超聲引導下關節腔沖洗聯合黃柏骨傷散貼敷治療急性痛風性膝關節炎臨床研究

阮宜駿，梁林燕，朱海燕，謝華庚，趙 稀，胡零三

（深圳市寶安區中醫院，廣東 深圳 518100）

痛風是人體內嘌呤物質新陳代謝發生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關節、軟骨、滑膜和腎臟等，引起組織急性炎性反應，出現關節紅腫熱痛，尤以第一跖趾、膝、踝等關節多發［1］。痛風反復發作，會嚴重破壞關節結構、繼發關節畸形，甚至導致功能喪失，尤其是膝、踝等負重關節。隨著人們生活水平的不斷提高，膳食結構發生改變，肥胖人群增加，發病率呈逐年增高趨勢。因此，如何降低復發率、提高臨床療效、降低醫療成本是痛風防治的關鍵，也是臨床研究的難點和熱點［2］。本課題組采用在超聲引導下關節腔沖洗聯合黃柏骨傷散貼敷治療急性痛風性膝關節炎，臨床療效和安全性良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018 年8 月至2020 年8 月于我院疼痛科就診的痛風性膝關節炎患者70例，隨機分為對照組和觀察組各35 例。其中對照組男22 例，女13例，年齡26～63（42.1±2.4）歲，病程3～25（10.9±5.1）d，首次發作25 例，復發10 例；觀察組男23 例，女12例，年齡30～64（41.4±1.7）歲，病程4～23（9.6±4.6）d，首次發作27 例，復發8 例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 診斷與納入標準 ①符合2015 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟痛風的分類標準［3］；②年齡18～65歲，以單側膝關節急性發作的紅、腫、熱、痛為主要臨床表現；③嚴格遵循限酒、低嘌呤飲食者；④自愿參與本次研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并心腦血管、肝、腎及造血系統等原發性疾病者；②合并急、慢性感染者及精神病患者；③合并風濕性關節炎、類風濕性關節炎、中晚期骨關節炎等患者。

1.4 剔除及脫落標準 ①治療期間自行要求退出研究；②因不良事件終止治療；③未按照本研究要求完成治療方案者。

2 方 法

2.1 對照組 予塞來昔布膠囊（國藥準字J20140072，輝瑞制藥有限公司，規格：每粒0.2 g）口服，每次0.2 g，每日2 次；碳酸氫鈉片（國藥準字H41024197，上海玉瑞生物科技藥業有限公司，規格：每片0.5 g），每次0.5 g，每日3次，均連續使用2周。

2.2 觀察組 在超聲引導下予碳酸氫鈉注射液關節腔沖洗聯合黃柏骨傷散貼敷。

2.2.1 超聲引導下關節腔沖洗 采用超聲引導技術，選用線陣高頻探頭，取兩根胸穿針在超聲動態引導下分別自髕骨外上緣穿刺點及髕韌帶內側穿刺點穿入，確認胸穿針成功刺入膝關節腔內。采用1 000 ml碳酸氫鈉注射液（國藥準字H36020283，江西東亞制藥有限公司，規格：每瓶250 ml）進行關節腔的持續沖洗，直至沖洗液清亮為止，操作結束后拔出穿刺針，屈伸活動膝關節數次，穿刺口消毒貼敷止血貼，彈力繃帶加壓包扎。

2.2.2 黃柏骨傷散貼敷 黃柏骨傷散（粵藥制字Z20110036，規格：每包50 g）為我院院內制劑，主要由黃柏、側柏葉、大黃、薄荷、澤蘭、透骨草、海桐皮、蒲公英等組成。每次取黃柏骨傷散1 包倒入碗中，用開水攪拌均勻呈米糊樣，待藥泥冷卻后均勻攤涂于敷貼紙上，藥膏層厚約3 cm，將藥面貼敷于患膝（注意避開穿刺針眼），用繃帶包扎牢固，每日1 次，每次6～8 h，連續使用2周。

兩組患者均要求限酒、低嘌呤飲食，每天飲水量1.5～2 L。

2.3 療效觀察指標 ①采用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）［4］評定疼痛，使用一條 10 cm 的標尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。患者根據自身疼痛情況在尺上標出相應位置，以評定疼痛程度。②采用膝關節活動度（ROM）評價關節的活動度。記錄治療前、治療1周后、治療2周后VAS評分和膝ROM。③血液指標：檢測治療前、治療1周后、治療2周后患者C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）。④不良反應：觀察治療過程中各種不良反應。

2.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計處理，計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以例（n）表示，先行變量正態檢驗及方差齊性檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組治療前后VAS 評分、膝ROM 比較 見表1、表2。

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

表1 兩組治療前后VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后同時間點比較，②P＜0.05；下同

組 別觀察組對照組n 35 35治療前7.2±1.0 7.2±1.1治療1周后4.1±0.7①4.4±0.9①治療2周后1.9±0.6①②2.6±0.8①

表2 兩組治療前后膝ROM比較 （°，）

表2 兩組治療前后膝ROM比較 （°，）

組 別觀察組對照組n 35 35治療前27.8±13.4 27.5±12.3治療1周后88.5±11.2①②80.0±14.4①治療2周后111.4±10.3①②105.4±10.9①

表1、表2 結果顯示，兩組治療前VAS 評分、膝ROM 比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 周、2 周后兩組VAS 評分、膝ROM 均優于治療前，且觀察組治療2 周后VAS 評分、膝ROM 均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 兩組治療前后C反應蛋白、血沉比較 見表3、表4。結果顯示，兩組治療前C 反應蛋白、血沉比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療 1 周、2 周后兩組 C反應蛋白、血沉均優于治療前，且觀察組治療2 周后C 反應蛋白、血沉均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.3 不良反應 治療過程中，觀察組出現1 例皮膚過敏，對照組有4例出現胃腸道反應，2例其他不良反應。兩組不良反應發生率比較有統計學差異（χ2=2.54，P＜0.05）。

表3 兩組治療前后C反應蛋白比較 （mg/L，）

表3 兩組治療前后C反應蛋白比較 （mg/L，）

組 別 治療2周后n 治療前 治療1周后觀察組對照組6.3±1.5①②7.5±2.0①35 35 22.3±9.8 22.7±10.2 13.0±6.3①11.9±4.5①

表4 兩組治療前后血沉比較 （mm/h，）

表4 兩組治療前后血沉比較 （mm/h，）

組 別觀察組對照組n 35 35治療前29.9±6.5 29.3±8.1治療1周后25.8±4.6①25.8±5.8①治療2周后21.5±3.0①②23.3±3.8①

4 討 論

近年來，我國高尿酸血癥與痛風患病率呈急劇增加趨勢［5］。針對原發性痛風急性期，盡早消炎止痛可有效改善疼痛，提高生活質量［6］，急性期臨床常用藥物為秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質激素，但秋水仙堿有嚴重消化道反應、骨髓毒性反應，糖皮質激素易導致水、鹽、糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，因此常選用塞來昔布膠囊作為標準用藥［7］。堿化尿液是預防和溶解尿酸性腎結石的主要方法，口服碳酸氫鈉片能降低尿酸性腎結石形成的風險［8］，是痛風防治標準用藥之一。痛風慢性期降尿酸治療是痛風管理中的重要部分，血尿酸長期達標可明顯減少痛風發作頻率，預防痛風石形成，防止骨破壞，改善患者生活質量，是預防痛風及其相關合并癥的關鍵。此外，建議所有高尿酸血癥與痛風患者保持健康的生活方式，包括控制體重、規律運動、低嘌呤飲食等［9］。

痛風性關節炎屬于中醫學“濁瘀痹”范疇，主要病機是脾腎失調、濁瘀痹阻，急性期以濕熱、痰濁、痰瘀痹阻等實證多見［10］，正如清代林佩琴《類證治裁》中記載：“痛風，痛痹一癥也……初因風寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”痛風急性發作期以紅、腫、熱、痛為主要表現，中藥貼敷療法作用直接、毒副作用小，操作簡便，在該病運用較廣泛［11］。黃柏骨傷散是我院院內制劑，長期運用于骨關節病治療，臨床療效確切。該方主要由黃柏、大黃、側柏葉、澤蘭、薄荷、透骨草、海桐皮、蒲公英等藥物組成，具有清利濕熱、活血化瘀、消腫止痛功效。能有效緩解痛風急性發作期的關節腫痛［12］。

急性痛風性關節炎疾病易反復發作，嚴重影響關節功能，增加關節畸形幾率［13］。尿酸結晶鹽沉積于骨、軟骨或者關節滑膜，引起局部炎癥反應和組織破壞，因此，對此類患者輔助進行外科治療可以有效地緩解疼痛、改善關節功能［14］。本研究采用在超聲引導下進行關節腔沖洗術，一方面通過高頻超聲定位雙軌征、痛風石等特征性病變，發現骨侵蝕、滑膜增生、積液等非特征性病變，提高關節腔沖洗的準確性［15］；另一方面，通過超聲實時引導觀察針尖位置，避免穿刺時針尖誤入膝部滑膜、軟骨、脂肪墊等組織，亦能避免引流不通暢或導致組織損傷［16］。本方法有助于清理沉積于關節腔內尿酸結晶鹽，操作簡便、精準，患者接受度較高［17］。肖穎等［18］研究發現，膝關節液 pH 值降低是痛風結晶析出的危險因素之一。尿酸結晶鹽呈弱酸性，在常溫常態下難溶于水，易溶于堿性溶液中。石玲玲等［19］實驗研究結果表明，5%碳酸氫鈉溶液能有效地溶解膝關節處的痛風結晶，同時不損傷周圍的軟骨細胞和保持軟骨細胞正常的形態，有利于關節處的修復和功能的恢復。本研究采用碳酸氫鈉溶液關節內灌洗，既能及時阻斷各類炎癥因子對關節軟骨、滑膜、半月板等刺激與破壞，又能提高關節液pH 值，促使尿酸結晶鹽溶解，降低炎癥反應，以緩解疼痛、改善關節功能。

綜上所述，超聲引導下予碳酸氫鈉注射液持續沖洗操作精準、簡便，能有效溶解尿酸結晶，消除關節積液。黃柏骨傷散貼敷能有效消除急性炎癥、緩解疼痛情況，改善關節功能。兩者聯合應用安全有效，可避免藥物服用的不良反應，但關節腔沖洗要求無菌操作，所需費用較高。本次研究選擇的病例較少，隨訪周期短，今后，仍需要進行大樣本、長周期的臨床觀察。