甲狀腺功能亢進癥病證結合診療指南（2021-01-20）

中圖分類號：R256;R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.02.003

甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，是甲狀腺激素分泌過多導致機體興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征，Graves病是其最常見類型。本病屬中醫“癭病”“癭氣”范疇，中醫治療優勢獨特。本指南由中國醫師協會中西醫結合醫師分會內分泌與代謝病學專業委員會組織編寫，供臨床醫師在采用病證結合方法治療Graves病時參考使用，其他原因引起的甲亢，也可參照本指南診療。

1 疾病診斷和分型標準

1.1 西醫診斷標準

參照《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）》[1]的診斷標準。

1.2 中醫辨證

1.2.1 病證結合，分期辨證

甲亢以陰虛為本，相火妄盛為標，氣滯、痰凝、血瘀是本病的基本病理因素[2-3]。1）甲亢早期，為初診初治期，血清TSH降低，FT3、FT4及TRAb升高。中醫證屬肝失疏泄，肝郁氣滯證;或氣滯化火傷陰而見陰虛陽亢證。2）甲亢中期，為抗甲狀腺藥物（ATDs）減量期，血清FT3、FT4正常，TSH及TRAb尚未恢復正常。中醫證屬陰虛陽亢，耗氣傷陰之氣陰兩虛證。3）甲亢后期，為ATDs維持量期，血清FT3、FT4、TSH正常，TRAb升高或正常。中醫證屬痰氣交阻，血行不暢之痰凝血瘀證。

1.2.2 病證結合，分期論治[4-7]

1.2.2.1 早期

1）肝郁氣滯證：癥狀：頸前喉結兩旁結塊腫大，質地柔軟，目脹，喜太息，胸脅脹痛，舌淡紅，苔白，脈弦。本證多見于老年淡漠型甲亢患者。治則：疏肝理氣。方藥：四逆散（《傷寒論》）或柴胡疏肝散[8]（《景岳全書》）加減。柴胡、芍藥、陳皮、當歸、香附、川芎、枳殼（Ⅱb弱推薦）。2）陰虛陽亢證：癥狀：頸前喉結兩旁結塊腫大，一般柔軟光滑，怕熱多汗，急躁易怒，眼球突出，手顫，心悸失眠，食納亢進，形體消瘦，口干咽燥，月經不調，舌紅，苔薄黃或少苔，脈弦細數。治則：滋陰潛陽。方藥：阿膠雞子黃湯（《重訂通俗傷寒論》）加減[3，9]。阿膠、雞子黃、生地黃、白芍、女貞子、天麻、鉤藤、茯苓、生牡蠣、浙貝母、石決明（Ⅱb弱推薦）。

1.2.2.2 中期

氣陰兩虛證：癥狀：頸前喉結兩旁結塊無明顯腫大，神疲乏力，氣促多汗，口咽干燥，五心煩熱，心悸失眠，健忘，形體消瘦，大便溏薄，舌紅，少苔，脈細或虛數。治則：益氣養陰，寧心安神。方藥：天王補心丹[6]（《校注婦人良方》）或參芪地黃湯（《雜病源流犀燭》）加減。黨參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志、當歸、五味子、麥冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃（Ⅴ弱推薦）。

1.2.2.3 后期

痰瘀互結證：癥狀：頸前癭腫，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，胸悶納差，舌紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或白膩，脈弦或澀。治則：理氣活血，化痰消癭。方藥：桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）[10]加減。桃仁、紅花、當歸、赤芍、白芍、川芎、法半夏、陳皮、茯苓、蒼術、浙貝母、山慈菇、僵蠶（Ⅱb弱推薦）。

2 病證結合治療

2.1 辨癥狀治療

2.1.1 心悸 甲亢患者心悸以快速型為主，極少部分出現Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯。甲亢合并房顫或室早者，加生龍骨、生牡蠣、磁石、遠志、玄參、百合;合并房室傳導阻滯者，合用炙甘草湯（Ⅴ弱推薦）。

2.1.2 怕熱多汗 加五味子、黃芪、浮小麥、太子參（Ⅴ弱推薦）。

2.1.3 失眠 加酸棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮（Ⅴ弱推薦）。

2.1.4 乏力 加黃芪、黨參、甘草、太子參（Ⅴ弱推薦）。

2.1.5 大便頻 加山藥、茯苓、澤瀉、薏苡仁（Ⅴ弱推薦）。

2.1.6 月經量少 加當歸、紅花、生地黃、川芎（Ⅴ弱推薦）。

2.2 辨體征治療

2.2.1 突眼

甲狀腺相關眼?。═AO）包括浸潤性突眼和非浸潤性突眼。浸潤性突眼一般采取激素沖擊治療，其中威脅視力的突眼轉到眼科治療。本指南僅針對非浸潤性突眼。

突眼，伴目眥紅腫，急躁易怒者，屬肝火亢盛，宜合用龍膽瀉肝湯加減[11]（Ⅱb弱推薦）;伴眼干目澀，腰酸耳鳴者，屬肝腎陰虛，宜合用杞菊地黃丸或二至丸加減[12]（Ⅴ弱推薦）;伴舌質瘀點，苔白膩，脈滑或澀者，屬痰瘀阻絡者，可加雞血藤、夜交藤、川牛膝、川芎、浙貝母、貓爪草（Ⅴ弱推薦）。

2.2.2 甲狀腺腫

1）甲狀腺腫Ⅰ度：頸前腫大，質軟或稍硬，伴頸前脹悶不舒，舌暗紅，苔白膩，脈滑，屬痰氣郁結證，宜合用消瘰丸合半夏厚樸湯加減（Ⅴ弱推薦）。2）甲狀腺腫Ⅱ度：頸前腫大，質韌或硬，或可以捫及結節，結節大小不等，或一側腫大明顯，舌邊有瘀點，脈弦，屬痰瘀互結證，加王不留行、急性子、桃仁、鬼箭羽、土鱉蟲和水蛭（Ⅴ弱推薦）[13]。

若甲狀腺腫致壓迫癥見持續性聲音嘶啞及吞咽、呼吸困難者，建議手術治療。

2.2.3 震顫

1）局部震顫：舌顫或手抖，伴頭目脹痛，急躁易怒，腰膝酸軟等肝陽上亢的表現時，宜合用天麻鉤藤飲加減[2，14]，可加白蒺藜、決明子、白芍（Ⅴ弱推薦）。2）全身震顫：主要是四肢震顫，伴四肢乏力，夜間尤甚，煩躁失眠等陰虛陽亢的表現時，宜合用三甲散加減[15]，可加僵蠶、牡蠣、木瓜（Ⅴ弱推薦）。

2.2.4 脛前黏液性水腫

1）輕度：下肢腫脹，皮色不變，時有脹痛或時癢，神疲氣短，舌紅苔白膩，脈沉細。屬氣虛濕盛型，宜合用防己黃芪湯加減（Ⅴ弱推薦）。2）重度：下肢腫脹黯紅或紫黯，或發熱感，局部結節或連片成塊，可呈橡皮腿狀，舌紅苔薄黃，脈弦數。屬濕熱下注、瘀血阻絡型，宜合用當歸拈痛湯加減（Ⅴ弱推薦）[16]。

2.3 辨指標治療

2.3.1 肝損傷

甲亢及ATDs治療期間均可能引起肝損傷，因此在初診時即開始監測肝功是必要的。肝酶增高者，加水飛薊、垂盆草、梔子、雞骨草、白芍、五味子;見黃疸者，加茵陳、虎杖、田基黃（Ⅴ弱推薦）。

2.3.2 白細胞及粒細胞減少

甲亢對血液系統最常見的影響為白細胞及粒細胞減少（白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L），在ATDs治療前后均可發生，因此在診療過程中應當監測。有白細胞或粒細胞減少時，加黃芪、黨參、當歸、阿膠（Ⅴ弱推薦）。

2.4 專病專方專藥

2.4.1 富碘中藥

1）富碘中藥的定義及碘含量：綜合目前有關中藥飲片碘含量的測定結果，常用中藥飲片中碘含量為0.001 6 mg/g;海藻、昆布、海帶飲片的中碘含量為0.814 6 mg/g，其飲片碘含量遠高于其他常用中藥故稱為富碘中藥。2）推薦應用富碘中藥指征：a.ATD不耐受且拒絕131Ⅰ或手術治療的GD患者（Ⅱ級）;b.輕中度GD，血清FT4和TRAb水平小于實驗室所能測定的范圍上限且患者愿意接受中藥治療（Ⅴ級）;c.如果富碘中藥治療無效可以配合小劑量的ATD（Ⅴ級）。3）富碘中藥治療GD的劑量建議為單藥5～30 g，療程一般為3個月，治療過程中2周監測1次甲功，根據結果調整用量和療程。重度GD如血清FT4和TRAb水平大于實驗室所測定的范圍上限的患者應慎用。治療過程中應注意可能會出現的碘過敏樣反應及碘脫逸現象[17-27]。

2.4.2 調節免疫中藥

1）抑制免疫：昆明山海棠[28]、雷公藤[29]、穿山龍、貓爪草均可改善甲狀腺功能，具有免疫抑制作用，孕婦禁服，不宜過量或久服，注意監測肝腎功（Ⅴ弱推薦）。2）提高免疫：常用女貞子、墨旱蓮、黃精健脾益腎，補氣養陰。其藥理學證明可提高免疫功能（Ⅴ弱推薦）。3）雙向調節：黃芪、人參、麥冬、五味子[30-31]可改善甲狀腺功能，具有雙向調節免疫功能（Ⅱb弱推薦）。

2.4.3 對藥 見表1。

2.4.4 角藥 見表2。

2.4.5 專病專方 見表3。

2.5 中成藥治療

中成藥治療甲亢同樣具有較大優勢，應在中醫辨證基礎上使用。但普遍存在禁忌證不明確的問題。

1）甲亢寧膠囊[40]：功效：滋陰潛陽，軟堅散結;適應證型：陰虛陽亢;改善指標：FT3、FT4、TSH、ALT;用法用量：口服，5粒/次，3次/d;證據等級：Ⅱb弱推薦。2）甲亢靈膠囊[41]：功效：滋陰潛陽，軟堅散結;適應證型：陰虛陽亢;改善指標：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，4粒/次，3次/d;證據等級：Ⅱb弱推薦。3）抑亢丸[42]：功效：滋陰潛陽，豁痰散結;適應證型：陰虛陽亢;改善指標：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，5 g/次，2次/d;證據等級：Ⅱb弱推薦。4）夏枯草顆粒[43]：功效：清火明目，散結消腫;適應證型：肝火旺盛;改善指標：FT3、FT4、TSH;用法用量：口服，3 g/次，2次/d;證據等級：Ⅱb弱推薦。

3 病證結合康復

甲亢受心理、睡眠、飲食等因素的影響。膳食、針刺、中藥穴位貼敷等方法對該病康復有益，根據患者不同證型分別予藥膳、針刺、中藥貼敷及心理疏導治療。

3.1 藥膳

3.1.1 酸棗仁飲 膳食配方：炒酸棗仁、百合各15 g，蓮子心3 g;制作及服用方法：水煎代茶飲;適用患者：甲亢患者合并不寐。

3.1.2 黃花菜湯 膳食配方：黃花菜50 g，甘草3 g，白芍、郁金、合歡花、柏子仁、陳皮各6 g;制作及服用方法：水煎服;適用患者：甲亢患者合并焦慮。

3.1.3 鯽魚粥 膳食配方：鯽魚100 g（去鱗、鰓及內臟），用紗袋裝，糯米50 g;制作及服用方法：共煮粥食用;適用患者：甲亢患者合并脛前黏液水腫。

3.1.4 豬腎栗子粥 膳食配方：豬腰子150 g，栗子肉30 g（搗碎），枸杞子15 g，大米50 g;制作及服用方法：煮粥常食;適用患者：甲亢患者合并肌無力。

3.2 針刺療法

3.2.1 肝郁氣滯證

主穴：肝俞、風池、內關、水突。加減：癭腫明顯者，加刺癭腫局部;煩躁失眠者，加神門。針刺手法：以上諸穴均用瀉法，強刺激留針30 min。

3.2.2 肝郁化火證

主穴：太沖、太溪、三陰交、足三里、內庭。加減：突眼明顯者，加風池、睛明、攢竹、魚腰、四白、瞳子髎;心悸明顯者，加神門。針刺手法：太沖、風池、足三里、內庭穴皆用瀉法，強刺激;太溪、三陰交穴用補法，中等刺激;攢竹、魚腰、四白、瞳子髎穴皆用平補平瀉。以上諸穴均留針30 min。

3.3 中藥外敷

3.3.1 甲狀腺腫外敷

1）癭腫消軟膏：大黃、梔子、青黛、浙貝母、夏枯草、莪術、薄荷、冰片等，研末加凡士林調成糊狀，涂在紗布及敷料上，敷貼甲狀腺部位，2～3 h/次，2次/d。用于治療伴甲狀腺腫的甲亢[44]。2）黃藥子15 g、生大黃20 g、僵蠶15 g、土鱉蟲20 g、貫眾15 g、連翹20 g、明礬15 g，共為細末，用醋、黃酒調成糊，濕敷患處，換藥1次/3 d。用于治療伴甲狀腺腫的甲亢[3]。

3.3.2 突眼外敷

蒲公英30 g、夏枯草30 g、薄荷15 g、紅花10 g、決明子10 g、明礬10 g，煎水待溫洗眼，1次/d。用于治療非浸潤性TAO[3]。

3.4 情緒調節法

甲亢的治療不能單純依靠藥物，而忽視患者的心理。甲亢患者多有焦慮情緒，病情復發也與情緒異常密切相關，所以情志護理極為重要。

主要起草單位：遼寧中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院。

參與起草單位（按首字筆畫為序）：上海中醫藥大學附屬曙光醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、廣州中醫藥大學第三附屬醫院、廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院、廣州中醫藥大學深圳醫院<福田>、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、山西省中醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、中國中醫科學院望京醫院、中國中醫科學院西苑醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、云南中醫藥大學第二附屬醫院、開封市中醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、江蘇省中西醫結合醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、南京中醫藥大學附屬醫院、貴陽中醫學院第一附屬醫院、湖北省中醫院、黑龍江省中醫藥科學院、新疆維吾爾自治區中醫醫院。

指導委員會專家：林蘭、南征、李顯筑、向楠、范冠杰、于世家、李凱利、陸付耳、吳深濤、龐國明。

方法學專家委員會專家：趙家軍、高瑩、李靜、王秋月、劉聰。

制定項目組組長：高天舒、倪青。

工作組專家（按姓氏筆畫排序）：馬麗、王秀閣、王世東、王斌、代芳、劉超、劉樹林、樸春麗、陳繼東、陳秋、陳世波、陸灝、李惠林、李紅梅、李云楚、李雙蕾、余江毅、張寧、張玉人、張廣德、龐國明、史麗偉、范源、高天舒、郭俊杰、倪青、錢秋海、蔡蕭君。

主要起草人：高天舒、倪青、劉超。

參與起草人：陳世波、郭靜娟、張旭、張玉人、李云楚、史麗偉、劉慶陽。

本指南無利益沖突。

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（2020-12-21收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：江蘇省中醫藥管理局科技項目（JD2019SZXZD08）——病證結合綜合療法對Graves病減毒增效縮短療程驗證研究

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫師，教授，研究方向：內分泌代謝病中醫藥治療及相關臨床標準研究，Tel：（010）88001023，E-mail：niqing669@163.com