急性冠脈綜合征AVR導聯變化類型與焦慮、抑郁的相關性研究

秦利強 杜超 袁亞琴 江平 王立君 劉莉莉

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征[1]，它包括不穩定型心絞痛，ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，其發生、發展、轉歸與心理社會因素密切相關[2]。ACS是冠心病中的危急重癥，嚴重威脅人類的健康和生命。心血管疾病患者患病后在社會生活中的心理狀態、心理健康程度、壓力大小等等對疾病預后都有一定關聯。長時間處于心血管疾病與心理問題的“雙心疾病”狀態可進一步加重ACS的不良事件影響,最終使病情進一步惡化[3,4]。目前臨床只注重ACS患者的介入、藥物等療法，對于急性冠脈綜合癥患者的焦慮、抑郁情況的研究較少[5]，本研究通過對我院446例ACS患者進行焦慮抑郁情況分析，并分析AVR導聯ST段變化與焦慮、抑郁的相關性，為今后對ACS患者實施針對性心理干預提供一定的基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月至2019年12月收治的ACS患者446例，診斷符合2016 年中華醫學會心血管分會關于急性冠狀動脈綜合征及心肌梗死診斷標準，1周內均行冠脈造影檢查，其中男355例，女91例；平均年齡(62.12±11.65)歲；依據AVR導聯ST段變化分為ST段抬高組192例、ST段壓低組114例以及ST無變化組140例。排除標準：合并甲狀腺疾病；瓣膜病；嚴重貧血患者；惡性腫瘤患者；原發性心肌病；肝腎功能不全者；認知功能障礙者；拒不配合完成問卷者以及原有焦慮、抑郁等精神障礙患者。3組年齡、性別比、吸煙與否、是否高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、心率、血肌酐、血糖以及左心室收縮功能比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 焦慮、抑郁評分標準 焦慮抑郁評分標準依據漢密爾頓焦慮他評量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁他評量表(HAMD) 測試評分。HAMA總分>29分，可能為嚴重焦慮；>21分，肯定有明顯焦慮；>14分，肯定有焦慮；>7分，可能有焦慮；如<7分，沒有焦慮癥狀。一般來說，HAMA總分>14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀。HAMD總分>35分，可能為嚴重抑郁；>20分，可能是輕或中度的抑郁；<8分，無抑郁癥狀。評分由我科經過訓練的固定2名評定員，通過交談和觀察的方式進行檢查，檢查時間≥20 min，2名評定員獨立評分。

1.3 冠脈造影術 1周內經橈動脈按Judkin’s法進行冠狀動脈造影，常規多體位投照。以冠狀動脈管腔狹窄直徑≥50%為冠心病的診斷標準。

1.4 觀察指標 比較3組年齡、性別、吸煙、高血壓、血脂、2型糖尿病及焦慮抑郁評分等臨床資料結果；觀察AVR導聯ST段改變與焦慮抑郁情況的關系。

2 結果

2.1 患者冠狀動脈累及情況比較 3組患者在冠狀動脈病變累及血管(左主干病變及三支病變)對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 ST段患者冠狀動脈累及情況比較 例(%)

2.2 患者焦慮、抑郁情況比較 ST段抬高組焦慮、抑郁狀況發生率均明顯高于ST段無變化組和ST段壓低組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者焦慮、抑郁情況比較 例(%)

2.3 3組患者焦慮、抑郁情況比較 ST段抬高組焦慮、抑郁量表評分均明顯高于AVR導聯ST段無變化組和AVR導聯ST段壓低組，有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者焦慮、抑郁情況比較 分,

3 討論

心血管疾病嚴重危害人民的健康和生命，具有高死亡率和高致殘率。隨著全球老齡化的到來、社會的快速發展、高強度的工作及生活節奏、居民長期不健康的生活方式等使我國居民心血管疾病的危險因素普遍暴露，發病年齡呈現出低齡化，低收入群體的發病率呈中快速增長的趨勢[6]。急性冠脈綜合征是心血管系統疾病的急危重癥，對患者的生命造成嚴重威脅，是冠狀動脈中不穩定的粥樣斑塊破裂，血小板聚集，動脈管腔不同程度堵塞所導致的心臟急性缺血綜合征。急性冠脈綜合征的發病率、死亡率及再入院率均呈現出逐年增加的趨勢[6]。目前，“雙心健康”在現代醫學中越來越備受關注[6]，它指的是心臟和心理兩個方面的健康。據相關資料記載：良好的心理健康及社會支持都能夠顯著提高急性冠脈綜合征患者的生存質量，且能夠改善遠期預后[7]。而不良的心理健康狀態則對急性冠脈綜合征的預后產后負面影響[8]，延長住院時間[9]。本研究觀察急性冠脈綜合征患者AVR導聯變化情況與患者焦慮、抑郁程度的關系，為急性冠脈綜合征患者尋找采用簡單易行的檢測手段，預測急性冠脈綜合征患者今后社會心理疾病的發生狀況。

ACS伴發焦慮抑郁已逐步為醫學界所認識，焦慮和抑郁是心血管疾病患者不良結局的重要影響因素。且急性冠脈綜合征發生前即存在抑郁的患者，可以明顯使急性冠脈綜合征提前發生。研究表明焦慮癥、抑郁癥分別是冠心病發生和死亡的獨立的、重要的危險因素[10，11]，國內外研究其發病率各不相同，如加拿大心血管康復項目研究發現心血管病抑郁患病率為17.90%[12],Davis等[13]研究表明急性心肌梗死的老年者在發病7 d內即有16%的患者出現抑郁狀況。還有一些研究表明，ACS患者中焦慮、抑郁發生率為35.2%～57.1%、34%～36.5%，焦慮抑郁共病率22%～36.8%[14]。尚秀云等[15]研究表明冠心病患者術后多存在焦慮、抑郁等負面情緒，同時該研究還指出缺乏社會支持是患者產生焦慮情緒的重要因素。更有進一步的研究表明，冠心病患者介入治療前存在明顯焦慮、抑郁情緒，同時該情緒直接影響患者血壓、心率以及生活質量，對患者的預后有一定的影響[16]。本研究結果顯示174例患者(39.01%)存在焦慮，92例患者(20.63%)存在抑郁，和以往研究結果[16]比例相似。

體表心電圖是簡單易行、診斷價值極高的無創檢查方法，且應用普遍。心電圖AVR導聯ST段改變對急性冠脈綜合征診斷、治療、預后有很重要的意義。有研究表明AVR導聯ST段抬高，可能提示有嚴重的左主干病變或嚴重的多支病變[17-21]，AVR導聯ST段抬高是一個短期內預測心血管死亡事件的預測因子,AVR導聯ST段抬高較AVR導聯ST段壓低或無變化者更易發生不良心血管事件，患者易導致大面積心肌梗死，泵衰竭，心律失常及猝死的發生，預后差。本研究顯示，AVR導聯ST段抬高組左主干病變24例(12.50%)，三支病變36例(18.75%)均明顯多于AVR導聯ST段壓低組及AVR導聯ST段無變化組，說明AVR導聯ST段抬高組冠狀動脈病變累及冠狀動脈病變的發生率及病變的嚴重程度明顯升高。

焦慮和抑郁是急性冠脈綜合征患者臨床上最常見的負面情緒，其發生機制可能與各種因素有關，年齡、性別、環境因素、文化程度、知識結構等都可能對急性冠脈綜合征患者產生不良情緒的誘導。本研究通過對急性冠脈綜合征患者AVR導聯不同變化情況進行分組，進行焦慮抑郁評分，分析顯示焦慮、抑郁發生情況和心電圖AVR導聯變化不同存在差異性分布。基礎資料分析顯示，AVR導聯ST段抬高組左主干病變及三支病變率分別為12.50%和18.75%、降低組左主干病變及三支病變率分別為5.26%和18.42%，無變化組左主干病變及三支病變率分別為3.57%和7.14%；患者在冠狀動脈病變累及血管方面均存在統計學差異(P<0.05)；不同AVR導聯ST段變化急性冠脈綜合征患者焦慮、抑郁情況判定結果研究顯示AVR導聯ST段無變化組45例存在焦慮，22例存在抑郁狀況；ST段抬高組100例存在焦慮，51例存在抑郁狀況；ST段壓低組29例存在焦慮，19例存在抑郁狀況；以上數據表明AVR導聯ST段抬高組焦慮、抑郁狀況發生率亦明顯高于AVR導聯ST段無變化組和AVR導聯ST段壓低組(P<0.05)。出現此分布狀況的生理原因可能是AVR導聯ST段抬高組冠狀動脈病變嚴重，尤其是冠狀動脈左主干病變是焦慮、抑郁等不良應激情緒產生變化的生理基礎。

焦慮和抑郁狀態對心血管疾病的病情發展會產生不利影響，而未經治療的焦慮、抑郁患者，發生心臟性猝死的風險較高，同時也使患者的預后康復難度增加，進而使患者生存質量受到嚴重影響[5，22]。焦慮情緒可加重急性冠脈綜合征患者血管內皮功能的紊亂和血小板的活化，促進血栓形成，導致血管收縮、痙攣、斑塊不穩定，甚至再次破裂，成為急性冠脈事件發生的促發機制。抑郁情緒狀態能夠使心率增快、血液中去甲腎上腺素水平增高、血栓環素釋放增多進而導致血小板活性增強，加重心肌缺血情況的發生，嚴重的還可能引起惡性心律失常以及心肌大面積梗死的情況發生。抑郁患者通常還會伴隨生活行為方式的改變，為將來心肌缺血情況發生埋下了安全隱患。本研究表明，通過體表心電圖AVR導聯ST段表現可以初步預測重點患者將來可能出現的心理問題，提示AVR導聯ST段抬高患者更應該引起醫務工作者重視，給予及時的藥物治療或者采取心理干預措施，兼顧冠心病治療及焦慮抑郁治療的“雙心”治療，改善患者生活質量及減少病死率[23-26]，從而達到患者盡早康復、醫院收獲社會效益及加快病患流轉的雙贏局面。