醒腦開竅針刺法對血管性癡呆患者認知及腦血流狀態(tài)的影響

程南方，譚 峰

（佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

血管性癡呆是由腦血管疾病導致的嚴重認知功能障礙綜合征，是癡呆病中第二大類型，僅次于阿爾茨海默病。我國為腦血管病高發(fā)區(qū)，55歲以上的癡呆患者中血管性癡呆占比約30.6%，且其發(fā)病率隨著年齡增長呈遞增趨勢，65 歲以后，大約每增加5 歲，發(fā)病率增高1 倍［1］。血管性癡呆的防治缺乏特效藥物，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會造成沉重的負擔。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，“醒腦開竅”針刺法正切本病之病機，本研究觀察醒腦開竅針刺法對血管性癡呆的療效，探究其機理，以期為制定本病有效治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年9月至2020年12月佛山市中醫(yī)院腦病科收治的以“血管性癡呆”為第一診斷的患者，共80 例，按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組 40 例，其中男 21 例，女 19 例；年齡 60～85（70.23±7.12）歲；基礎腦血管病：腦梗死27 例，腦出血13 例；病程18～49（30.36±11.53）d；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分6～23（15.17±5.26）分。針刺組 40 例，男 22 例，女 18 例；年齡 61～86（71.54±7.28）歲；基礎腦血管病：腦梗死29 例，腦出血11 例；病程15～46（28.93±10.43）d；NIHSS 評分 7～24（16.03±5.81）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準［2］①通過臨床和神經(jīng)心理學檢查表明符合癡呆診斷標準，同時排除由意識障礙、譫妄、神經(jīng)癥、嚴重失語及全身性疾病或腦部變性疾病所引起的癡呆。②臨床檢查有腦血管病所引起的局灶性體征，如偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏癱、失認、構音障礙等，腦CT 或MRI 提示大血管梗死、重要部位的單血管梗死、多發(fā)性腦梗死和腔隙性腦梗死、腦室周圍廣泛白質(zhì)病變或上述病變共存等。③在明確診斷卒中后3 個月內(nèi)出現(xiàn)癡呆，突然出現(xiàn)認知功能衰退或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害。

1.3 納入標準 ①進行性認知功能障礙，高級神經(jīng)功能障礙及人格改變；②CT 或MRI 結果支持臨床診斷；③認知障礙發(fā)生于腦血管病后1 個月以上；④排除其他原因引起的癡呆，如阿爾茨海默病、帕金森病等；⑤患者對參加本項研究知情同意。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準或納入標準的患者；②患有嚴重心、肝、腎等疾病的患者；③意識障礙、精神異常不能配合者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤對研究治療方案不耐受者；⑥不愿接受本研究治療措施者。

1.5 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎藥物改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、卒中二級預防等治療，如阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078，每片 0.1 g），每次 1 片，每日 1 次，口服；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，每片10 mg），每日 1 片，口服；0.9% 氯化鈉注射液250 ml+吡拉西坦注射液（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021691，5 ml∶1 g）1 g，靜脈點滴，每日1 次。針刺組在此基礎上接受醒腦開竅針刺法。選取主穴：內(nèi)關（雙）、人中、三陰交（雙）。輔穴（除百會穴外均取雙側）：極泉、尺澤、委中、百會、四神聰、風池、完骨、四白、太沖。使用華佗牌針灸針（規(guī)格：40 mm×0.35 mm），應用平補平瀉手法，每次治療留針30 min，每日1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.6 觀察指標 ①應用簡易精神狀態(tài)評價量表［3］（mini-mental state examination，MMSE）評分：評估患者認知功能，量表包括定向力、記憶力、注意力、計算力等 7 個維度 30 個項目，分值 27～30 分，＜27 分為認知功能障礙，分數(shù)越低提示癡呆越嚴重。②日常生活活動量表（activity of daily living，ADL）［4］評分：評價患者日常生活能力，量表包括進食、洗漱、如廁、穿衣及翻身、坐起、轉移、行走、上下樓梯等10 個項目3 個等級，滿分為100分，分值越高提示日常生活能力越好。③腦動脈平均血流速度：患者取仰臥位，運用邁瑞（Mindray）彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號DC-N2S），選用2 MHz 探頭經(jīng)顳窗檢測患者雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）平均血流速度。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本的t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后MMSE、ADL 評分比較 見表1。兩組治療后MMSE、ADL 評分皆較治療前明顯提高（P＜0.05），針刺組改善較對照組更顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后MMSE、ADL評分比較 （分，）

表1 兩組治療前后MMSE、ADL評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

MMSE評分ADL評分組 別n治療后24.45±3.46①②20.21±3.32①40 40針刺組對照組治療前18.35±3.26 17.86±2.98治療前32.73±8.86 33.52±9.73治療后51.37±10.63①②42.28±9.16①

2.2 兩組治療前后雙側腦動脈平均血流速度比較 對照組雙側大腦各血管平均血流速度治療前后比較無顯著性差異（P＞0.05）；針刺組治療后雙側大腦中動脈、大腦前動脈的平均血流速度較治療前明顯增加（P＜0.05），且與對照組治療后比較具有顯著性差異（P＜0.05）；兩組治療后雙側大腦后動脈比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組治療前后左側腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

表2 兩組治療前后左側腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P ＜0.05

組 別n治療后58.85±10.64①②52.17±9.85 40 40治療后62.96±11.32①②55.58±12.89 LMCA治療前55.52±12.53 54.39±12.62 LACA治療前50.65±11.45 51.21±10.98針刺組對照組LPCA治療前41.76±9.86 40.91±10.16治療后43.13±10.23 42.39±9.55

表3 兩組治療前后右側腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

表3 兩組治療前后右側腦血管平均血流速度比較 （cm/s，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 治療后60.85±10.64①②51.35±10.53 40 40治療后63.77±10.68①②54.36±11.69 RMCA治療前57.38±11.69 55.43±12.02 RACA治療前51.38±10.54 49.39±9.45針刺組對照組RPCA治療前40.46±10.11 41.17±11.62治療后42.31±11.27 40.85±10.63

3 討 論

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加劇，腦血管疾病呈逐漸增加趨勢。血管性癡呆是指由腦血管疾病（包括缺血性、出血性及混合性卒中等）導致的嚴重的認知功能障礙。患者可伴有失語、失認、失用等嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀［5］，對患者生活造成嚴重的影響。

現(xiàn)代研究認為，血管性癡呆是在腦血管病變基礎上，腦組織損害導致的認知功能障礙。認知受損機制的觀點是由Tomlinson 等最早提出的，即認為積累性的灰質(zhì)與白質(zhì)破壞導致認知障礙［6］。尸檢結果顯示，血管性癡呆患者的腦白質(zhì)缺血區(qū)，存在缺氧誘導因子及相關基因的表達，提示其存在長期、慢性缺氧。通過對高危人群的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者腦白質(zhì)血流量的減少在癡呆發(fā)生前就已經(jīng)發(fā)生。白質(zhì)病變會造成遠端神經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，從而導致患者出現(xiàn)認知障礙［7］。

本病的治療主要依靠藥物，如原發(fā)血管疾病藥物、改善神經(jīng)細胞代謝藥物、改善腦循環(huán)藥物、抗氧化藥物、中藥制劑等等，但臨床療效尚不令人滿意。中醫(yī)認為，血管性癡呆屬“癡呆”“呆病”范疇，其病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎等五臟相關。病因病機為患者素體虧虛，腎精不足，血氣耗損，髓海失養(yǎng)；或因多思焦慮，耗傷心神，又加年邁，陽虛陰盛，心神失養(yǎng)；或因肺氣不調(diào)，氣機虛弱，濕聚生痰，痰瘀阻滯，閉阻清竅，元神失司等。針刺療法是傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，有運行氣血、扶正祛邪、活血通絡等作用，廣泛應用于中風病的治療，對于肢體功能障礙及認知障礙，具有良好的臨床療效。“醒腦開竅”法是目前血管性癡呆治療的一種常用治法。它針對“癡呆”腦竅閉阻、神明失司的基本病機，通過補氣之不足，調(diào)元神之府，益腎養(yǎng)精，補髓海之空虛，撥氣血于反正，以血養(yǎng)神，以氣通竅，恢復神清智明，并調(diào)節(jié)與心神相關之心、肝、脾、肺、腎等臟腑，起到標本兼治之效［8］。對于“醒腦開竅”法的作用機理，陳娟［9］研究發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺法可顯著改善患者的認知功能，其機制可能與提高患者血清IGF-1 含量，下調(diào)MMP-2、MMP-9含量有關。葉海森等［10］研究發(fā)現(xiàn)，“醒腦開竅”針刺法可改善患者癡呆癥狀和獨立生活活動的能力，提高本病治療有效率，上述功效可能與其限制MMP對腦組織的酶解作用有關。

本研究運用“醒腦開竅”針刺法治療血管性癡呆，結果顯示，針刺組治療后較對照組能夠顯著改善患者MMSE、ADL 評分（P＜0.05）；針刺組治療后雙側大腦中動脈、大腦前動脈的平均血流速度較治療前及對照組明顯增加（P＜0.05），雙側大腦后動脈的平均血流速度較治療前及對照組無明顯變化（P＞0.05），對照組治療前后各腦血管平均血流速度無明顯變化（P＞0.05）。針刺中取內(nèi)關、人中、三陰交為主穴以醒神開竅、補益肝腎，極泉、尺澤、委中、太沖疏經(jīng)通絡，風池、完骨補益腦髓，百會、四神聰、四白開竅醒腦，共同起到益氣養(yǎng)血、醒腦開竅、補腎益神的作用。方中三主穴，內(nèi)關歸屬手厥陰心包經(jīng)，人中穴歸屬督脈，三陰交穴為足三陰經(jīng)交會穴，歸屬足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。手厥陰心包經(jīng)主治神志病，可用治中風神志障礙；督脈起于小腹內(nèi)胞宮，沿人體后背上行，經(jīng)項后部至風府穴，進入腦內(nèi)，沿頭部正中線，上行至巔頂百會穴，經(jīng)前額下行過人中，至上齒正中的齦交穴，全經(jīng)連絡人體背部、頭頸面之陽位，總督一身之陽氣；足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三陰經(jīng)交會于三陰交穴，三陰交聯(lián)絡、調(diào)節(jié)三陰經(jīng)之氣血。中醫(yī)學認為，中風病是在正氣虛的基礎上，腦竅氣血逆亂、陰陽失調(diào)而導致發(fā)病的。本方三主穴合用，起到調(diào)節(jié)腦竅神志、調(diào)和陰陽氣血的作用。研究顯示，針刺對大腦前動脈、大腦中動脈等前循環(huán)血流有改善作用，而前循環(huán)主要供血區(qū)為大腦額葉、顳葉等與認知、生活能力密切相關的部位。針刺對血管性癡呆患者認知功能、生活能力的改善作用，或許與其對患者雙側大腦中動脈、大腦前動脈平均血流速度的改善，增強大腦相關部位血流供應，從而減輕慢性缺氧引起的神經(jīng)退行性損傷有關。研究中患者大腦后動脈平均血流速度治療前后無明顯變化，尚不能排除與選穴、針刺方法、療程等有關，另外針刺改善認知及腦血流速度的具體機制，亦尚需進一步研究以明確。