形態、數據存儲傳輸、自動判斷等類似于技術外部的傳送帶的部分。這提示在后續的學科建設中，傳統技術用于新場景，新場景才是定標技術關鍵點的決策依據，并積極吸納技術關鍵點對應的專家來加入學科建設，以本次超聲為例，5G技術、圖像處理技術、人工智能技術的專家應是納入咨詢的對象［19］，可能會提供更積極的意見、觀點和解決方案，帶來更大的發展機遇。跨界融合創新［20］，看來不是一句口號，而是一個本質的技術要求和發展需求。

此外，再次縱覽整個學科建設過程及其呈現出來的全科吸納其他技術或其他技術引入全科的特征，可以發現任何技術嫁接進全科業務時，必須充分考量技術的時間長度、技術難度和風險程度［21］，讓全科醫生操作的部分以上三點越低，就越有可操作性。這對便攜式超聲設備提出了更高的要求，也即主觀上就不能依賴于全科醫生來學習、承接、消化和推廣技術，將學習成本和運營成本轉嫁到全科醫生和社區衛生服務機構，而是必須要求技術本身本著減負增效的邏輯進行相應的完善。未來需要政府衛生主管部門開發針對性的亞專業強化技能培訓來實施完成，需要組織相關全科臨床醫學專家、全科教學專家和臨床超聲醫學專家共同制定全科醫生超聲實踐技能強化培訓的培訓模塊及各部分細致培訓內容，建立綜合性考核評價機制，對于經過評定達到要求的全科醫生才可以執業相應的亞專科，執業后同樣需要定期追蹤培訓的效果，主要針對技能的評定，以操作技能考核為主，也可附帶參考全科醫生與此相關的臨床工作績效、科學研究項目、獲得的榮譽和獎勵等作為考核的內容，從而長期保持培訓及實踐的效果。當前我國住院醫師規范化培訓已經全面普及，上述的亞專業強化技能培訓可以考慮整合嵌入全科醫師規范化培訓，即能否考慮在全科住院醫師規范化培訓階段增加一年左右（需要深入研究所需課程和時間）的超聲醫學科住院醫師規范化培訓，以同時獲取超聲醫學范圍的執業資格證書［22］。兩張證書的頒發，不僅能吸引更多的醫學生從事全科，也能極大程度解決超聲人才缺乏的問題，更是將超聲技術充分應用于基層醫療的有效促進手段。在為基層賦能的同時，也給社區居民創造更多便利，有益于健康促進。另一方面，正如本文前言中所述，超聲技術的發展，也使得超聲醫師人才從原來狹隘的診斷環節，逐步進入借助超聲技術進行治療的環節［23］，如果能不斷加快超聲醫師和超聲團隊發展超聲介入治療而成為真正的獨立臨床學科，那么，超聲學科新的廣闊天地也會引發超聲醫師在其他交叉學科領域構建和駐扎自己的同背景團隊，為未來的發展結盟聯誼，進而支持全科向超聲的發展。

作者貢獻：黃國倩、張韜負責文章的構思與設計、論文的修訂；傅曉紅、賈瑱熙、趙峰負責研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋；賈瑱熙負責數據收集；賈瑱熙、張韜負責數據整理；傅曉紅撰寫論文；張韜負責英文的修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。