小兒介入封堵術后并發癥危險因素分析及預防護理

周賽君，肖志容，鄧 婧

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect,PMVSD)是一種較常見的先天性心臟病，嚴重威脅患兒生命，已成為兒童死亡的主要原因[1-2]。經導管介入封堵術是一種治療PMVSD的有效方案，已在臨床得到廣泛開展，能明顯改善患兒的病情與生活質量[3]，不過受手術、環境、藥物等因素的影響，臨床應用時發現患兒術后出現心律失常、血栓、瓣膜反流、殘余分流、亞急性感染性心內膜炎、封堵器脫落等諸多并發癥[4-5]，不僅增加醫治難度，還會影響患兒的后續恢復[6-7]，因此加強介入封堵術后并發癥的預防控制非常重要。本研究通過回顧性分析我院行PMVSD介入封堵術患兒的臨床資料，探討介入封堵術后并發癥發生的危險因素，為臨床合理治療提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月—2018年6月收治行PMVSD介入封堵術200例患兒臨床資料。納入標準：①符合《先天性心臟病經導管介入治療指南》[8](以下簡稱《指南》)中關于PMVSD的相關診斷標準，經心電圖、心臟X線片及超聲心動圖等確診，缺損直徑2～16 mm；②患兒均按《指南》成功地進行封堵治療；③患兒臨床資料完整，經醫院倫理委員會研究同意，患兒或家屬知情同意。排除標準[8-9]：①術前心律失常患兒；②重度肺動脈高壓合并雙向分流患兒；③存在感染性疾病未得到有效控制患兒；④合并心臟肥大、左心房及左心室容量超負荷患兒；⑤合并肝腎功能不全患兒。根據PMVSD介入封堵術后是否有并發癥將所選患兒分為并發癥組和非并發癥組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患兒均接受全身麻醉，常規消毒后穿刺股動靜脈，穿刺成功后常規給予肝素(100 U/kg)。在X線下行左心室造影，明確膜部瘤形態、基底部及右室面破口大小，建立輸送軌道并輸送鞘管至左心室，選擇合適封堵器封堵，封堵成功后再次造影檢查確認無殘余分流、三尖瓣及主動脈瓣反流后放置封堵器。術后72 h持續心電監護并口服阿司匹林腸溶片3～5 mg/(kg·d)。

1.2.2 調查方法 參照文獻[10-13]選擇可能引起PMVSD介入封堵術后患兒并發癥的有關的臨床資料,包括性別、年齡、體重、PMVSD直徑、術前左心室舒張末期直徑(LVDd)、術后LVDd、術中主肺動脈收縮壓(PASP)、距主動脈瓣距離、手術時間、封堵器直徑、封堵器形狀等。分析上述各項因素與PMVSD介入封堵術后并發癥的關系，其中主要并發癥為新發心律失常、新發瓣膜反流、殘余分流、封堵器脫落、血栓、心包填塞、亞急性感染性心內膜炎等。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PMVSD介入封堵術后并發癥發生情況 200例行PMVSD介入封堵治療患兒術后共32例出現并發癥(占16.0%)，其中術后三尖瓣反流10例(占5%)，術后殘余分流10例(占5%)，束支傳導阻滯6例(占3%)，封堵器移位2例(占1%)。

2.2 PMVSD介入封堵治療患兒術后并發癥的單因素分析 體重、PMVSD直徑、術中PASP、距主動脈瓣距離、封堵器直徑是PMVSD介入封堵治療患兒術后并發癥的相關因素。見表1。

表1 PMVSD介入封堵治療患兒術后并發癥的單因素分析 單位：例

2.3 多因素 Logistic 回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的5個因素作為自變量，將是否發生并發癥作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結果顯示PMVSD直徑(OR=10.341)、距主動脈瓣距離(OR=4.440)、封堵器直徑(OR=6.050)為PMVSD介入封堵術后并發癥發生的獨立危險因素。見表3。

表2 變量賦值

表3 PMVSD介入封堵術后并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 PMVSD介入封堵術后并發癥發生的危險因素分析 近年來，隨著經導管 VSD介入技術的成熟及各種新型封堵器的不斷出現，介入治療因其具有創傷小、住院時間短、術后恢復快等特點，已逐步取代傳統外科手術修補成為PMVSD治療的首選方案[10-12]，不過受多種因素影響介入治療后相關并發癥發生率較高，一定程度上限制了其應用[13-15]。本研究選擇200例行PMVSD介入封堵治療患兒觀察，結果顯示術后32例患兒出現并發癥(占16.0%)，這與以往調查研究[16-17]結果一致。一般認為PMVSD介入封堵術后并發癥不僅增加患兒救治難度，而且會遷延發展危及患兒生命安全。因此，明確PMVSD介入封堵術后并發癥發生的危險因素，采取積極的預防對策極為重要。

目前關于MVSD介入封堵術后新發并發癥的機制尚不十分清楚[18]。本研究通過多因素Logistic分析了PMVSD介入封堵術后并發癥發生的危險因素，結果提示影響PMVSD介入封堵術后并發癥發生的因素眾多，包括PMVSD直徑、距主動脈瓣距離、封堵器直徑等，這與陳超等[11-12]研究結果較為一致。提示PMVSD直徑越大意味著封堵器的邊緣更加靠近傳導束及瓣膜，增加了瓣膜損傷及心律失常等并發癥發生的風險；距主動脈瓣距離過大容易造成封堵器在主動脈側固定不牢固，在血流沖刷下增加了殘余分流發生的風險；此外封堵器直徑過大植入后會對周圍組織產生擠壓摩擦，導致炎性滲出、水腫，影響周圍心室及鄰近的房室交界區心肌細胞的電生理特性，導致并發癥發生[11,19]。

3.2 并發癥預防及護理 本研究結果顯示PMVSD介入封堵術后主要并發癥為心律失常、術后殘余分流及封堵器脫落、新發中度及以上瓣膜反流、血栓栓塞及亞急性感染性心內膜炎。

3.2.1 心律失常 一般不需要處理，但需密切觀察，術后1～2個月后消失，不過頻發患兒需提供藥物幫助并做好心電監護，同時向患兒及家屬做好解釋工作，消除患兒及家屬緊張、焦慮。

3.2.2 術后殘余分流及封堵器脫落 日前所用封堵器發生脫落的可能性極小，如果發生移位可由導管術取出或行緊急開胸手術取出封堵器。為預防該類并發癥發生，要求嚴格執行術后24 h臥床休息且3個月內避免劇烈活動，日常變換體位等動作需輕緩，同時要求護理人員做好患兒臥床期間的生理護理，加強巡視，密切關注患兒心臟雜音變化。

3.2.3 新發中度及以上瓣膜反流 一般不予特殊處理，術后1個月隨訪恢復正常。

3.2.4 血栓栓塞 預防措施為術后遵醫囑口服阿司匹林，發現有高凝傾向血液患兒需加大抗凝藥物使用劑量，在此期間要求護理人員遵醫囑正確給藥并告訴患兒及家屬用藥的目的及注意事項，同時應密切觀察口腔、皮膚等出血表現。

3.2.5 亞急性感染性心內膜炎 術前給予抗生素，同時增強機體抵抗力，術后密切觀察患兒體溫變化，每隔6 h測1次體溫，一旦體溫在38 ℃以上且排除其他部位感染后需加抗生素，防止亞急性感染性心內膜炎發生。

4 小結

隨著PMVSD介入封堵術的廣泛開展，術后并發癥發生率高，受多種因素的影響，PMVSD直徑、距主動脈瓣距離、封堵器直徑等均可能影響PMVSD介入封堵術后并發癥的發生，臨床應針對性采取預防護理措施，預防疾病進一步遷延發展。本研究的不足為單中心小樣本量研究，且缺少中長期隨訪的結局，同時術者個體存在差異使結果存在偏倚。