兩種術式對無神經癥狀Kummell病的療效比較

王一凡 馬錚 焦建寶

Kummell病是指低能量損傷數月后，因椎體局部缺血壞死，導致椎體發生塌陷、椎體骨折不愈合、椎體假關節形成[1,2]。進一步發展可導致椎體后凸畸形及脊髓神經受壓。主要的臨床表現為反復的胸腰背部疼痛、脊柱后凸畸形和神經功能損害。典型的影像表現為椎體裂隙癥[3]。目前尚無針對Kummell病的標準或單一有效治療方法。通常認為保守治療效果較差，并且在后續的恢復過程中，神經損傷的風險也大大增加。多數醫生建議通過手術治療Kummell病。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)和(percutaneous vertebroplasty,PVP)已廣泛用于Kummell病的治療[4,5]，可以快速有效地緩解疼痛，恢復椎體高度。但近年來骨水泥滲漏及周圍椎體塌陷等術后病發癥時有報道[6,7]。因此PVP及PKP治療Kummell病的長期療效存在一些爭議。近年來有學者采用(short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP)治療Kummell病，在維持椎體高度和矯正后凸畸形上取得了理想的臨床效果[8,9]。本研究回顧性分析了2013年10月至2018年10月我科采用PVP和SSF+VP治療的42例無神經癥狀Kummell病患者的臨床資料，比較2種手術的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入42例患者。其中，PVP組23例，男10例，女13例；年齡(73.25±8.66)歲；SSF+VP組19例，男8例，女11例；年齡(72.74±9.21)歲。2組患者術前的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①病史>3個月，伴有頑固性的胸腰背部疼痛；② X線及CT提示椎體壓縮及“裂隙癥”，MRI提示T1像呈低信號，T2像呈混合信號；③接受規范的抗骨質疏松治療；④臨床資料和隨訪資料完整。

1.2.2 排除標準:①因感染、腫瘤等其他原因所導致的椎體壓縮骨折；②既往因各種原因有脊柱手術史；③伴有嚴重的合并癥，無法接受手術治療；④隨訪資料不完整。

1.3 手術方法 PVP組：透視定位病椎平面。局部麻醉后，于病椎椎體雙側椎弓根處打入穿刺針，確認位置良好。將穿刺定位針經椎弓根指向椎體內裂隙處，穿刺成功后，依次更換工作套管。調制骨水泥呈黏稠狀，在骨水泥為拉絲期后期時，經通道將骨水泥緩慢注入椎體裂隙。觀察骨水泥彌散良好，充滿椎體裂隙。在骨水泥硬化前將套筒旋出。沖洗縫合切口，無菌敷料包扎。SSF+VP組：透視定位病椎平面。全身麻醉后，取后正中切口，逐層切開皮膚、筋膜，鈍性分離最長肌和多裂肌間隙。于病椎上、下節段椎弓根置入4枚椎弓根螺釘定位針，透視確認位置良好。選擇長度合適的椎弓根螺釘置入，并安裝釘棒系統。透視下經病椎雙側椎弓根向椎體內緩慢注入骨水泥，確認椎體高度恢復，骨水泥無外滲后，于病椎兩側橫突間植入同種異體骨。沖洗縫合切口，無菌敷料包扎。

2 結果

2.1 手術結果 42例患者均成功完成手術。PVP組的手術時間、術中出血量明顯少于SSF+VP組(P<0.01)。2組骨水泥注射量差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后均未發生骨水泥向椎管內滲漏等病發癥。見表1。

表1 2組患者手術情況比較

2.2 隨訪結果 42例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～55個月。2組患者術后VAS評分、ODI評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，2組術后3 d及末次隨訪時的VAS評分、ODI評分無明顯差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者VAS評分比較 分,

表3 2組患者ODI評分比較 分,

2.3 影像學評估結果 2組患者術后3 d和末次隨訪時的椎體前緣相對高度較術前明顯增加(P<0.05)，術前2組椎體前緣相對高度無明顯差異(P>0.05)，但SSF+VP組末次隨訪時的椎體前緣相對高度明顯大于PVP組(P<0.05)。2組患者術后3 d和末次隨訪時的后凸Cobb角較術前明顯減少(P<0.05)，術前2組后凸Cobb角無明顯差異(P>0.05)，但SSF+VP組術后3天及末次隨訪時的后凸Cobb角明顯小于PVP組(P<0.05)。見表4、5，圖1、2。

表4 2組患者病椎前緣相對高度比較

表5 2組患者后凸Cobb角比較

圖1 患者，女，70歲，腰背疼痛4個月，加重1個月，L1 Kummell病，接受PVP治療；A,B 術前腰椎正側位，L1椎體壓縮骨折；C 術前CT矢狀位顯示L1椎體裂隙癥；D,E 術前MRI示L1椎體kummell病；F 末次隨訪時X線顯示椎體裂腔內充滿骨水泥，椎體高度恢復滿意

圖2 患者，男，69歲，腰背疼痛1年，L2 Kummell病，接受SSF+VP治療；G,H 術前腰椎正側位，L2椎體壓縮骨折；I 術前CT矢狀位顯示L2椎體裂隙癥；J,K MRI示L2椎體kummell病；L 末次隨訪時X線顯示骨水泥位置良好，椎弓根螺釘無松動

3 討論

Kummell病也被稱為創傷后椎體的缺血壞死或椎體壓縮骨折不愈合[10]。它的名字是為了紀念第一位描述它的病理學專家。Kummell的發病機制比較復雜，出現了多種假說，但隨著研究不斷深入，當前普遍認為：Kummell病是由于椎體缺血壞死所導致的。Kim等[1]在磁共振血管造影下觀察發現，受傷椎體的血供減少，骨小梁因缺血壞死而形成死骨，進一步形成了空腔間隙。Wang等[11]對28例Kummell病患者進行病理活檢檢查發現，其中24例均為壞死骨和瘢痕組織。

Kummell病的誤診率較高，其診斷主要依靠臨床表現和典型的影像學表現[12]。主要臨床表現為椎體壓縮骨折，經過一段時間的后，出現頑固性的胸腰背部疼痛[13]。Kummell病好發于老年女性[14]，幾乎全部患者伴有不同程度的骨質疏松癥[15]。典型的影像學表現為：X線及CT提示遲發性椎體塌陷和椎體裂隙癥。MRI表現可分為四型[3]：A型裂隙內為液體，T1像呈低信號，T2像呈高信號；B型為壓縮型，T1像呈低信號，T2像呈中等信號；C型裂隙內為肉芽組織，T1像呈低信號，T2像呈分布更廣的中等信號；D型為混合型，MRI表現為以上各種混合信號。臨床上常用的Kummell病分期，主要包括Steel的三期分型和Benedek的5期分型，雖然對不同形狀的骨折進行了分類，但未考慮患者的一般情況和年齡，對臨床治療的指導意義不大。

Kummell病代表了骨折愈合過程的失敗，目前尚無良好的非手術治療方法[16]。手術治療是目前緩解患者頑固性胸腰背部疼痛的主要方法。目前PVP和PKP已成功應用于Kummell病的治療，并取得滿意的臨床療效[17,18]。通過將骨水泥注入椎體裂隙，骨水泥順著裂隙彌散，可以恢復前、中柱的高度，也一定程度糾正了后凸畸形[17]。PVP和PKP具有手術創傷小、手術時間短、出血量少、術后恢復快等優勢。與以往的研究相比，本研究中應用PVP治療Kummell病也取得滿意的臨床療效。術后VAS評分、ODI評分均較術前均有明顯改善，術后3 d和末次隨訪時椎體前緣相對高度較術前明顯增加，術后3 d和末次隨訪時的后凸Cobb角較術前明顯減少。

PKP和PVP在獲得滿意短期效果的同時，其所導致的并發癥被不斷報道。Park等[19]運用PVP治療伴有嚴重骨質疏松癥的Kummell病患者，患者術后疼痛減輕，椎體高度增加，但發生了骨水泥滲漏及臨近椎體壓縮性骨折等一系列病發癥。Kim等[20]研究發現，PKP在緩解疼痛、恢復椎體高度等方面取得良好效果,但長期療效不理想：(1)這可能是因為骨水泥在椎體內僅充當空間占用材料，沒有機械連鎖，存在破裂和脫位的可能性[21]。(2)如果骨水泥未分布到理想位置，也會影響手術效果。因此，做好一臺完美的椎體成形手術就需要術者具有一定的經驗：(1)骨水泥應完全充盈椎體裂隙。當裂隙較小時，可以采用單側入路，穿入后可加大外展角度，使骨水泥充分擴散；當裂隙較大時，可采用雙側穿刺入路，骨水泥可更完全的充盈裂隙，恢復椎體高度。(2)要盡可能防止骨水泥滲漏。應確保骨水泥處于拉絲期后期注入，并降低注入速度。

有學者推薦采用短節段固定聯合椎體成形術治療Kummell病，于病椎上下節段置入椎弓根螺釘，病椎內注入骨水泥，雙重作用下不僅快速地緩解了疼痛，恢復了椎體高度，并有效地矯正后凸畸形[8]。本研究中采用短節段固定聯合椎體成形術治療Kummell病取得很好的臨床療效，術后3 d及末次隨訪時的VAS評分、ODI評分、椎體前緣相對高度和后凸Cobb角較術前均有明顯改善。這可能由于以下三種原因：(1)骨水泥作為一種良好的填充介質，不能吸收，且在臨床上大量應用，填充椎體后，骨水泥發熱會破壞傷椎體內的骨神經末梢，很大程度減輕患者的腰背疼痛，患者早期即可獲得較好的滿意度，(2)由于病椎的上下椎體多存在骨質疏松，單純后路椎弓根螺釘固定容易出現內固定松動問題，通過對病椎椎體注入骨水泥提供前部支撐，可顯著降低螺釘的應力，可有效降低內固定的松動、斷裂的風險，本研究中的全部患者均未發生上下椎體的再次骨折。(3)對于骨水泥滲漏、移位的問題，一方面螺釘的固定效果可以減少骨水泥延遲移位的風險，另一方面，切開直視下注入骨水泥也降低了骨水泥滲漏的風險，這大大降低了神經再次損傷的可能性。本研究中，SSF+VP組末次隨訪時椎體前緣相對高度明顯大于PVP組(P<0.05)，SSF+VP組術后3 d及末次隨訪時后凸Cobb角明顯小于PVP組(P<0.05)，這應該是由于椎弓根螺釘和骨水泥共同作用，提供了更好的固定，能有效的減少椎體高度丟失及后凸矯正率丟失。近年來，Kummell病患者胸腰背部疼痛程度與后凸畸形矯正情況存在一定爭議。雖然有學者認為后凸畸形的矯正情況與胸腰背部疼痛的緩解無關[22]。但疼痛評分為主觀評分，存在一定誤差，尚需大樣本的長期隨訪研究。相較于PVP，SSF+VP可以更好地保持椎體前緣高度和矯正后凸畸形，對于身體條件允許，對日常生活和工作有更高需求的患者推薦SSF+VP治療。

綜上所述，經皮椎體成形術和短節段固定聯合椎體成形術均是治療Kummell病安全有效的方法。經皮椎體成形術具有手術時間短、出血量少的優勢，短節段固定聯合椎體成形術具有保持椎體前緣高度和矯正后凸畸形的優勢。本研究為小樣本的回顧性研究，期待更大樣本量的長期隨訪研究。