統計過程控制在感染科抗菌藥物使用強度管理中的應用

劉賢賢 田文超 張立國 劉同剛 丁國鋒

統計過程控制是一種制造控制方法，它是將制造中的控制項目根據其特性所收集的數據，通過過程能力的分析與過程標準化，發掘過程中的異常，并立即采取改善措施，使過程恢復正常的方法[1]。其突出特點在于在線監控，異常預警，系統分析及持續改進。為加強抗菌藥物臨床應用管理，遏制細菌耐藥的產生，各級醫院和科室都需要進一步加強抗菌藥物的管理模式，提高抗菌藥物管理水平[2]。濱州醫學院附屬醫院也針對抗菌藥物的合理應用大力開展培訓工作。抗菌藥物質量監測包括科室抗菌藥物使用率、限定日劑量（defined daily dose，DDD值）、特殊使用級抗菌藥物應用比例等方面。其中抗菌藥物使用強度是評價抗菌藥物合理使用的重要指標，多采用以平均每日每百張床位的用藥頻度來表示，用藥頻度指藥品的總用藥量除以相應的DDD值，即DDDs（defined daily dose system）。我院感染科成立抗菌藥物統計過程控制小組，針對科室抗菌藥物使用強度超標、抗菌藥物不合理應用等問題進行動態監控，通過頭腦風暴的方式，應用魚骨圖的方法加以分析、改善，達到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫院藥學部調取2017年1月—2019年12月感染科出院患者抗菌藥物使用強度及醫院設定的感染科抗菌藥物使用強度擬達標值115 DDDs/（100人·d）。

1.2 研究方法

統計過程控制對抗菌藥物應用的監控可應用控制圖的方法進行實現，控制圖又稱管理圖，利用這種畫有控制界限的圖形可以反映臨床用藥過程中的用藥比例的動態變化，及時了解科室用藥比例變化，以便發現問題，分析問題，采取措施并進行控制[3]。控制圖中間一條實線為中心線，代表醫院對科室抗菌藥物使用率的監控數值，中心線上下兩條線分別叫上控制線、下控制線，由（±s）確定。上下控制線中間的區域為安全區。如該月份抗菌藥物使用率明顯超出安全范圍，則考慮有異常情況，需馬上分析原因，采取措施，進行控制，這就需要應用“魚骨圖”進行分析。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架。

1.2.1 統計數據比較 統計2017年1—12月感染科抗菌藥物使用強度，并與我院設定感染科抗菌藥物使用強度擬達標值進行比較。圖1所示中心線為感染科抗菌藥物使用強度擬達標值115，中心線上下兩條線為控制線，兩條控制線中間的區域為安全區，將2017年1—12月感染科抗菌藥物使用強度依次標記在控制圖上，安全區域內的月份抗菌藥物使用強度達標，高出安全范圍的月份（2月、5月、6月）抗菌藥物使用強度不達標，需分析原因，進行控制。

1.2.2 選取研究對象 選定抗菌藥物使用強度嚴重超標的2月、5月、6月作為主要研究對象，通過調取以上3個月份病例抗菌藥物使用情況，分析使用強度居高不下的原因，并根據存在的問題，提出整改措施。

1.2.3 分析、評估病例 從患者因素、醫生因素、環境因素、微生物檢驗、抗菌藥物使用及管理等多方面分析、評估病例。

1.2.4 原因分析 統計過程控制小組成員運用“頭腦風暴法”各抒己見，討論抗菌藥物使用強度升高原因，然后以“魚骨圖”的方式把相互關聯的各個因素整理、歸類，明確各個因素的關系，并針對各個因素提出具體整改措施。見圖2。

圖2 抗菌藥物使用強度升高原因

1.2.5 整改措施與評價 科室需要優化抗菌藥物管理模式，建立抗菌藥物監測體系，做到合理用藥[4-5]。加強臨床藥師對抗菌藥物的應用監督，對配伍禁忌處方拒絕發藥或提出合理化建議，參與用藥分析等各項工作，并針對不合理用藥行為進行糾正，指導臨床醫師合理用藥，減少藥品不良反應事件的發生[6-8]。堅持抗菌藥物合理應用原則，降低抗菌藥物使用率和聯合用藥，實行個體化給藥方案，堅持必需要有用藥指征，避免長期應用和防止濫用，減少耐藥菌的產生。嚴格遵守《醫療機構管理條例》《藥品管理法》《執業醫師法》等相關法律法規，加強抗菌藥物合理使用，并按要求對不合理應用抗菌藥物的行為進行懲處。針對感染性疾病患者，要盡量做到精準治療，應用抗菌藥物之前，結合感染部位送檢相關微生物培養，根據藥敏結果精準用藥。

2 結果

通過應用統計過程控制質量管理方法，科室抗菌藥物使用強度在2017年、2018年和2019年的合格率分別為41.7%、83.3%和91.7%，圖3所示2018年、2019年科室抗菌藥物使用強度達標率較2017年全年有明顯改善。近3年抗菌藥物使用強度DDDs合格率（%）呈逐年升高趨勢。

圖3 近3年抗菌藥物使用強度DDDs合格率

3 討論

筆者所在醫院感染科目前感染性疾病相關患者數約占到住院患者總人數的2/3，患者大多由周邊基層醫院、衛生院轉診入院，且大多既往已應用過抗菌藥物且治療效果欠佳，要想達到良好療效，就要聯合用藥或提高抗菌藥物級別，因此如何實行個體化給藥方案，堅持必需要有用藥指征和少用的原則，避免長期使用和防治濫用是我們面臨的一大挑戰[9]。

2017年感染科藥學監控數據顯示，抗菌藥物使用強度超標的原因包括：醫生用藥指征把控不嚴、疑難危重患者數量增多、微生物送檢率低、超說明書用藥、無指征聯合用藥、治療療程過長、頻繁換藥等[10]。通過應用統計過程控制質量管理方法，及時發現用藥過程中出現的問題，提前進行干預，做到臨床合理用藥，觀察近3年藥學監控數據，抗菌藥物使用強度DDDs合格率逐年升高，尤其是2019年91.7%的比率能有效的控制在科室擬達標值之內，收效顯著。抗菌藥物使用強度的下降，可以有效減少科室藥品支出，減少耐藥菌產生，減少藥品不良反應事件的發生，減少患者用藥費用，使患者和醫院雙重獲益[11]。

應用統計過程控制的整個動態監測過程中，需要臨床醫師、護士和臨床藥師、醫院感染管理人員的緊密配合，由臨床醫師根據患者的病情，遵循抗菌藥物使用原則，制定個體化用藥方案，護士執行醫囑，并做到抗菌藥物的安全管理，臨床藥師提供科室相關抗菌藥物使用強度數值，及時反饋給臨床醫師，及時發現問題，采取措施，做到持續改進。醫院感染管理部門也積極參與到抗菌藥物合理應用管理工作當中，發揮重要的作用[12]結合實驗室微生物培養和藥敏試驗，嚴格把握抗菌藥物合理應用的適應證，確保抗菌藥物治療過程安全有效，從而減少藥物的不良反應和耐藥性的發生，減少患者的用藥費用，使臨床抗菌藥物的治療達到安全、有效、經濟這一合理用藥的要求[13]。

綜上所述，統計過程控制作為感染科醫師協助臨床藥學、醫院感染管理部門制定系統的、可操作的抗菌藥物質量管理方法，如認真落實，可明顯改善感染性疾病治療的轉歸，但還存在一些不足，抗菌藥物應用的管理還亟待加強[14]。多部門多學科的共同配合可以促進抗菌藥物的合理應用，提高醫療質量的管理目標，有良好的臨床應用價值[15]。