機械取栓治療急性大腦前動脈閉塞臨床分析

王星智 張 衛 沈達勇 葉新春 崔桂云

徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州221000

急性大腦前動脈閉塞占所有缺血性腦卒中的1.1%～2.3%［1］，臨床表現多樣，大腦前動脈供血區常累及胼胝體和額葉，其中胼胝體病變可產生精神癥狀，額葉前部與情感、認知和精神行為等關系密切，因此患者往往出現性格改變、淡漠、反應遲鈍等精神癥狀，其他的臨床表現包括失語、偏癱、尿失禁等，與運動性語言中樞、皮質運動區、運動前區及旁中央小葉等功能區損傷相關［2-6］。急性大腦前動脈閉塞包括原發性栓塞和繼發性栓塞，原發性大腦前動脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中的發病機制包括顱內動脈狹窄導致局部血栓形成、心源性栓塞、動脈-動脈的栓塞以及繼發于蛛網膜下腔出血的血管痙攣等［7-10］。應用靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓等方法治療急性前循環大血管閉塞的過程中，大腦前動脈遠端發生繼發性栓塞的風險為1.7%～15%［11］。急性缺血性腦卒中治療的首要目標是靶血管盡快再通和血流再灌注，血管內機械取栓術是大血管閉塞引發的急性缺血性腦卒中的有效治療方法，但對于頸內動脈末端閉塞和大腦中動脈閉塞患者，機械取栓過程中繼發栓子進入大腦前動脈的風險為3.5%～11.4%［12-14］，尤其是遠端分支，如胼胝體周圍動脈。近幾年來，球囊導引導管近端血流阻斷或聯合抽吸等方法已被推薦用于降低繼發栓塞的風險［15-19］，但遠端大腦前動脈繼發栓塞仍會發生。

目前關于急性大腦前動脈閉塞治療的資料非常有限，雖然機械取栓已成為急性前循環大血管閉塞的首選治療方法［20-25］，但機械取栓用于治療大腦前動脈急性閉塞的相關文獻較少，因大腦前動脈的直徑較小且血管壁較薄，機械取栓術在技術上具有更大的挑戰性，手術風險和并發癥率較高，因此，對于急性大腦前動脈閉塞引發的缺血性腦卒中是否行機械取栓術尚存在爭議。本文回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院2018-01—2020-06 采用機械取栓術治療的7 例急性大腦前動脈閉塞患者的效果和預后轉歸情況，旨在為臨床決策和血管內介入治療操作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析徐州醫科大學附屬醫院2018-01—2020-06采用機械取栓術治療7例急性大腦前動脈閉塞患者的臨床資料，納入標準：（1）臨床診斷急性前循環缺血性腦卒中，同時數字減影血管造影（DSA）診斷為大腦前動脈閉塞；（2）發病時間在6 h內；若發病在4.5 h內且符合靜脈溶栓的適應證，應先行靜脈溶栓，同時橋接機械取栓；對于發病時間＞4.5 h的患者和不適合靜脈溶栓的患者，直接給予機械取栓；（3）入選患者的神經功能缺損明顯，且NIHSS 評分＞6 分；（4）顱腦CT 要求滿足ASPECTS 評分＞6分。排除標準：（1）影像學檢查提示患者有顱內出血或患者其他部位有明顯出血傾向、活動性出血；（2）影像學檢查提示患者早期已存在明確的大面積腦梗死病灶，ASPECTS 評分＜6 分；（3）術前CTA、MRA 或術中DSA 發現腦梗死灶同側大腦前動脈A1段缺如；（4）血糖＜2.7 mmol/L 或＞22.2 mmol/L；（5）無法控制的嚴重高血壓；（6）嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全；（7）對造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 手術步驟和圍手術期管理：患者平臥位，局部麻醉，采用Seldinger 技術穿刺股動脈，置入8F 血管鞘，8F指引導管送入病變側頸內動脈起始段水平，微導絲與微導管配合將微導管送入靶血管閉塞段遠端，微導管造影明確在動脈真腔內，經微導管送入Solitaire 取栓支架，回撤微導管展開取栓支架，停留5 min，使血栓和取栓支架充分接觸，停止所有通路滴注，然后將取栓支架和微導管撤入導引導管內，同時將50 mL 注射器接入導引導管手動回抽，即刻造影判斷靶血管是否再通，根據靶血管開通情況決定是否需要再次進行機械取栓（次數不超過3次）［26］。

患者于術后24 h常規行顱腦CT平掃，需排除是否存在腦出血、腦水腫、腦疝等，如無上述情況，給予抗血小板聚集、他汀類藥物治療，將收縮壓控制在120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時給予改善循環、營養神經等輔助治療。

1.2.2 觀察指標：（1）靶血管再通：手術治療完成后即刻采用TICI 評分［27］評估責任動脈的前向血流：0級，閉塞血管遠端無正向血流；1級，造影劑可部分通過閉塞血管，但無法充盈閉塞血管遠端；2a 級，造影劑充盈＜2/3 閉塞血管供血區；2b 級，造影劑完全充盈，存在造影劑延遲排空；3 級，造影劑可以完全、迅速充盈閉塞血管遠端，并可以迅速清除。本研究中TICI≥2b級為血管再通。（2）療效評估及隨訪：參考中國急性大血管閉塞性缺血性腦卒中直接動脈治療的療效評估（DIRECT-MT）研究［28］，對取栓手術相關并發癥和圍手術期相關事件進行詳細記錄。采用mRS評分評估患者術后90 d 的預后狀況，≤2 分為預后良好，≥3分為預后不良，6分為死亡。（3）癥狀性顱內出血判定：根據術后24 h 內的顱腦CT 評估有無顱內出血。

2 結果

2.1 一般資料7例患者的人口統計學數據和臨床預后見表1～2，7 例患者中原發性栓塞4 例，繼發性栓塞3 例；平均發病年齡55.9 歲（34 ～70 歲）；男5例，女2 例；平均NIHSS 評分13.4 分（8～18 分）；5 例（71.4%）患者合并同側大腦中動脈或對側大腦前動脈閉塞。

表1 7例大腦前動脈閉塞患者的臨床特征和預后Table 1 Clinical features and prognosis of 7 patients with anterior cerebral artery occlusion

2.2 血管開通情況影像學表現見圖1。7 例（100%）患者全部實現再通（TICI≥2b），平均取栓次數2.7次（2 ～3次），發病到再通時間（ORT）為271.4 min（185 ～325 min），6 例（85.7%）出現同側大腦前動脈支配區的梗死灶。

圖1 急性大腦前動脈閉塞機械取栓影像學 A：患者術前左側大腦前動脈A2段閉塞；B：術后左側大腦前動脈完全再通；C：機械取栓術取出的血栓Figure 1 Imaging manifestations of mechanical thrombus removal in acute anterior cerebral artery occlusion. A：The patient had occlusion of the A2 segment of the left anterior cerebral artery before surgery. B：The left anterior cerebral artery was completely recanalized after the operation. C：Thrombus removed by mechanical thrombectomy

2.3 臨床預后術后90 d 隨訪患者預后狀況：4 例（57.1%）患者的90 d mRS 評分≤2 分，3 例（42.9%）90 d mRS評分≥3分，1例（14.3%）mRS評分為6分，良好預后率57.1%，1例患者死亡。

表2 7例大腦前動脈閉塞患者的臨床特征和預后Table 2 Clinical features and prognosis of 7 patients with anterior cerebral artery occlusion

2.4 并發癥1 例（14.3%）出現腦血管痙攣，1 例（14.3%）發生癥狀性顱內出血。

3 討論

急性大腦前動脈閉塞所致的缺血性腦卒中臨床表現多樣，包括原發性栓塞和繼發性栓塞。近年來隨著血管內治療的普及，機械取栓術中繼發遠端血管栓塞越來越受到關注，來自荷蘭急性缺血性腦卒中血管內治療多中心隨機臨床試驗（MR CLEAN）研究發現，盡管采取近端血流阻斷、支架取栓聯合中間導管抽吸等技術，在機械取栓術中次級栓塞進入大腦前動脈遠端分支的風險約為8%［29］。繼發性大腦前動脈栓塞可損害向患處的側支代償，加速半暗帶組織損失，并能引起其他缺血性病變，預后較差。本研究中7例急性大腦前動脈閉塞患者中，4例為原發性栓塞，3例為繼發性栓塞，與以往研究基本一致［11，30］。考慮大腦前動脈閉塞后發生梗死的風險和可能的神經功能缺損，因此對閉塞的大腦前動脈進行血管開通十分必要。

機械取栓術是一種治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的有效方法，對于頸內動脈、大腦中動脈、椎基底動脈急性閉塞具有較高的開通率和良好的臨床預后，但目前對急性大腦前動脈閉塞血管內治療的研究仍然較少。本研究中7 例急性大腦前動脈閉塞血管的開通率為100%（TICI≥2b），開通率與其他研究基本相當［30-32］。由于大腦前動脈管徑較小，同時大腦前動脈和頸內動脈之間的夾角多為銳角，微導管、微導絲在血管內的走形以及取栓支架的釋放和回收等手術操作可能更具挑戰性，并帶來更大的風險。本研究中1例（14.3%）出現腦血管痙攣，1例（14.3%）出現癥狀性腦出血，相對而言，文獻報道大腦中動脈機械取栓術中腦血管痙攣（3%～22.5%，包括無癥狀血管痙攣）和癥狀性顱內出血（5%～10.9%）的比例更高［1，11，33-34］。既往研究［30］發現，急性大腦前動脈閉塞取栓治療的手術并發癥風險低于急性大腦中動脈閉塞取栓治療，可能原因是大腦前動脈遠端走形相對平直，可能有利于手術路徑的建立和器械操作。PFAFF等［30］研究發現，由于大腦前動脈管徑較小，在30例急性大腦前動脈機械取栓術中，4例（13.3%）術中微導管或取栓器不能順利到達靶血管，因此，在大腦前動脈取栓術中，應盡量使用尺寸較小的微導管和取栓器。本研究中使用管徑較小的微導管，取栓器多為Solitaire 4 mm×15 mm的取栓支架，所有大腦前動脈閉塞部位均可順利到達。本研究中患者術后90 d 良好預后率28.6%，其中1 例死亡，提示預后不良，可能原因是5例患者合并同側大腦中動脈或對側大腦前動脈的多部位栓塞，因此，梗死體積較大且開通時間較長可能是引起預后不良的主要原因。GRATZ 等［35］發現多血管閉塞的血管內治療預后不良，與本研究結果一致。本研究中雖然所有患者的靶血管均再通，但仍有6例（86%）出現同側大腦前動脈支配區的急性腦梗死。UNO 等［11］報道66.7%的患者大腦前動脈取栓后仍出現同側血管供血區的急性梗死灶，推測可能與此類患者多合并同側大腦中動脈或頸內動脈的閉塞，血管代償較差有關。

由于急性大腦前動脈閉塞可導致嚴重神經功能缺損，因此除要做好患者的二級預防和一級預防工作，還要避免機械取栓術中出現的繼發性大腦前動脈栓塞。術中可適當全身肝素化或加壓滴注中應用肝素生理鹽水；有條件的中心可使用球囊導引導管阻斷血流，防止血栓逃逸；如應用支架取栓技術，應使用中間導管，取栓時中間導管應越過同側大腦前動脈，并保持中間導管負壓抽吸。

本研究有以下局限性，第一，本研究未設立可比較的藥物治療對照組；其次，本研究所有病例只采用Solitaire取栓支架，但Penumbra導管等抽吸裝置可能會最大限度減少對血管的損傷，應用于大腦前動脈閉塞的血管內治療似乎也是可行的，其療效尚不得而知；第三，由于病例較少，本文無法比較原發性大腦前動脈栓塞和繼發性大腦前動脈栓塞機械取栓術效果和預后的差別。

本研究初步證實了急性大腦前動脈閉塞機械取栓治療的血管再通率較高，但急性大腦前動脈閉塞患者機械取栓術后的預后并不十分理想，這可能是由于這些患者常合并同側大腦中動脈或對側大腦前動脈的多部位栓塞，手術的開通時間較長。機械取栓可成為急性大腦前動脈閉塞治療的一個選擇，由于病例數較少且為回顧性分析，其療效仍有待進一步的隨機對照研究證實。