氣道廓清技術(shù)對腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果

羅紅玲 劉 愿 李楠楠 萬 萍△

1）上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203 2）上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海200137 3）南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫214000

隨著社會老年人口比例的增加，腦卒中作為好發(fā)于老年患者的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢。腦卒中致殘率、致死率較高，嚴(yán)重危脅患者生命。吞咽障礙在腦卒中患者中很常見，發(fā)生率42%～67%［1-2］，對患者的康復(fù)造成嚴(yán)重干擾并影響其預(yù)后。腦卒中吞咽障礙患者的發(fā)病機制較為復(fù)雜，患者局部大腦發(fā)生缺氧、缺血并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，多造成假性延髓麻痹，進而損傷吞咽中樞，產(chǎn)生吞咽困難、進食以及飲水嗆咳等表現(xiàn)。吞咽障礙常引發(fā)誤吸，可導(dǎo)致肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂及整體生活質(zhì)量下降等［3-4］，還可能影響患者情緒。對患者進行吞咽功能訓(xùn)練可以幫助其盡早恢復(fù)吞咽功能。吞咽訓(xùn)練安全性較好，不會對患者造成創(chuàng)傷，且簡單易學(xué)，可以有效訓(xùn)練吞咽肌群并興奮神經(jīng)，從而避免吞咽肌群萎縮。吞咽訓(xùn)練中攝食訓(xùn)練和代償姿勢訓(xùn)練等還能夠重塑吞咽中樞功能，提高吞咽肌群運動能力，對平衡腦卒中患者吞咽功能及氣道保護協(xié)調(diào)性效果較好。因此，早期識別、康復(fù)訓(xùn)練可降低這些不良結(jié)局的風(fēng)險［5-6］。目前的吞咽障礙康復(fù)技術(shù)仍以基礎(chǔ)訓(xùn)練［7］、攝食訓(xùn)練［8］和代償姿勢訓(xùn)練［9］等為主，而關(guān)于氣道廓清技術(shù)（airway clearance techniques，ACTs）在腦卒中吞咽障礙患者的應(yīng)用報道較少。ACTs 中咳嗽訓(xùn)練可幫助腦卒中患者提高清除氣道黏液的效果，相比翻身拍背等方法，主動循環(huán)技術(shù)通過有效控制呼吸方式和呼吸機鍛煉以及幫助擴張胸廓等更好清除氣道分泌物，且主動呼吸的鍛煉可刺激膈肌被動訓(xùn)練［10］。本研究旨在探討ACTs 對腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2018-03—2019-10 在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院住院治療的急性腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中的診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分≤15 分［11-12］；（4）認(rèn)知、溝通能力可；（5）首次發(fā)病；（6）依據(jù)吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)（才藤，1999）評定是否患有吞咽障礙［13］；（7）患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、認(rèn)知異常；（2）生命體征不穩(wěn)定者；（3）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他需長期藥物治療的免疫力低下者；（4）口咽結(jié)構(gòu)功能異常；（5）因病情加重或其他原因中途退出者；（6）拒絕加入研究者。卒中后吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］：有誤吸史，X線胸片有肺紋理改變或新發(fā)病灶，且伴下述表現(xiàn)之一者，（1）連續(xù)2次體溫≥37.5 ℃；（2）咳膿痰或痰量明顯增多；（3）肺部聞及濕性啰音和（或）出現(xiàn)肺實變體征；（4）外周血白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高。本研究對象共3 組，分別為有誤吸風(fēng)險的對照組、實驗組和無誤吸風(fēng)險組，3組患者基線資料相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。干預(yù)前A 組17 例患者及B 組20 例患者均有誤吸風(fēng)險，誤吸風(fēng)險差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in three groups

1.2 方法

1.2.1 篩查流程：①對患者病史、精神狀態(tài)及溝通能力等進行全面評估，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者安排吞咽障礙篩查；②根據(jù)改良飲水試驗、洼田飲水試驗篩查吞咽障礙患者，同時行進食評估問卷調(diào)查（EAT-10）、容積-黏度吞咽測試（V-VST），結(jié)合臨床吞咽功能評估表，判斷吞咽障礙患者有無誤吸風(fēng)險［15-16］。誤吸診斷指標(biāo)［17］：a.吞咽時或吞咽后發(fā)生刺激性嗆咳；b.進食時發(fā)音異常；c.進食后發(fā)生呼吸困難、憋喘或血氧飽和度下降至少3%；d.進食后出現(xiàn)發(fā)紺或窒息。患者3 d 內(nèi)出現(xiàn)上述a+b 癥狀中至少一個，以及c+d 中至少一個，診斷為誤吸。確定吞咽功能分級，根據(jù)才藤分級法［18］進行吞咽功能分級：7級為吞咽功能正常，6級為輕度異常，5 級為口腔異常，4 級為機會誤咽，3級為飲水誤咽，2級為食物誤咽，1級為唾液誤咽。③有誤吸風(fēng)險患者隨機分為A組（對照組）和B組（實驗組），其中A組給予鼻飼、間歇性經(jīng)口營養(yǎng)；基礎(chǔ)訓(xùn)練（口腔感覺、口腔運動等）、攝食訓(xùn)練及代償姿勢訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)技術(shù)，B組除在A組基礎(chǔ)上予以ACTs；④無誤吸風(fēng)險患者為C組，同樣只予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；⑤每隔2 d對患者吞咽功能評估1次，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）進行評估。SSA包括臨床檢查及飲水測試兩部分，前者主要有意識、軀干控制、嘴唇閉合、呼吸、聲音、咽反射及自主咳嗽等方面；在做飲水測試前，患者需以湯勺飲水5 mL，重復(fù)3次并觀察吞咽情況，如吞咽正常則使其飲水60 mL，觀察喝完用時、是否伴隨咳嗽及聲音異常等。上述評估中發(fā)生異常癥狀，則認(rèn)為其存在吞咽障礙，各檢查均無異常，則吞咽功能正常。2 周后比較A、B 2 組誤吸風(fēng)險及吞咽障礙下降比例，吞咽障礙下降率=2周后無吞咽障礙人數(shù)/該組總例數(shù)×100%，同時記錄C 組吞咽障礙下降比例。

1.2.2 ACTs

1.2.2.1 有效咳嗽：有效咳嗽包括4 個階段：①充分吸氣（吸氣量至少要達到患者肺活量的60%）；②聲門關(guān)閉；③提高胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓：腹肌和胸部輔助呼吸肌主動收縮，增加腹內(nèi)壓以增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流；④聲門開放：聲門突然開啟，產(chǎn)生高速氣流，將黏附于氣管、支氣管壁的痰液咳出體外，一次用力呼氣過程中患者咳嗽3 次。指導(dǎo)患者有效咳嗽：①患者取坐位，上身略前傾，雙肩放松；②緩慢深吸氣，若深吸氣會誘發(fā)咳嗽，可分次吸氣；③屏氣2～3 s 后連咳3 次，咳嗽時收縮腹肌；咳嗽無力者，治療師可將雙手掌放在患者的下胸部或上腹部，在咳嗽的同時給予加壓輔助；④停止咳嗽，縮唇，剩余氣體緩慢呼出；⑤每次訓(xùn)練重復(fù)3個上述動作［19］。

1.2.2.2 叩拍：目的是使支氣管分泌物松動，便于通過吸氣或呼氣而被清除。單層薄布覆蓋叩擊部位，治療師雙手呈杯狀，由肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)奏地對胸壁做有節(jié)律的叩拍，100～120 次/min，在吸氣和呼氣階段同時進行，叩拍重復(fù)3 min［20］。

1.2.2.3 震動：治療師的上肢施壓、持續(xù)共同收縮對患者胸壁產(chǎn)生振動力，頻率是12 ～14 Hz［21］，在呼氣階段進行。

1.2.2.4 ACTs 訓(xùn)練時間安排：30～35min/次，2 次/d，7d/周，共2周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用Graphpad Prism 8 和SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，2組間計量資料比較采用t檢驗；率的比較采用卡方檢驗，或根據(jù)樣本量選擇Fisher's檢驗。統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)概率檢驗，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組腦卒中性質(zhì)及主要損傷部位比較如表2所示，3組患者性別比例、腦出血、梗死發(fā)病率和腦血管主要損傷部位比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組患者性別、腦卒中性質(zhì)及主要損傷部位比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of gender，stroke nature and main injury sites of patients in three groups ［n（%）］

2.2 對照組與實驗組患者吞咽障礙下降率比較實驗組在ACTs 訓(xùn)練2 周后吞咽障礙下降率65.0%（13/20），高于對照組的35.29%（6/17），但2組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.072）。見圖1。

圖1 對照組與實驗組患者2周后吞咽障礙下降率比較Figure 1 Comparison of the reduction rate of dysphagia after 2 weeks between the control group and the experimental group

2.3 對照組與實驗組患者誤吸風(fēng)險下降率比較實驗組在ACTs 訓(xùn)練2 周后誤吸風(fēng)險比例下降75.0%（15/20），高于對照組的41.18%（7/17），差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.037）。見圖2。

圖2 對照組與實驗組患者2周后誤吸風(fēng)險下降率比較Figure 2 Comparison of the reduction rate of aspiration risk between the control group and the experimental group after 2 weeks

2.4 第7 天、第15 天3 組肺炎患者人數(shù)變化比較分別于入院后第7天、第15天評估3組患者的肺炎患病率。A 組vs B 組：第7 天新增肺炎患病率分別為26.67%（4/15）vs 5.88%（1/17）（χ2=2.611，P=0.161），第15 天分別為40.0%（6/15）vs 5.88%（1/17）（χ2=5.428，P=0.032）。A 組vs C 組：第7 天新增肺炎患病率分別為26.67%（4/15）vs 0（χ2=4.331，P=0.101），第15 天分別為40.0%（6/15）vs 7.14%（1/14）（χ2=4.269，P=0.080）。其中，第15 天除A 組新增肺炎患病率高于B組外，其余2組間患病率差別無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

圖3 3組入院后肺炎發(fā)生率比較Figure 3 Comparison of the incidence of pneumonia in the three groups after admission

3 討論

ACTs 是一種非藥物性的干預(yù)措施，其目標(biāo)是改善肺部疾病癥狀，減少加重頻率，預(yù)防感染，提高患者生活質(zhì)量［22］。ACTs 包括機械方法，如呼氣正壓裝置和高頻胸壁振蕩［23］，以及各種手法技術(shù)，如徒手胸部物理治療、胸部叩擊、體位引流和主動循環(huán)呼吸技術(shù)，這些ACTs 可單獨或結(jié)合使用［24］。ACTs 對支氣管擴張癥和慢性排痰性咳嗽的患者（如肺囊性纖維化、慢性阻塞性肺病）有幫助，同樣可使部分肺部黏液排出困難患者獲益［25］。2001 年AARC（美國呼吸治療學(xué)會）大 會 上New Horizons Symposium 和2007 年Respiratory Care Journal 會議有兩部論文集用于闡述氣道廓清內(nèi)容［26］，其中包括ACT的科學(xué)證據(jù)、相關(guān)研究成果。此后十余年出版了多個關(guān)于ACTs的臨床治療指南［27］及高質(zhì)量的文獻綜述、研究。

腦卒中患者常伴肺功能受損、呼吸肌肌力減弱［28］，而氣道的通暢與否、呼吸方式均會影響其吞咽功能［29］。本研究將ACTs 中的手法技術(shù)（有效咳嗽、叩拍和震動）運用于急性腦卒中后的吞咽障礙伴誤吸風(fēng)險患者（實驗組），結(jié)果顯示2周后誤吸風(fēng)險下降率高于對照組（75.0% vs 41.18%，P=0.037）；盡管實驗組的吞咽障礙下降比例與對照組相比差別無統(tǒng)計學(xué)意義（65.0% vs 35.29%，P=0.072），考慮到樣本量偏小，尚不能認(rèn)為本試驗中ACTs對吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練無效。ACTs 可能增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活動度、呼吸肌的肌力及協(xié)調(diào)性，增強呼吸功能，因此有助于改善吞咽功能［30］。

卒中后肺炎被認(rèn)為是吞咽障礙、誤吸和卒中誘導(dǎo)的免疫抑制共同作用的結(jié)果，可能是由口咽吸入的細菌或胃酸對支氣管黏膜的化學(xué)作用引起［31］。研究指出腦卒中部位和吞咽障礙顯著相關(guān)，且首次發(fā)病、雙側(cè)大腦半球梗死患者重度吞咽障礙的發(fā)生率高于單側(cè)大腦半球和腦干梗死患者［32］。因此，預(yù)防卒中后肺炎應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)吞咽障礙、減少誤吸和病原菌的吸入，增強咳嗽的保護機制。

本研究表明，通過訓(xùn)練有效咳嗽，促進肺部有效清除分泌物或可能存在的誤吸物，實驗組在入院后第7天、第15天的肺炎患病率均低于對照組（分別為5.88% vs 26.67%，P=0.161；5.88% vs 40.0%，P=0.032），但可能受樣本量限制，第7 天時實驗組和對照組的患病率差別無統(tǒng)計學(xué)意義，但ACTs對降低卒中后肺炎的發(fā)生可能具有保護作用。

對比有誤吸風(fēng)險的對照組（A 組）與無誤吸風(fēng)險組（C 組）在第7 天、第15 天的肺炎患病率差別（分別為26.67% vs 0，P=0.101；40.0% vs 7.14% ，P=0.080），雖差別均無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究認(rèn)為對于有誤吸風(fēng)險的吞咽障礙患者，除基礎(chǔ)訓(xùn)練、代償姿勢訓(xùn)練及氣道保護訓(xùn)練等方法外，仍需采取有效的減少誤吸頻率的措施，如ACTs。

ACTs 可安全有效改善吞咽功能［33］，促進痰液排出及改善患者肺功能［34］，但其應(yīng)用率并不高。據(jù)歐洲多中心支氣管炎審核和研究合作組織（EMBARC）的數(shù)據(jù)報告，只有50.5%的數(shù)據(jù)登記者定期進行ACTs［35］；美國支氣管炎研究登記處（BRR）最近的研究顯示，約56%患者使用此方法。盡管ACTs在臨床上被強烈推薦，但仍需更多的數(shù)據(jù)來確定ACTs在短期和長期內(nèi)對患者康復(fù)的臨床價值［36］。生理性氣道清理需氣道纖毛功能、咳嗽強度以及氣道通暢性共同作用，為防止吞咽和誤吸，分泌物排出需在呼氣時生成動態(tài)氣道壓差，與呼氣氣流輔助推動黏液等物質(zhì)向上移動到口咽［37］。腦卒中吞咽障礙患者氣道分泌物的生成及分泌物的黏性、彈性等受到影響，咳嗽反射等變?nèi)酰虼饲謇砗粑雷饔米內(nèi)酰?8］。患者功能殘氣量下降而氣道關(guān)閉率增加，氣道直徑與側(cè)支通氣等發(fā)生改變等［39］使其氣道阻塞程度加重，分泌物長期滯留于此，細菌定植及感染概率增加，造成炎癥，進而使氣道及軟組織損傷。卒中患者呼吸道感染和呼吸窘迫的風(fēng)險相比其他吞咽障礙患者更高，ACTs對清理氣道分泌物、降低氣道阻力有明顯效果，能改善氣體交換，如ACTs可通過胸壁施加扣拍振動來減少支氣管分泌物的黏性，以重力作用等方式排出分泌物。因此，ACTs 可通過減少炎性分泌物、解除阻塞、降低阻力及改善氣體交換等減少誤吸頻率。

卒中患者吞咽功能的康復(fù)仍處于起步階段，在增強吞咽功能、防止誤吸和減少吸入性肺炎等方面有很多有前景的研究。關(guān)于ACTs 的真正臨床效益還需要康復(fù)醫(yī)師、言語治療師及多學(xué)科醫(yī)護人員的更多探索。