麻醉深度監測在日間門診小兒包皮環切術中的應用

陳太新 柳垂亮 王美容 李志鵬 沈柏儒

日間手術診療模式是快速康復技術在外科臨床實踐的典型代表，日益革新的外科技術也對麻醉復蘇的質量提出的新的挑戰，如何根據深度調整麻醉藥物用量，促進麻醉康復是臨床面臨的難點之一。麻醉深度監測是一種新的用于測量麻醉深度的腦電圖方法，其效果與腦電雙頻譜指數相當，同時又具有便攜、無創及較低運營成本等自身優勢，近年來已廣泛應用于成年人臨床麻醉深度監測[1-2]。但麻醉深度監測在日間門診短小手術中的應用不多。包皮環切術是常見的小兒日間門診手術，靜脈全麻是常用麻醉方式，因患兒體質量小，但常常面臨麻醉深度監測困難，麻醉過淺影響手術實施，麻醉過深導致麻醉康復時間延長，因此如何精準調節麻醉深度，從而達到快速麻醉康復是目前的研究熱點之一。本研究通過對包皮環切門診手術的患兒進行麻醉深度監測，進而分析麻醉深度監測在小兒日間門診手術中的臨床應用效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇本院2020 年7—12月行包皮環切術的70例門診患兒為研究對象，依照隨機數字法，將其隨機分為研究組（n=35）和對照組（n=35），麻醉風險度分級Ⅰ～Ⅱ，年齡3～7歲。排除標準：合并上呼吸道感染、嚴重心血管疾病、肝腎功能異常、神經精神類疾病、聽力障礙者。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 患兒入室均以多功能監測儀（Beneview T8，深圳邁瑞公司）常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧。兩組患兒均采用七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批號：20051831，規格：120 mL/瓶）吸入全麻加羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，批號：NACM，規格：75 mg/10 mL）局麻下行手術，七氟醚吸入濃度8%，氧流量8 L/min誘導，入睡后氧流量調至2 L/min。

1.2.2 腦電意識深度監測方法 麻醉開始前，常規對患兒額部皮膚備皮、乙醇脫脂后，粘貼電極1 a，1 b，并保持二者間距離大于8 cm，將參考電極置于貼近發際的頭皮區域，保證電阻低于4 kΩ，連接 Narcotrend-Compact系統（NT Monitor Technik 公司，德國），以數據信號穩定后的經鼻氣管插管（nasotracheal intubation，NTI）作為入室基礎值（100～95）。

腦電意識深度監測將腦電圖分為從A（清醒）到F（伴有爆發性抑制增多的全身麻醉）6個階段14個級別的量化指標，理想的麻醉深度在D2～E1階段，指數值45～20。腦電意識深度監測麻醉深度在D2級以上或指數值＞45，提示患者應激反應劇烈；如麻醉深度在E1級以下或指數值＜20，提示麻醉過深，患者血流動力學不穩定的風險較高[1-2]。

兩組患者均使用腦電意識深度監測腦電圖變化。研究組根據腦電意識深度監測的分級及腦電意識深度監測指數，調節麻醉深度，將麻醉深度維持于D2～E1。對照組僅監測腦電意識深度變化，麻醉師術中采用傳統方法，根據血流動力學變化及患兒體動反應，調節麻醉深度。手術均由同一位外科醫生執行，兩組患兒均于手術結束時停止七氟醚吸入。

1.3 觀察指標

記錄患兒麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、手術開始即刻（T2）、手術結束時（T3）、蘇醒時（T4）、離院時（T5）不同時間點的心率、平均動脈壓及麻醉監測數值。

記錄蘇醒時間（停止吸入七氟烷至患兒喚醒睜眼的時間）及離院時間（從患兒入室開始至術畢意識完全清醒，無任何不適）、七氟醚使用量、蘇醒期躁動評分、惡心嘔吐、呼吸抑制、哭鬧、躁動等麻醉復蘇情況。

計算兩組患兒麻醉深度在D2～E1階段的時間占總麻醉時間比值=（D2～E1時間）/（麻醉結束時間—麻醉開始時間）。躁動評估采用5分躁動分級法評分：1分，平靜睡眠；2分，清醒、平靜；3分，易怒、易激惹，哭喊；4分，難以安慰，無法控制的哭喊；5分，無法安靜、迷惑、瞻妄。以躁動分級＞3分為有術后躁動[3]。記錄兩組患兒發生惡心嘔吐，哭鬧及躁動例數。

1.4 統計學分析方法

采用SPSS 20.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料以（±s）表示，組間采用t檢驗。計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組治療前的基本情況：性別、年齡、BMI、手術時間及入室平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患兒在各時間點的心率及平均動脈壓的比較

兩組患兒在T0和T5時間點心率及平均動脈壓的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組組患兒在T1、T2、T3和T4時間點心率快于對照組，平均動脈壓高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不同時間點心率及平均動脈壓比較（±s）

表2 兩組患兒不同時間點心率及平均動脈壓比較（±s）

2.3 兩組患兒麻醉康復情況比較

研究組患兒的麻醉蘇醒時間、離院時間和七氟醚的使用量均小于對照組，麻醉深度在D2～E1階段的時間占總麻醉時間比值大于對照組，蘇醒期躁動評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組兩組患兒麻醉康復情況比較（±s）

表3 兩組兩組患兒麻醉康復情況比較（±s）

組別 例數 蘇醒時間（min）蘇醒期躁動評分（分）對照組 35 10.1±1.3 43.4±1.3 15.2±1.4 65.2±1.3 3.09±0.32研究組 35 6.2±1.1 30.2±2.2 10.4±1.1 90.1±1.5 1.23±0.31 t值 - 12.018 26.165 14.103 65.052 27.117 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05離院時間（min）七氟醚使用量（mL）麻醉深度在D2 ~ E1階段時間占總麻醉時間比（%）

2.4 兩組患兒麻醉復蘇情況

對照組中4例（4/35）患兒出現明顯惡心、嘔吐；5例（5/35）患兒出現哭鬧，研究組未出現。兩組患兒均未發生呼吸抑制。對照組5例惡心嘔吐；5例哭鬧患兒，給予相應處理緩解后順利離院。

3 討論

日間手術作為一種安全有效、快捷經濟的醫療服務模式，大大改進了服務流程和服務質量，縮短了住院時間，減輕了經濟負擔，提升了患者就醫獲得感和滿意度[4]。

在快速康復外科管理中占用重要地位[5]，目前，臨床上使用的麻醉深度監測指標主要有麻醉深度監測、聽覺誘發電位等[4，6-7]。由于上述監測指標數據的獲得，通常以成人為研究對象，其是否適用于兒童，尚無定論。與既往麻醉深度監測設備比較，麻醉深度監測兼具測量精確、使用方便、無創、價格低廉等優勢，目前在歐洲已廣泛使用于臨床，并且越來越多的使用于小兒麻醉深度監測[8-9]。

有研究[8-11]表明，麻醉深度監測用于小兒全身麻醉，有助于減少靜脈全身麻醉中丙泊酚的用量，縮短患兒術后蘇醒時間和拔管時間，麻醉深度監測作為嬰幼兒麻醉深度的監測指標具有一定臨床意義。本研究觀察到將麻醉深度監測用于小兒門診短小手術，術中可根據監測數據及時調整七氟醚的濃度，減少了術中七氟醚的用量，蘇醒時間和離院時間縮短，減少惡心嘔吐，哭鬧和躁動等不良反應，與傳統的方法相比，可對麻醉深度進行精確調控，可避免麻醉過深過淺，合適麻醉深度時間長，麻醉更平穩，促進患兒快速恢復，為臨床指導小兒精確用藥提供依據。Aryafar Mohamad等[12]研究的結果表明，麻醉深度與吸入麻醉藥物的呼氣末濃度及催眠鎮靜類藥物（如丙泊酚）的血漿濃度、效應室濃度有較好的相關性，是臨床監測麻醉深度和催眠深度的有效指標。使用麻醉深度監測的全身麻醉患者，具有更好的麻醉效果以及更少的住院費用， 麻醉深度與患者蘇醒期意識水平的變化顯著相關，可用于小兒七氟醚吸入麻醉的深度監測，與本研究結果一致，麻醉深度與七氟醚吸入濃度的相關性優于BIS 麻醉深度監測技術[8，13-15]。

總之，麻醉深度監測有助于減少日間門診小兒包皮環切術吸入全麻中七氟醚的使用量，縮短患兒術后蘇醒時間和離院時間，減少惡心嘔吐、哭鬧及躁動等不良反應，合適麻醉深度時間長，麻醉更平穩，提高患兒及患兒家長的滿意度，為臨床小兒門診短小手術麻醉深度監測提供指導。