認知行為護理結合常規干預模式在腎癌圍手術期中的應用

石蕊 付鳳齊 曹宇京

認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是通過一系列認知行為干預來改變患者的不良認知與信念，從而改變患者不良的行為方式的集成治療方案[1]。該護理療法是由美國心理學家A.T.Beck提出的基于認知療法為技術的治療方法，將認知療法與行為相結合，以通過干預患者不良的自發性思想或信念，并改變其行為的護理方法[1]。Paquito等[2]選取106篇針對CBT的應用進行分析，表明對于藥物濫用、精神分裂癥和其他精神疾病適應癥(如：躁動癥，焦慮和疲勞，慢性病成人抑郁，軀體疾病，失眠，進食障礙等)均有顯著療效。研究表明，近幾年基于CBT干預作為治療方式，其治療效果顯著[3,4]，并且在一些手術領域證明CBT對于術后康復有顯著成效，包括膝關節置換術[5]、減肥手術[6]、乳房切除術[7]及功能性和腰椎脊柱手術后生活質量的改善[8-10]等。上述情況表明，對于以精神障礙為主的基本，以及伴有精神障礙的生理疾病，CBT均能取得優于常規護理模式的效果。惡性腫瘤是一類以體細胞異常增殖為主的生理疾病，但由于疾病治愈率總體不高，因此惡性腫瘤患者往往會產生抑郁、焦慮、失眠、人格障礙等精神類障礙，同時，惡性腫瘤引發的慢性疼痛也會使上述精神障礙相互影響與促進。Meifeng等[11]對大量研究結果分析后，證明CBT可以明顯改善乳腺癌患者的不良情緒，并且對改變患者的不良看法和信念以及改變患者的不良行為具有積極的治療作用。此外，在卵巢癌[12]、乳腺癌[13]等術后中，其對患者的預后改善均效果明顯。腎癌是我國泌尿系較常見的惡性腫瘤之一，且在我國呈逐年上升的趨勢[14]。目前，腹腔鏡下腎癌根治術是治療腎癌的最主要方法之一[15]，雖然腹腔鏡手術具有失血少、術后恢復快、傷口感染并發癥降低[16]等優點。但是由于腎臟是人體最為重要的器官之一，臨床治療方面發現患者易對根治性切除手術產生恐懼，多未能正確認知疾病，而在術后恢復階段，易忽視患者的個體差異及心理問題，導致負性情緒較重，進而影響術后康復效果[17]。常規的護理干預由于缺乏對患者個體身心的關注，難以使得患者在術后恢復并維持良好的生活，因此亟需研究并應用有效的護理模式來減輕患者負性情緒以提高治療康復滿意度。因此，本研究擬應用CBT作為腎癌根治術圍術期患者康復中的維持策略，結合原有的常規護理，在延續CBT應用于外科圍術期的進展，以提高患者的生活質量，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者范圍為2018年1月至2019年12月來我科行腹腔鏡下腎癌根治術的腎細胞癌(RCC)患者。篩選出符合條件的腎癌患者84例，其中男57例，女27例。隨機分為常規護理組和CBT干預組，每組42例。常規護理組男31例，女11例；平均年齡(58.07±10.02)歲；病程(13.50±4.75)d；臨床分期Ⅰ期32例，臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。CBT干預護理組男26例，女16例；平均年齡(60.59±12.30)歲；病程(12.97±3.39)d；臨床分期Ⅰ期32例，臨床分期Ⅱ期、Ⅲ期10例。2組患者年齡、性別比、病程、臨床分期情況，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況比較 n=42

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術前經影像學檢查確診為腎癌，擬行腎根治性切除術的患者；②據2010年AJCC腎癌分期組合為臨床Ⅰ期且不適于做腎部分切除術，臨床分為Ⅱ期和局部進展期患者；③無合并其他惡性腫瘤；④無認知語言障礙，能夠獨立回答問題。

1.2.2 排除標準：①術后出現嚴重并發癥，如術后感染、大出血等；②臨床分期為Ⅳ期，遠處轉移的腎細胞癌(RCC)患者；③患者拒絕參與。

1.3 方法

1.3.1 常規護理組:予以圍手術期常規護理干預:①入院后對患者講解入院須知，對飲食、探視、陪住、安全等宣教到位。②加強對患者的心理交流。③做好術前宣教，主動與患者溝通。④遵醫囑對術后患者按照分級護理內容實施相應的基礎護理。⑤出院患者做好各項工作告知工作，對復查、飲食指導等方面做好宣教。

1.3.2 CBT干預組

1.3.2.1 在常規護理組的基礎上予以認知行為護理干預，組建認知行為護理干預小組，由泌尿外科護士長擔任組長，認知行為護理小組成員均為泌尿外科溝通能力良好且臨床經驗豐富的護理人員，對患者實施認知行為護理干預前，小組成員均接受CBT系統化培訓。由于交談時間有所限制，制定每次15～20 min，1次/d的交談頻率，連續6次，給患者做好心理護理、圍手術期相關知識及鍛煉方法給予普及，干預過程中采用通俗易懂的語句，促使患者易于理解。

1.3.2.2 認知干預：①入院時，主動傾聽患者主訴，了解心理狀態，以及對自身患病后的感受和現階段自身的變化。積極與患者家屬溝通，并做好患者家屬的心理疏導，以達到與家屬共同鼓勵患者積極治療的目的。②向患者介紹認知行為護理(CBT)的原理及治療要求，整合認知治療和行為，通過一系列認知行為護理干預措施，改變患者對疾病的錯誤認知及不良的自發想法，從而糾正患者不良的行為生活方式。③入院后，對患者加強觀察監督，對于行腎根治性切除術的患者來說，術后是否能恢復與常人同樣的腎功能，是他們所關注的，易導致患者的負性情緒的出現，因此，從思維上改變患者對疾病的認知，糾正認知偏差，進而負性情緒得以改善。進而幫助患者在入院建立一個正確的認知模型，以便于提升就診的依從性。④在患者術前，給予認知行為護理中術前的心理宣教，針對性做心理疏導，使其被關心和愛護。以PPT講課的方式耐心向患者講解腎癌的病因、臨床表現、治療方式、預后及常見的術后并發癥。通過詳盡的講解后，通過提問的方式，加深患者對疾病的認知。患者最擔心的問題為術后腎功能的改變，根據病人所擔心的問題。列舉成功治療案例，邀請預后良好的患者現身說法，相互鼓勵，講述手術治療的安全性與有效性，從而緩解負性情緒，利于手術的順利進行，提高治療的依從性。⑤知識宣教：疾病相關知識宣教、術后注意事項。

1.3.2.3 行為干預：①指導患者術后如何進行肌肉放松訓練，術后臥床期間，指導患者進行踝泵運動，并通過舒緩的音樂來緩解患者的不良情緒。②術后意識清醒后，可嚼口香糖，促進腸胃蠕動，以達到早期進食水，加速康復的目的。③針對患者對術后恢復以及疾病相關知識的錯誤認知，采取針對性的健康教育與行為干預。④術后教會如何正確有效咳嗽，防止肺炎。⑤定期隨訪以了解患者的飲食、運動狀況、生活方式，發現不良問題及時糾正，并進行相關認知干預和指導。

1.4 調查工具 (1)一般情況調查表：應用自行設計的一般資料量表記錄患者臨床情況，包括性別、年齡、病程及臨床分期。(2)生活質量調查表： 引用歐洲生命質量核心問卷[18](EORTC-QOL-C30)，于干預前、術后72 h、術后7 d來評定患者的社會功能、角色功能、認知功能、軀體功能、情緒功能及整體生活質量。每條從“沒有，有點，相當，非常”，1～4分評分測定，所有問題均以選擇題形式作答將所得的分數按照粗分計算公式，轉化成標準分。(3)疼痛視覺模擬評分量表[19](VAS)，總分10分，重度疼痛：7～10分；中度疼痛：4～6分；輕度疼痛：1～3分；無：0分。疼痛量表(VAS)：國內臨床常用中華醫學會疼痛學會監測的視覺模擬疼痛評估卡。(4)漢密爾頓抑郁量表[20](HAMD):共有24個條目，分為五級評分項目和三級評分項目。五級評分項目：無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分；很重：4分。三級評分項目：無：0分；可疑或輕微：1分；有明顯癥狀：2分。結果判定：<8分正常，8～20分可能有抑郁，21～35分可確診抑郁癥，>35分嚴重抑郁癥。(5)焦慮自評量表[21](self rating anxiety scale，SAS)：共20項內容，每項1～4分，各項評分標準為：沒有或很少時間有:1分；小部分時間有：2分；相當多的時間有：3分；絕大部分時間有或全部時間有：4分。標準分為所有項目得分總和×1.25取整數部分，標準分為50分則存在焦慮，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：>70。(6)住院滿意度調查表：自制患者滿意度調查問卷，表內一共10個條目，總分100分，每個條目10分，滿意：10 分，基本滿意：5分，不滿意0分。

2 結果

2.1 患者術后疼痛情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者術后24 h疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后72 h、7 d評分均降低，但CBT干預組改善更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后疼痛情況比較 分,

2.2 患者焦慮情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者干預前各評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后48 h、7 d評分均降低，但CBT干預組改善更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者焦慮情況比較 分,

2.3 患者抑郁情況 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者干預前各評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后48 h、7 d評分均降低，但CBT干預組改善更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者抑郁情況比較 分,

2.4 生活質量 干預前2組患者軀體功能、角色功能、認知功能等各維度數值比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后72 h、7 d臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者各維度數值均升高，但CBT干預組改善更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 生活質量情況比較 分,

2.5 患者住院滿意度 臨床分期Ⅰ期與臨床分期Ⅱ/Ⅲ期2組患者滿意度評分比較，CBT干預組得分更高(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者住院滿意度情況比較 分,

3 討論

腹腔鏡是一種微創手術，與傳統的開放性手術，具有手術創傷小、術中出血少、術后恢復快等優點[16]，目前腹腔鏡手術是治療腎癌的最有效方法之一[15]，近年來，在腎癌根治術中的運用也愈加廣泛，但患者在術后容易出現諸多并發癥，影響生活質量。由于患者術后對癌癥本身所產生的的恐懼，擔心預后不良以及對疾病沒有正確的認知等問題，易出現焦慮、抑郁等負性情緒，進而影響手術的進程和術后的康復，以至于術后不能維持良好的生活習慣。有研究表明，予以患者進行有效的護理及心理干預，對患者的預后有較為明顯的改善[22,23]。因此，對于腎癌圍手術期患者進行有效的護理干預極其重要。

因此，本研究通過將CBT應用于腎癌根治術的預后，發現有助于臨床預后效果改善，為術后康復治療方案提供了新的思路以及建議。目前，常規的護理模式在患者圍手術期容易忽視患者的個體差異性，對患者術后的康復沒有顯著的影響，多數患者在術后良好的生活習慣不能得以維持。本研究通過將CBT結合常規護理干預與常規護理干預比較，對于腎癌根治術圍手術期的患者而言，其效果更為有效。治療前，2組焦慮與抑郁程度差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組比較，CBT結合常規護理組在術后72 h、7 d的HAMD、SAS評分更低(P<0.05)，說明CBT結合常規護理模式能有效緩解腎癌患者的不良情緒，更加有效的說明了實施有效的心理護理干預，能夠改善患者的不良情緒，在這方面與展陽妮等[24,25]的研究結果相同。

在患者的生活質量方面，將干預組與對照組比較，各項功能領域評分均高于對照組。CBT結合常規護理的過程中，護理人員從患者的意識層面上開始，讓患者對疾病有了一個正確的認知，從認知轉化為行為，促進患者的術后康復，并在出院后定期電話隨訪情況，耐心傾聽患者主訴，積極主動了解患者的心理狀況變化，并針對患者出現的心理問題予以正確的認知行為干預，進而引導患者建立良好的行為生活習慣。以積極的心態面對生活，克服心理障礙。從而提高患者就醫治療的依從性。有研究顯示，有效的CBT干預能夠使心臟手術患者生活質量得以提升[26]。在我們的研究結果中，CBT結合常規護理組與常規護理組比較，各項功能領域得分與總體生活滿意度均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，患者的生活質量得到了提高。值得一提的是，本研究中，科學的CBT結合常規護理模式，有效的促進了護患關系，使家屬對患者的就診信任度得以提升，進而使得患者的住院滿意度評分有了顯著提高(P<0.05)，說明科學的護理干預能有效提升護理滿意度[27]，這有利于患者以積極的心態參與護理，提高就診的依從性。

腎癌患者行腎癌根治術術后疼痛一直以來是我們非常重視的問題，即便是微創的腹腔鏡手術，對人體也有一定的創傷，疼痛是不可避免的，因此，有效止痛能夠增加患者的舒適度，縮短患者的住院時間，以及預防下肢靜脈血栓[28]。本研究將VAS作為評價腎癌根治術術后疼痛評估的主要指標，術后24 h 2組患者的疼痛程度相當(P>0.05)，研究組經CBT結合常規護理干預后，在術后72 h、7 d，研究組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，對腎癌根治術圍術期的患者進行護理時，融入CBT護理理念，可以有效提升患者的生活質量，減輕術后疼痛，緩解患者面對疾病的焦慮及抑郁的的不良情緒，另外，對提升住院滿意度方面也鮮有成效，本實驗結果充分體現了CBT在腹腔鏡下腎癌根治術后應用的效果及價值。