《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》的AGREE工具評(píng)價(jià)結(jié)果與應(yīng)用建議

宋燁，趙峰，陳明，張韜

在前期經(jīng)過(guò)單機(jī)構(gòu)的《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》開(kāi)發(fā)后，形成了單機(jī)構(gòu)截至2019-12-07的最終版本，為進(jìn)一步提高服務(wù)規(guī)范的外部適用性和推廣性，擬邀請(qǐng)浦東新區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員對(duì)服務(wù)規(guī)范進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給出修訂意見(jiàn)和建議。

關(guān)于評(píng)價(jià)工具，目前，針對(duì)服務(wù)規(guī)范類(lèi)、用于指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)開(kāi)展的文件，依據(jù)證據(jù)級(jí)別，分別有指南、標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)家共識(shí)、規(guī)范、參考等類(lèi)型的綜合文本［1］。其中，臨床實(shí)踐指南是證據(jù)級(jí)別最高的、可直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐的文本，也是強(qiáng)調(diào)和推行臨床醫(yī)務(wù)人員踐行“循證臨床”所給到醫(yī)務(wù)人員的工具和手段。臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量保證來(lái)源于循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下的、對(duì)納入指南編制的證據(jù)的嚴(yán)苛選擇，以及對(duì)證據(jù)進(jìn)行薈萃綜合時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程及透明化的信息披露［2］。同時(shí)，隨著對(duì)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的日益重視，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，單條證據(jù)的選擇和質(zhì)量評(píng)價(jià)可以量化，但對(duì)于整個(gè)指南生成的過(guò)程和結(jié)果，仍需結(jié)構(gòu)化的有效工具來(lái)指導(dǎo)整個(gè)開(kāi)發(fā)過(guò)程，以保證指南質(zhì)量，同時(shí)應(yīng)該對(duì)開(kāi)發(fā)過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行量化的評(píng)價(jià)，得出各環(huán)節(jié)分值，以使得臨床實(shí)踐指南的使用者對(duì)手中正在參閱的指南質(zhì)量有一定的把握，在此需求下，臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具（AGREE）應(yīng)運(yùn)而生［3-4］。

本研究擬納入評(píng)價(jià)的服務(wù)規(guī)范是證據(jù)級(jí)別低于指南的操作指導(dǎo)性文本，其中的證據(jù)多來(lái)自教科書(shū)［5］、超聲專(zhuān)業(yè)工具書(shū)［6-8］、專(zhuān)家共識(shí)［9-12］、規(guī)范［13-17］、建議［18］、指南［19-25］等，且指導(dǎo)范圍較指南更窄，僅用于“探查”這一信息收集環(huán)節(jié)的指導(dǎo)；指導(dǎo)目標(biāo)較指南更明確，僅為規(guī)范地完成探查數(shù)據(jù)采集，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度和可用性。因此，與指南既有相似也有不同之處。然而，其他類(lèi)型文本因自身完備性尚不具備，更缺乏相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，難以參考借鑒。最終，本研究基于部分同行相同類(lèi)型實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的參考［26-27］，結(jié)合擬評(píng)價(jià)的文本，對(duì)AGREEⅡ工具進(jìn)行情境適應(yīng)類(lèi)的修訂，得到本文本的評(píng)價(jià)工具，面向浦東新區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超聲醫(yī)學(xué)從業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)信息的收集，來(lái)評(píng)價(jià)前期研究開(kāi)發(fā)的《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》［28］，以期完善該規(guī)范，為后期投入臨床應(yīng)用做準(zhǔn)備。

1 對(duì)象與方法

1.1 咨詢(xún)對(duì)象 于2019年12月，邀請(qǐng)浦東新區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員參與評(píng)價(jià)。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事超聲診斷臨床工作年限滿(mǎn)15年。排除標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)歷低于本科者。專(zhuān)家數(shù)量根據(jù)AGREEⅡ工具使用所建議的專(zhuān)家數(shù)量制定，為4～6名。最終共邀請(qǐng)5名超聲醫(yī)師參與此次咨詢(xún)和評(píng)價(jià)。專(zhuān)家年齡38～66歲，平均年齡（47.2±11.1）歲；工作年限17～46年，平均工作年限（25.6±12.0）年；來(lái)自三級(jí)醫(yī)院1名，二級(jí)醫(yī)院1名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3名；本科學(xué)歷4名，碩士研究生1名；中級(jí)職稱(chēng)2名，副高級(jí)職稱(chēng)2名，正高級(jí)職稱(chēng)1名；從事超聲檢查診斷的工作年限為16～41年，平均從業(yè)年限（22.4±10.7）年。此外，5人中，有2人除了從事超聲檢查診斷領(lǐng)域，還從事心電圖技術(shù)等領(lǐng)域。

1.2 咨詢(xún)工具 擬邀請(qǐng)專(zhuān)家審閱并評(píng)價(jià)的文本為《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》，由前期經(jīng)過(guò)焦點(diǎn)小組會(huì)議、文獻(xiàn)循證、小組會(huì)議專(zhuān)題研討等方式開(kāi)發(fā)而成［28］。

邀請(qǐng)專(zhuān)家使用的用于評(píng)價(jià)服務(wù)規(guī)范的“《社區(qū)全科醫(yī)師使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》專(zhuān)家咨詢(xún)表”包括專(zhuān)家基本情況、修訂后AGREEⅡ評(píng)價(jià)表、開(kāi)放性專(zhuān)家意見(jiàn)。修訂后AGREEⅡ評(píng)價(jià)表由本研究項(xiàng)目組成員參考指南評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)［29-33］方法，以AGREEⅡ評(píng)價(jià)表為基礎(chǔ)，基于評(píng)價(jià)目的，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行必要的轉(zhuǎn)換修訂而成。該評(píng)價(jià)表由6個(gè)領(lǐng)域組成，包括范圍和目的（3個(gè)條目）、參與人員（3個(gè)條目）、嚴(yán)謹(jǐn)性（8個(gè)條目）、清晰性（3個(gè)條目）、應(yīng)用性（4個(gè)條目）和獨(dú)立性（2個(gè)條目），共23個(gè)條目。每個(gè)領(lǐng)域得分：針對(duì)AGREEⅡ的6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”評(píng)分為1～7分，每個(gè)領(lǐng)域得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。得分越高，說(shuō)明被評(píng)價(jià)內(nèi)容（服務(wù)規(guī)范）在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越高，根據(jù)被評(píng)價(jià)內(nèi)容6個(gè)領(lǐng)域的得分情況將被評(píng)價(jià)內(nèi)容的推薦級(jí)別分為3級(jí)。A級(jí)（推薦），6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級(jí)（不同程度修改完善后推薦），領(lǐng)域得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3，但有＜30%的領(lǐng)域，須不同程度修改完善；C級(jí)（不推薦），領(lǐng)域得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3。匯總專(zhuān)家的開(kāi)放性意見(jiàn)，提取核心內(nèi)容，按照內(nèi)涵無(wú)交叉原則逐條列出。

1.3 咨詢(xún)方法 事前確定專(zhuān)家池，向?qū)＜乙灰唤榻B項(xiàng)目咨詢(xún)目的并征詢(xún)參與意愿，對(duì)愿意參與的專(zhuān)家，采用郵件一對(duì)一發(fā)送形式，在郵件中再次說(shuō)明咨詢(xún)目的，同時(shí)發(fā)送《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》和“《社區(qū)全科醫(yī)師使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》專(zhuān)家咨詢(xún)表”，并要求專(zhuān)家1周內(nèi)返回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行組內(nèi)一致性分析，具體采用標(biāo)度-可靠性分析來(lái)進(jìn)行。對(duì)ICC值的評(píng)價(jià)，參照AGREEⅡ工具評(píng)價(jià)要求：ICC＜0.20說(shuō)明評(píng)價(jià)者間一致性非常差；ICC為0.21～0.40表示評(píng)價(jià)者間一致性一般；ICC為0.41～0.60表示評(píng)價(jià)者間一致性中等；ICC為0.61～0.80表示評(píng)價(jià)者間一致性好；ICC＞0.80表示評(píng)價(jià)者間一致性非常好［3-4］。部分因評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)過(guò)于接近而導(dǎo)致ICC值無(wú)法計(jì)算［34］。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極系數(shù) 發(fā)放5份咨詢(xún)表，每位專(zhuān)家評(píng)閱2份（甲狀腺與頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范各一份），應(yīng)收到10份回復(fù)，實(shí)際收到9份完整回復(fù)，1份認(rèn)為難以評(píng)分的回復(fù)，但在該回復(fù)中專(zhuān)家給出較為詳實(shí)的開(kāi)放性意見(jiàn)。該份回復(fù)打分按照AGREEⅡ工具使用相關(guān)建議，將該專(zhuān)家對(duì)此份咨詢(xún)表的評(píng)分全部記為4分。填寫(xiě)完整有效率為9/10，專(zhuān)家積極系數(shù)為90.0%。

2.2 AGREEⅡ得分

2.2.1 服務(wù)規(guī)范在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域得分情況 在范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域的平均得分率，內(nèi)部一致性分析結(jié)果顯示，得分均高于60%，按照AGREEⅡ評(píng)級(jí)原則，可給予A級(jí)推薦級(jí)別，見(jiàn)表1～2。

表1 《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》AGREEⅡ評(píng)價(jià)各領(lǐng)域評(píng)分Table 1 Scores of various domains of the Specifications for Community General Practitioners to Screen for Thyroid and Carotid Diseases Using the Portable Ultrasound Device evaluated by AGREE Ⅱ

表2 《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》AGREEⅡ評(píng)價(jià)各領(lǐng)域內(nèi)部一致性分析Table 2 Analysis of internal consistency in various domains of the Specifications for Community General Practitioners to Screen for Thyroid and Carotid Diseases Using the Portable Ultrasound Device evaluated by AGREEⅡ

2.2.2 服務(wù)規(guī)范在AGREEⅡ各條目評(píng)分情況 根據(jù)AGREEⅡ評(píng)價(jià)要求，每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”評(píng)分為1～7分，專(zhuān)家對(duì)6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目均給出了較高的評(píng)價(jià)，平均得分均在5分以上，且對(duì)甲狀腺服務(wù)規(guī)范每個(gè)條目的評(píng)價(jià)得分均高于頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范，各條目專(zhuān)家評(píng)分情況見(jiàn)表3。

表3 《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》AGREEⅡ評(píng)價(jià)各條目評(píng)分（±s，分）Table 3 Each item score of Specifications for Community General Practitioners to Screen for Thyroid and Carotid Diseases Using the Portable Ultrasound Device evaluated by AGREE Ⅱ

表3 《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》AGREEⅡ評(píng)價(jià)各條目評(píng)分（±s，分）Table 3 Each item score of Specifications for Community General Practitioners to Screen for Thyroid and Carotid Diseases Using the Portable Ultrasound Device evaluated by AGREE Ⅱ

條目 甲狀腺 頸動(dòng)脈領(lǐng)域1：范圍和目的1.明確闡述“規(guī)范”的總目的 7.0 0±0.0 0 6.2 0±1.3 0 2.明確闡述“規(guī)范”所涵蓋的衛(wèi)生問(wèn)題6.4 0±0.8 9 5.8 0±1.3 0 3.明確闡述“規(guī)范”所要應(yīng)用的人群6.6 0±0.5 5 5.6 0±1.3 4領(lǐng)域2：參與人員4.“規(guī)范”制定組包括所有相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員6.0 0±1.0 0 5.4 0±1.5 1 5.考慮到目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇 6.2 0±1.1 0 5.2 0±2.1 7 6.“規(guī)范”的適用者已經(jīng)明確規(guī)定 6.2 0±1.1 0 5.6 0±1.1 4 7.用系統(tǒng)的方法檢索證據(jù) 6.2 0±0.8 4 5.8 0±1.3 0領(lǐng)域3：制定的嚴(yán)謹(jǐn)性8.清楚描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn) 6.2 0±1.1 0 5.6 0±1.3 4 9.清楚描述證據(jù)的優(yōu)勢(shì)和不足 6.0 0±1.4 1 5.6 0±1.3 4 1 0.明確闡述形成推薦意見(jiàn)的方法 6.6 0±0.5 5 5.8 0±1.3 0 1 1.在形成推薦意見(jiàn)時(shí)考慮了對(duì)健康的效益、副作用及風(fēng)險(xiǎn)6.6 0±0.5 5 6.4 0±1.3 4 1 2.推薦意見(jiàn)和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系6.4 0±0.8 9 6.0 0±1.2 2 1 3.“規(guī)范”在發(fā)表前經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的外部評(píng)審6.0 0±1.4 1 5.6 0±1.3 4 1 4.提供“規(guī)范”更新的過(guò)程 6.4 0±0.8 9 5.6 0±1.3 4領(lǐng)域4：清晰性1 5.推薦意見(jiàn)明確不含糊 6.0 0±1.4 1 5.6 0±1.3 4 1 6.明確列出不同的選擇 5.6 0±1.3 4 5.2 0±1.3 0 1 7.主要的推薦意見(jiàn)清晰易辨 6.2 0±1.1 0 5.6 0±1.5 1領(lǐng)域5：應(yīng)用性1 8.討論推薦建議應(yīng)用中可能遇到的障礙6.2 0±0.8 4 5.6 0±1.3 4 1 9.“規(guī)范”提供配套工具 6.2 0±1.1 0 5.6 0±1.3 4 2 0.“規(guī)范”考慮了應(yīng)用推薦建議時(shí)潛在的資源投入問(wèn)題5.8 0±1.6 4 5.8 0±1.3 0 2 1.“規(guī)范”提供了監(jiān)控和/或?qū)徲?jì)標(biāo)準(zhǔn)6.2 0±1.1 0 5.4 0±1.5 2領(lǐng)域6：編輯的獨(dú)立性2 2.“規(guī)范”獨(dú)立于贊助單位而編輯 6.2 0±1.1 0 5.6 0±1.3 4 2 3. “規(guī)范”記錄并考慮了制定小組成員的利益沖突6.0 0±1.4 1 5.4 0±1.5 2

2.3 開(kāi)放性意見(jiàn)匯總 在評(píng)估末尾收集到的開(kāi)放性反饋意見(jiàn)見(jiàn)表4。

表4 開(kāi)發(fā)性意見(jiàn)匯總Table 4 Summary of developmental comments

3 討論

3.1 實(shí)施過(guò)程專(zhuān)家反饋意見(jiàn)質(zhì)量較高 使用AGREEⅡ工具進(jìn)行評(píng)價(jià)過(guò)程中，有1名專(zhuān)家對(duì)甲狀腺咨詢(xún)表給出了回復(fù)，但對(duì)頸動(dòng)脈咨詢(xún)表的評(píng)閱認(rèn)為難以評(píng)分，回復(fù)原因?yàn)椋i動(dòng)脈超聲探查變異性強(qiáng)，全科醫(yī)生難以掌握，因此，建議不納入全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的器官范圍，或者作為第二階段、第三階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容。可見(jiàn)，專(zhuān)家首先對(duì)服務(wù)規(guī)范的可行性較為敏感，一旦可行性受到質(zhì)疑，后續(xù)服務(wù)規(guī)范將難以或者不應(yīng)推行，評(píng)價(jià)也就沒(méi)有繼續(xù)進(jìn)行的意義。針對(duì)此種情況，AGREEⅡ工具使用建議給出的參考做法為，當(dāng)遇到未填寫(xiě)項(xiàng)，但仍希望使用這條信息時(shí)，可以記為4分［29］。故本研究中該位專(zhuān)家的評(píng)分在數(shù)據(jù)處理時(shí)全部按4分打分。針對(duì)該賦分對(duì)整體評(píng)價(jià)產(chǎn)生的影響，4分低于剩余4位專(zhuān)家評(píng)審的平均分，因此納入該意見(jiàn)，壓低了平均分，降低了高估的風(fēng)險(xiǎn)，反之，則可能匯報(bào)了過(guò)高的平均分。

3.2 《社區(qū)甲狀腺及頸動(dòng)脈超聲檢查數(shù)據(jù)遠(yuǎn)程采集服務(wù)規(guī)范》的AGREEⅡ評(píng)分等級(jí)較高 兩份服務(wù)規(guī)范在范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域的平均得分率均在60%以上，甲狀腺服務(wù)規(guī)范的范圍和目的領(lǐng)域，評(píng)價(jià)者之間一致性中等，嚴(yán)謹(jǐn)性和清晰性領(lǐng)域則一般，參與人員、獨(dú)立性、應(yīng)用性因評(píng)分過(guò)于接近，無(wú)法用ICC值來(lái)體現(xiàn)評(píng)價(jià)者之間的一致性；頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范的范圍、目的及嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域，評(píng)價(jià)者之間的一致性一般，其余領(lǐng)域因評(píng)分過(guò)于接近，無(wú)法用ICC值來(lái)體現(xiàn)評(píng)價(jià)者之間的一致性；按照AGREEⅡ工具的評(píng)價(jià)原則，兩份規(guī)范均可評(píng)為A級(jí)，為最高級(jí)別，表明服務(wù)規(guī)范方法學(xué)質(zhì)量較高。按照AGREEⅡ工具約定，達(dá)到A級(jí)別，被評(píng)價(jià)內(nèi)容可以不做更改直接推薦使用。故本次被評(píng)價(jià)的兩份服務(wù)規(guī)范可以直接用于日常工作發(fā)揮應(yīng)有作用。

本研究結(jié)果顯示，專(zhuān)家對(duì)各個(gè)條目的打分，整體來(lái)說(shuō)較高，均在4分以上，特別是甲狀腺服務(wù)規(guī)范的評(píng)分，23個(gè)條目中有21個(gè)條目平均分在6分以上，剩余2個(gè)條目的平均分也接近于6分（5.6、5.8分），滿(mǎn)分項(xiàng)是第1條對(duì)服務(wù)規(guī)范總目標(biāo)的評(píng)價(jià)，5位專(zhuān)家均打了滿(mǎn)分。這表明從技術(shù)本身的成熟度到技術(shù)的實(shí)施者、技術(shù)的目標(biāo)人群、技術(shù)的擴(kuò)大推行，專(zhuān)家都給出很積極的評(píng)價(jià)，甲狀腺由全科醫(yī)生初步探查，未來(lái)實(shí)施有一定保障，下一步可以?xún)?yōu)先推行。

頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范的評(píng)分都在5～6分，相較于專(zhuān)家們對(duì)甲狀腺服務(wù)規(guī)范的評(píng)價(jià)，這是較低的分?jǐn)?shù)，其中得分最低的是第5條（考慮到目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇）和第16條（明確列出不同的選擇），這表明，與拒填的專(zhuān)家意見(jiàn)一致，剩余4位專(zhuān)家均為頸動(dòng)脈超聲實(shí)施的可行性和技術(shù)上達(dá)成的可能性給出了23個(gè)條目中最低的分?jǐn)?shù)，也即專(zhuān)家們認(rèn)為，頸動(dòng)脈超聲探查技術(shù)有難度，全科醫(yī)生可能難以掌握，對(duì)于目標(biāo)人群來(lái)說(shuō)，由全科醫(yī)生來(lái)執(zhí)行這一行為，有一定風(fēng)險(xiǎn)。由此看來(lái)，讓全科醫(yī)生參與頸動(dòng)脈超聲的初步探查，還需要再審議，暫時(shí)不宜提上落地推行應(yīng)用的日程。

3.3 專(zhuān)家開(kāi)放性意見(jiàn) 5位專(zhuān)家中，有2位專(zhuān)家未填寫(xiě)，有2位專(zhuān)家均給出了細(xì)致的評(píng)價(jià)，有1位專(zhuān)家建議規(guī)范都需要在實(shí)踐中不斷改進(jìn)。從提交的開(kāi)放性意見(jiàn)可見(jiàn)，提交意見(jiàn)的專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容進(jìn)行了十分細(xì)致的評(píng)閱，并給出了十分詳盡的改進(jìn)建議，可推測(cè)專(zhuān)家對(duì)評(píng)分的打分也是效度較高的，這其中包括認(rèn)為無(wú)法對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分的專(zhuān)家，這也表明將未評(píng)分狀態(tài)按4分計(jì)納入數(shù)據(jù)處理而不是剔除，十分有必要［30］。

分析AGREEⅡ工具用于評(píng)價(jià)服務(wù)規(guī)范的適用性，盡管專(zhuān)家層面給出了較為樂(lè)觀的評(píng)價(jià)，并對(duì)借用該工具進(jìn)行評(píng)價(jià)表示認(rèn)可，但這可能是專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)內(nèi)容的新穎性所吸引而產(chǎn)生的正面效應(yīng)。仔細(xì)分析AGREEⅡ工具中所要求提供的內(nèi)容，不少內(nèi)容，對(duì)于服務(wù)規(guī)范來(lái)說(shuō)，難以提供或者給不出更為具體的信息，比如第9條描述證據(jù)的優(yōu)勢(shì)和不足，第12條推薦意見(jiàn)和支持證據(jù)之間有明確的聯(lián)系，本研究進(jìn)行評(píng)價(jià)的服務(wù)規(guī)范屬明確范圍內(nèi)的操作指導(dǎo)性文件，其證據(jù)多是現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)、教科書(shū)、工具書(shū)，這種級(jí)別的證據(jù)對(duì)于指南來(lái)說(shuō)是難以通過(guò)的，服務(wù)規(guī)范也不太會(huì)收集到單個(gè)研究的證據(jù)，而單個(gè)研究對(duì)于現(xiàn)行實(shí)踐的優(yōu)化，正是指南形成最終意見(jiàn)的基礎(chǔ)，最終，本服務(wù)規(guī)范其實(shí)無(wú)法對(duì)所有證據(jù)給出GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation）評(píng)分［31］。而對(duì)于指南評(píng)價(jià)等相關(guān)知識(shí)和原理，參與評(píng)價(jià)的專(zhuān)家未必十分了解，這就造成了填寫(xiě)者的打分困難，很可能會(huì)給出高分；其次，第19條“規(guī)范”提供配套工具（將指南改成了規(guī)范），由于本《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》信息量較小且范圍明確，變異性可控，可提供或者需提供的配套工具十分有限；最后，服務(wù)規(guī)范與指南之間仍存在著本質(zhì)的差異，服務(wù)規(guī)范更加強(qiáng)調(diào)操作，一步緊跟一步地精密執(zhí)行，而指南是對(duì)一個(gè)疾病的綜合研判［32］，從流行到病因到防治，防治中又包括診斷環(huán)節(jié)的篩查、標(biāo)準(zhǔn)診斷，治療又包括預(yù)防性治療、臨床治療和后期康復(fù)治療等，因此，指南實(shí)際上是一個(gè)判別文件，處處都是“如果怎樣，則怎樣”（if-then）的判斷［33］。兩者本質(zhì)上的差異，導(dǎo)致AGREEⅡ工具用于服務(wù)規(guī)范評(píng)價(jià)時(shí)，顯得過(guò)于龐大。然而，AGREEⅡ工具有許多可貴的考量，能夠全面提點(diǎn)服務(wù)規(guī)范質(zhì)量并有效促進(jìn)服務(wù)規(guī)范后續(xù)的使用，比如領(lǐng)域1、領(lǐng)域3、領(lǐng)域4，很好地保證了服務(wù)規(guī)范的質(zhì)量，而第18條討論推薦建議應(yīng)用中可能遇到的障礙，則提醒了服務(wù)規(guī)范的推行條件和普及困難。

綜上所述，《社區(qū)全科醫(yī)生使用便攜式超聲技術(shù)探查甲狀腺及頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范》使用AGREEⅡ工具評(píng)分獲得了較好的評(píng)價(jià)，按工具約定，可不用更改，直接推薦使用，但可能存在高估。后續(xù)建議對(duì)操作性為主、較少判別環(huán)節(jié)的服務(wù)規(guī)范類(lèi)文件，使用效度理論作為基礎(chǔ)，對(duì)內(nèi)容的表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度［35］進(jìn)行針對(duì)性的逐一審查和深入評(píng)價(jià)，如周永祥等［36］曾開(kāi)展此類(lèi)實(shí)踐。但可充分借鑒AGREEⅡ工具中所考慮到的、方方面面的會(huì)影響到服務(wù)規(guī)范質(zhì)量和后續(xù)推行的因素。根據(jù)評(píng)分結(jié)果和回顧評(píng)分過(guò)程，甲狀腺服務(wù)規(guī)范可用，后續(xù)全科醫(yī)生初步探查可進(jìn)一步推進(jìn)，而頸動(dòng)脈服務(wù)規(guī)范的應(yīng)用和推行還需要根據(jù)技術(shù)難度再做研判，至于開(kāi)發(fā)短期培訓(xùn)內(nèi)容及納入第一批培訓(xùn)和推行內(nèi)容等，根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)看來(lái)，不建議過(guò)早提上日程。

作者貢獻(xiàn)：陳明、張韜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張韜負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、英文的修訂；宋燁撰寫(xiě)論文；趙峰進(jìn)行論文的修訂；陳明負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。