先天性巨結腸根治術后小腸結腸炎的危險因素分析及預防策略

黃莉萍，徐曉麗，何秀云，何英英

先天性巨結腸(HD)屬于小兒外科常見先天性腸道發育異常(和)或消化道畸形疾病[1]，流行病學資料統計[2-3]，我國先天性巨結腸癥(hirschsprung′s disease,HSCR)發病率為0.02%～0.05%，占腸梗阻的20%。該病以頑固性便秘腹脹、小腸梗阻、營養不良、胎便排出延遲等為主要臨床癥狀，甚至發生腸管痙攣與腸壁增厚等[4]。隨著巨結腸手術方式逐步提升，多數患兒術后生活質量明顯提升，但仍存在不同程度腸道微生態平衡破壞與功能紊亂，誘發小腸結腸炎(HEC)、便秘、吻合口狹窄等并發癥[5-6]，其中最易伴發HEC，占所有HD手術的18%～50%，增加患兒腸穿孔風險，一旦發生術后遠近期HEC，可能導致感染性休克，危及患兒生命健康[7]。因此，探討分析術后并發HEC相關危險因素，為進一步臨床治療指導防護HEC意義重大。本研究納入我院2017年12月—2019年12月行HD手術的148例患兒為研究對象，分析術后并發HEC危險因素，為臨床制定針對性防護措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2019年12月我院收治的148例行HD手術患兒為研究對象。根據術后是否并發HEC分為未并發HEC的對照組(n=98例)和并發HEC的觀察組(n=50例)。入選標準：①符合HD診斷標準，且均順利行Soave、Swenson或Boley手術治療[8]；②臨床資料完整；③患兒和家長自愿參與本次調查。排除標準：①合并心肝腎等嚴重功能障礙者；②術前存在嚴重營養不良者；③合并代謝性疾病、免疫性疾病或嚴重傳染性疾病者；④對本次研究有藥物過敏史者。

1.2 診斷標準 ①HEC診斷標準[9]：腹脹、便血、呼吸暫停或肌張力減緩、腸壁積氣；外周血白細胞增加，檢測大便見白細胞或膿球；經X線檢查發現腸管積氣、腸梗阻等。符合上述任意2項則確診為術后并發HEC。②營養不良：采用兒童營養不良篩查工具，動態監測STAMP評分[10]，經培訓責任護士48 h內予以低、中、高風險營養不良評分結果獲取與篩查。

1.3 研究方法 收集本研究所有病例的完整資料，進行回顧性分析，總結統計術后HEC發生情況，然后統計分析兩組患兒性別、年齡、術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術前洗腸時間、病理分型、手術方式、應用金雙歧是否為影響HD術后HEC發生的相關因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行分析。定性資料采用例(%)表示；并采用單因素和多因素Logistic回歸分析法分析影響HD術后HEC發生的危險因素；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響HD術后HEC發生的單因素分析(見表1) 單因素分析顯示，術前是否發生腸炎、有無營養不良、有無上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術前洗腸時間、病理分型、是否應用金雙歧是影響HD術后HEC發生的因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 影響HD術后HEC發生的單因素分析 單位：例

2.2 影響HD術后HEC發生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的項目作為自變量、以術后是否發生HEC作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析,自變量賦值見表2。結果顯示術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、術前洗腸時間≥2周是影響HD術后HEC發生的獨立危險因素(P<0.05)，應用金雙歧是其獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響HD術后HEC發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

HD手術較復雜，術后并發癥多，近期并發癥包括腹腔感染、腸管脫垂、發熱、腹瀉等，遠期并發癥常見有腸粘連、肛門狹窄、腸梗阻等[11]。HEC是發生于HD術后2個月左右最嚴重并發癥，本研究發現HEC是巨結腸術后最主要并發癥，約占33.33%，這與其他國內外文獻報道相符[12]。臨床指出HD術后受近段腸管機械性擴張、感染、黏膜屏障機制缺陷等發病機制影響易發生HEC[13]，主要表現為腸出血、嘔吐甚至休克等，嚴重危及患兒生命安全，因此需引起醫護人員高度重視，并積極防范。

本研究單因素分析顯示，術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、痙攣段、術前洗腸時間、病理分型、是否應用金雙歧是影響HD術后HEC發生的因素(P<0.05)，進一步通過多因素Logistic回歸分析顯示，術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、術前洗腸時間≥2周是影響HD術后HEC發生的獨立危險因素(P<0.05)，應用金雙歧是其獨立保護因素(P<0.05)。表明上述因素對HD手術患兒影響較大，應針對此類因素提出針對性干預策略。其中術前發生腸炎是術后HEC主要危險因素，與術前未發生腸炎患兒相比，風險增倍，分析原因在于其與公認的HEC發病機制密切關聯[14]。關于術后腸炎發生是由于近端結腸機械性擴張或糞便潴留導致結腸黏膜屏障受損，腸細菌發生移位進而發生菌血癥或敗血癥，若患兒術前曾發生腸炎，則腸管機械屏障受損嚴重，術后再次HEC發生率提高，該結果與查閱文獻結果基本一致[15]。營養不良也會降低患兒腸免疫機制，影響保護胃腸道、阻礙細菌黏附和侵入的免疫球蛋白(SIgA)形成，阻礙多聚IgA轉運及SIgA合成，導致腸道免疫功能下降，細菌與病毒不斷入侵繁殖，誘發HEC[16]。術前或術后并發上呼吸道或肺部感染是增加HEC率的主要風險因素，原因可能為不僅降低呼吸道黏膜SIgA含量，抑制腸道菌群平衡，而且破壞腸道防御體系、減輕內皮細胞免疫力，同時增加吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等并發概率，導致HEC發生風險加重[17]。蘇嘉鴻[16]選取HD手術患兒，采取Logistic回歸分析法分析術后HEC影響因素，結果提示術前適當的洗腸時間利于手術患兒做好腸道準備，但若術前洗腸時間≥2周，則增加感染概率，也一定程度造成腸道損傷，破壞腸道黏膜屏障，增加術后HEC發生風險，這與本研究結果相符。近年來國內外臨床研究采取微生態制劑替代抗生素、腸黏膜保護劑等藥物用于HD圍術期HEC防治，效果較顯著[18]。本研究發現在常規治療基礎上聯合應用金雙歧，可有效幫助患兒胃腸功能恢復，促使血清炎癥反應減輕，成為術后HEC發生保護因素(P<0.001)，原因在于金雙歧作為含雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌等新型復方微生態制劑，采取口服方式在腸道內定植，可提升腸道益生菌濃度，構建平衡胃腸道微生態，對胃腸道修復功能明顯[19]。另外，還可抑制功能紊亂與毒素產生，改善胃腸道滲透壓，促使水分進入腸腔內，有效軟化糞便，實現雙重作用，預防與緩解HEC發生。

針對危險因素術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、術前洗腸時間≥2周。首先，護理人員應密切關注術前發生腸炎史、營養不良或免疫低下患兒身體恢復，加強診療護理，盡早減少或避免早期潛在危險因素；其次，合理選擇洗腸時間，做好飲食調控，規避刺激性、豆奶制品、生冷硬食物，以易消化、軟食為主，粗纖維類食物為輔，預防腸胃功能紊亂。此外，做好呼吸管道消毒防護，指導空腹狀態縮唇或腹式呼吸訓練、指導正確咳痰，協助抬高床頭10°，進食時抬高30°～45°，預先改善上呼吸道與肺部功能[20]。同時，對術前腸炎患兒適當補充金雙歧等有益菌群，促使其定植于腸道黏膜形成生物保護屏障，刺激機體非特異免疫功能，維持腸道菌群平衡。

綜上所述，本研究指出術前發生腸炎、營養不良、上呼吸道或肺部感染、術前洗腸時間≥2周是影響HD術后HEC發生的危險因素，應用金雙歧是其獨立保護因素，醫護人員應針對本次研究得出的危險因素實施針對性干預，可有效降低HEC風險，改善預后。