血管內支架成形術治療鼻咽癌放療后頸內動脈開口狹窄的效果分析

陳英道 李海寧 李育英 梁炳松 饒 源 陳小玲 張岐平

梧州市工人醫院 廣西醫科大學第七附屬醫院，廣西 梧州543000

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，多發于南方地區，每10萬人口中患病人數可達25例［1-2］，多數屬于非角化型未分化性癌，與EB 病毒感染有關［3］。由于其特殊的解剖結構和病理學特性，對射線具有較高的敏感性［4］，因此臨床上放射治療作為鼻咽癌的首要治療手段。研究發現，30%～40%的鼻咽癌患者經放射治療后生存時間明顯延長［5］，但放射治療過程中可因放射性而引起血管損傷，引起并發癥。頸部大動脈狹窄是最常見的嚴重并發癥之一［6-8］，可增加同側腦缺血發生時間，導致腦卒中的發生、發展，從而影響患者遠期預后，誘導死亡發生。中國每年頸部大動脈狹窄新患病例約250萬人［9］，每年因該病產生的醫療費用可高達400億元人民幣［10］，不僅增加患者及家庭經濟壓力，還進一步消耗衛生醫療資源。既往臨床上主要根據患者頸部血管狹窄程度、涉及范圍選用藥物保守治療、介入或手術治療方式［11］，但這些治療方式在實際應用過程中均存在各自局限性，治療有效性及安全性均有待進一步提高。

隨著近年來微創手術理念不斷發展，血管內支架植入術作為頸部大動脈狹窄治療的微創術式被廣泛應用。血管內支架形成術起源于血管成形術，這一療法最早于20世紀60年代提出，通過球囊導管進行治療，利用醫療器械使狹窄的血管恢復正常形狀，使血流重新通暢從而恢復血液供應。20 世紀80～90年代，人們開始嘗試使用血管內支架形成術治療腦血管動脈粥樣硬化性狹窄，直到20 世紀90 年代后期，才有學者研究報道血管內支架形成術在頸動脈中成功置入［12］。血管內支架形成術通過緩解顱腦局部缺氧，改善顱腦血液循環狀態，促進動脈血運重建，提升患者血氧供給，使狹窄的血管恢復正常，減少腦卒中的發生、發展［13］。這種術式治療效果立竿見影，能夠縮短住院時間、術后恢復迅速、創傷性小，還能有效降低患者致殘率和病死率［14］。本次研究選取62例鼻咽癌放射治療后頸部大動脈狹窄患者為研究對象，比較血管內支架形成術和常規保守治療鼻咽癌患者血管再通率、近期及遠期并發癥、血管血流變化情況，為臨床上應用與推廣血管內支架治療提供科學理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取梧州市工人醫院2015-01—2019-12收治的62例鼻咽癌放療后頸內動脈開口狹窄患者為研究對象。接受保守治療的31例患者為對照組，男23 例，女8 例；年齡19～60（39.7 ± 3.2）歲；鼻咽癌發病時間3個月～3 a，平均1.3 a；頸部動脈狹窄程度：＞80% 19 例，70%～80% 12 例。接受血管內支架成形術治療的31 例患者為研究組，男24 例，女7 例；年齡20～59（38.8 ± 3.24）歲；鼻咽癌發病時間4 個月～3 a，平均1.5 a；頸部動脈狹窄程度：＞80% 21例，70%～80% 10例。入選對象基線資料對比未見顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）病理學明確診斷為鼻咽癌，且規律接受放射治療；（2）經影像學檢查，同時結合臨床表現明確診斷存在頸內動脈開口狹窄，頭頸CTA或DSA檢查顯示狹窄率＞70%（無癥狀性）和狹窄率＞50%（癥狀性）；（3）臨床病歷資料保存完整；（4）自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：（1）存在頸部血管畸形、多節段血管狹窄、頸部血管狹窄段伴血栓形成、血管扭曲成角、遠端滋養動脈有明顯狹窄者；②伴嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3 方法對照組患者單純給予藥物治療：阿司匹林腸溶片（100 mg/d）或硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片（20 mg/d）抗動脈粥樣硬化，同時行營養神經、改善微循環、控制危險因素等處理。

研究組患者接受血管內支架成形術治療：利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger 穿刺法成功穿刺右側股動脈，并成功置入8F動脈鞘，并行全身肝素化（肝素3 000 ～5 000 IU）。在透視狀況下泥鰍導絲配合下引入8F導引管推送至頸總動脈末端。通過路圖作為引導，將保護傘送入至頸內動脈狹窄處遠端3 cm 左右位置時張開保護傘，明確貼壁有效后通過配套球囊行頸部血管預擴操作。靜脈給予0.5～1.0 mg 阿托品，防止在頸動脈壓力感受器的刺激下發生血壓及心率的改變。觀察5 min后，行自膨式支架置入操作，以路圖作為指引，選擇于擬定處釋放。術后持續心電監護3～7 d 密切觀察頸動脈竇反應，術后給予雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片100 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d），同時加強血糖、血壓等危險因素的控制，密切觀察患者體征、癥狀變化情況。術后3 個月內，為預防血栓形成，持續予以阿司匹林腸溶片（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙重抗血小板聚集治療，3個月后改用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷長期單抗治療，并長期使用阿托伐他汀鈣片（20 mg/d）抗動脈粥樣硬化。見圖1～3。

圖1 左側頸內動脈開口重度狹窄 A：支架植入術前；B：支架植入術后Figure 1 Severe stenosis of the left internal carotid artery opening. A：Before stent implantation；B：After stent implantation

1.4 觀察指標及效果評估（1）所有患者治療后均接受半年的門診隨訪，隨訪期間主要觀察血管再通率、近期及中期相關并發癥發生情況等。（2）行彩色多普勒超聲檢查觀察治療前后血管變化情況，觀察指標為病變側頸動脈的舒張期、收縮期血流速度以及血流阻力。（3）治療前及治療后1 周行經顱多普勒（TCD）檢測，測定大腦中動脈平均血流速度（Vm）、舒張期峰流速（Vs）、收縮期峰流速（Vs）、阻力指數（RI）、脈動指數（PI）。

圖2 左側頸總動脈末端-頸內動脈開口重度狹窄A：支架植入術前；B：支架植入術后Figure 2 Severe stenosis of the left end of the common carotid artery-the internal carotid artery opening.A：Before stent implantation；B：After stent implantation

圖3 右側頸內動脈開口重度狹窄 A：支架植入術前；B：支架植入術后Figure 3 Severe stenosis of the right internal carotid artery opening. A：Before stent implantation；B：After stent implantation

1.5 統計學方法使用SPSS 22.0 軟件對所有研究數據進行統計學分析。計量資料對比行t檢驗，使用均數±標準差（±s）表示；計數數據使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血管再通率及并發癥比較經相應治療后，與對照組比較，研究組血管再通率顯著更高，近期、中期相關并發癥發生率均更低（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者治療成功率及并發癥發生情況對比 ［n（%）］Table 1 Comparison of treatment success rate and complications between the two groups ［n（%）］

2.2 2組治療前后血管變化情況比較血管彩色多普勒超聲檢查顯示，2組患者治療前相關監測指標對比均無明顯差異（P＞0.05）。治療后研究組患者病變側頸動脈收縮期血流速度、舒張期血流速度相比治療前均明顯更慢，血流阻力相比治療前顯著更低，且各項指標與對照組比較均存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后血管超聲檢查結果對比 （±s）Table 2 Comparison of vascular ultrasound examination results before and after treatment between the two groups （±s）

表2 2組患者治療前后血管超聲檢查結果對比 （±s）Table 2 Comparison of vascular ultrasound examination results before and after treatment between the two groups （±s）

組別對照組研究組t值P值n 31 31收縮期血流速度（m·s-1）治療前0.89±0.04 0.90±0.07 0.690 0.419治療后0.88±0.03 0.81±0.02 10.809 0.000舒張期血流速度（m·s-1）治療前0.39±0.04 0.40±0.02 1.244 0.068治療后0.38±0.07 0.33±0.03 3.655 0.000血流阻力治療前0.75±0.05 0.74±0.06 0.712 0.384治療后0.74±0.06 0.62±0.03 9.959 0.000

2.3 2組大腦中動脈TCD 檢查指標比較治療前2組患者大腦中動脈TCD檢查相關指標對比均無明顯差異（P＞0.05）。治療后1周研究組患者Vs、Vm、PI、Vd 數值明顯升高，且顯著高于對照組；RI 值明顯降低，且顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后Vs、Vm、PI、Vd及RI數值對比 （±s）Table 3 Comparison of Vs，Vm，PI，Vd and RI before and after treatment between the two groups （±s）

表3 2組患者治療前后Vs、Vm、PI、Vd及RI數值對比 （±s）Table 3 Comparison of Vs，Vm，PI，Vd and RI before and after treatment between the two groups （±s）

組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值時間治療前治療前治療后1周治療后1周Vs（cm/s）69.25±11.15 68.84±12.36 0.137 0.843 73.45±12.24 108.43±14.52 10.255 0.000 Vm（cm/s）55.45±12.14 55.37±11.21 0.026 0.985 68.52±13.41 96.45±15.47 7.595 0.000 Vd（cm/s）33.15±5.62 33.18±5.58 0.021 0.984 40.42±5.47 56.52±6.45 10.599 0.000 PI 0.62±0.45 0.60±0.53 0.160 0.848 0.77±0.38 1.05±0.55 2.332 0.045 RI 0.83±0.11 0.82±0.14 0.312 0.788 0.75±0.10 0.48±0.14 8.737 0.000

3 討論

放射治療是鼻咽癌患者的主要治療方法之一，但除了對腫瘤細胞進行滅殺，放射治療也會對頭頸部正常細胞和組織產生一定的影響，其中頸部血管損傷最常見［15］。嚴重頸部血管損傷程度可直接引發頸動脈狹窄、部分閉塞或完全閉塞，進而引起腦缺血事件的發生，增加患者致殘率和病死率［16］。因此，鼻咽癌患者接受放射治療后要加強術后隨訪，早期評估和及時診斷頸部動脈狹窄情況，及時給予術后頸內動脈狹窄的科學預防和有效治療，最大限度減輕頸動脈狹窄對神經功能造成的損傷，是目前鼻咽癌放射治療后重點關注和急需解決的問題。

隨著患者生存時間的延長，放療導致的頸內動脈狹窄引起的缺血性腦卒中嚴重影響患者的生活質量，目前已有研究表明放療導致的頸動脈狹窄可明顯增加卒中風險［17］。YANG 等［18］對接受頭頸部放療鼻咽癌患者進行隨訪顯示，與對照人群比較，放療患者卒中發生率顯著更高。研究表明，癥狀性頸內動脈狹窄（狹窄率＞50%）或無癥狀性頸內動脈狹窄（狹窄率＞70%）患者在早期及時得到有效的治療后，發生前循環缺血性腦卒中的風險明顯降低［19］。所以，早期發現放療后頸內動脈狹窄患者，并對其實施規范有效的治療很重要，對預防放療后頸內動脈狹窄導致的缺血性腦卒中有重大意義。多數研究認為放射性血管損傷引起的機制是共同作用的結果，放射性血管損傷是射線直接損傷動脈管壁［20］，導致內皮細胞損傷及功能障礙、氧化應激反應、慢性炎癥反應和外膜滋養血管狹窄和閉塞等［21］，放射線損傷也可導致炎癥反應，電離輻射后產生大量氧自由基導致氧化應激反應，造成DNA 損傷、脂質和蛋白質氧化等，加速動脈粥樣硬化的進程，放射線導致內皮細胞損傷，內皮一氧化氮合酶表達障礙，內膜滲透性增加，血小板黏附激活、纖維蛋白沉積引起頸動脈內中膜厚度增加，導致管腔狹窄［22］。頸動脈粥樣硬化性狹窄是一個不斷演變的復雜病理、生理過程，治療難度較大。因放療損傷所致的頸動脈狹窄嚴重者，腦缺血事件的發生風險會大大增加，進而增加致殘率和病死率［23］，因此臨床必須高度重視。給予鼻咽癌患者放射治療時，臨床醫生應加強與放療科醫生溝通，高度重視患者術后長期隨訪，及時交流隨訪結果，做好預防措施?？蓮囊韵聨讉€方面加強鼻咽癌放療后頸內動脈狹窄的預防：（1）選用改進放療技術以減少治療過程中射線對組織造成的損傷，如采用三維適形放療（3D-CRT）、調強放療（IMRT）［24］，提高治療安全性；（2）治療后制定嚴格的隨訪計劃，因彩色超聲檢查具有無創、價格低廉的特點，且準確性較高，因此可將其作為隨訪的首選檢查手段，定期對患者進行隨訪，讓患者知曉長期隨訪的重要性；（3）及時采取安全有效的治療措施，最大限度降低放療后頸動脈狹窄引起的神經損傷；（4）當頸內動脈狹窄發生后，及時采取有效治療措施。

放療后頸部血管狹窄可以根據患者的狹窄程度、狹窄范圍以及患者自身一般情況選擇藥物治療、手術治療和介入治療。在血管內支架置入術應用之前，頸動脈內膜剝脫術是公認有效的治療放療后頸動脈狹窄的手術方法。但頸動脈內膜剝脫術有局限性，因放射線導致頸部軟組織纖維化［25］。現階段神經影像學技術、介入治療技術及設備發展速度不斷加快，血管內微創介入技術在頸動脈狹窄患者臨床治療中逐漸獲得廣泛應用。與傳統手術方式相比，該治療方式具有創傷輕微、術后并發癥少、康復速度快等優點，目前已被公認為頸動脈狹窄或閉塞患者臨床治療的理想手段。血管內支架置入術是近年來臨床上獲得快速發展的一種微創介入治療手段，應用于多種重癥、放療后頸動脈狹窄患者治療表現出良好有效性和安全性。

本研究中研究組患者給予血管內支架成形術治療后，血管再通率顯著更高，分析原因可能是該術式在應用過程中能夠在直視狀況下行血管開通操作，因此治療成功率顯著提高。血管痙攣、腦出血均為血管內支架成形術后常見近期并發癥，遠期并發癥主要為缺血性腦卒中、腦供血不足。術中球囊擴張狹窄段、支架置入均會對頸動脈竇造成一定刺激，影響患者血壓水平及心率，引發并發癥［26］。因此，給予患者該術式治療時，須根據患者實際情況選擇最佳的支架及球囊；行球囊擴張時，須嚴格控制好壓力，同時靜脈給予阿托品，減輕對預后的影響；術中使用腦保護裝置預防脫落栓子進入顱內，避免缺血性腦卒中發生；術后加強相關檢查，及時處理栓塞，預防新發腦梗死。本研究中研究組治療后患者近期、遠期相關并發癥發生率相比對照組顯著更低，表明頸動脈內介入治療在應用過程中表現出良好安全性。術中及時開通血管后，可大大降低術后腦低灌注相關并發癥的發生風險；脫落斑塊抽吸、沖洗處理可有效預防血栓栓塞，進而降低相關遠期并發癥發生風險［27］。本研究還顯示，研究組患者治療后收縮期、舒張期血流速度相比治療前、對照組均顯著更慢，血流阻力顯著更低，表明該術式可使閉塞頸動脈有效擴張，使頸動脈血流再通效率顯著提高，有助于患者血管形態更好恢復。同時，治療后1周大腦中動脈TCD檢測結果顯示，研究組患者Vs、Vm、PI、Vd 數值均明顯升高，且顯著高于對照組，由此可知，行血管內支架成形術后患者狹窄段血流速度可獲得恢復，提高遠端血流速度，使患者遠端血管血流動力學有效改善，有助于提升預后。

血管內支架成形術治療鼻咽癌放療后頸內動脈狹窄患者，可獲得更高血管再通率，有效改善遠端血管血流動力學，且術后并發癥少，表現出較高的治療有效性及安全性，有推廣應用價值。