云端管理系統對慢性腎臟病患者生化指標及不良腎臟結局的影響*

蔡明玉，李 萍，羅麗珍，鄧小容，楊 杰

(陸軍特色醫學中心腎內科，重慶 400016)

我國成年人群慢性腎臟病患病率10.8%，約1.3億人，2%～3%的慢性腎臟病會進展至尿毒癥[1]。高血壓、高血脂、高尿酸血癥、肥胖、貧血是慢性腎臟病進展的危險因素，高磷酸鹽和甲狀旁腺功能亢進可增加心血管事件發生的危險[2-4]。有研究表明，對慢性腎臟病患者積極進行管理是延緩疾病進展，減少終末期腎臟病(ESRD)及其并發癥發生的關鍵[5-6]。目前醫院由于各種原因難以實現慢性腎臟病患者規范化管理。近年來,隨著互聯網技術的發展，有學者運用云端管理專用軟件進行管理,達到了較好的管理目的[7-8]。目前尚未見文獻報道對慢性腎臟病患者實施網絡化動態管理,本研究探討云端管理系統對慢性腎臟病患者生化指標及不良腎臟結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1-12月于本院腎內科住院未行腎臟替代治療的患者為研究對象。納入標準：(1)診斷為慢性腎臟病4～5期(GFR<30 mL·min-1·1.73 m-2);(2)年齡大于18歲；(3)無認知功能障礙；(4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)血液透析、腹膜透析或腎臟移植術后；(2)急性腎功能衰竭。將患者分為研究組和對照組，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

續表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

對照組采用傳統的管理方法，即患者定期到門診復診，由當班醫生及護士對患者進行醫療診療活動及相應的健康教育，發放慢性腎臟病健康管理手冊。

研究組采取云端管理系統進行隨訪管理。云端管理團隊人員組成包括腎科醫生1名、專職護士3名、營養師1名、心理治療師1名、信息科專業人員1名。慢性腎臟病患者云端管理系統專用軟件包括3個部分：(1)系統PC端包括患者基本信息、治療方案、檢驗檢查結果、各種評估量表、管理計劃、管理內容、隨訪記錄、不良事件記錄、知識庫、醫患互動、查詢統計、基礎數據維護和管理權限；(2)患者APP端包括在線填寫管理指標、檢驗檢查結果查詢、治療方案查詢、管理計劃、管理內容、隨訪提醒、問卷填寫、疾病相關知識學習、醫療咨詢、意見反饋、活動公告、預約掛號、操作指南；(3)醫護APP端包括查看病歷、在線答疑、在線評估、在線指導、統計分析、推送健康知識。云端管理流程：(1)將患者基本信息錄入進系統；(2)醫務人員根據K/DOQI、KDIGO最新臨床指南設計，根據患者基本病情和腎功能情況，個性化地制訂相應的藥物治療方案、飲食結構食譜、運動方案、臨床指標控制標準，由醫護APP端上傳至云端，患者可在患者APP端查看自己的管理內容；(3)醫護人員在線指導患者實施管理方案；(4)患者在生活中遵照管理方案執行；(5)患者上傳居家監測數據、在線隨訪、交流、答疑；(6)患者反饋實施情況，管理小組評價管理效果，調整管理方案。

1.3 評價指標

記錄分析兩組患者1年后臨床生化指標的控制情況、健康知識掌握情況、生活方式改變情況及不良腎臟結局的發生率。臨床生化指標控制標準參照文獻[9-14]，每3個月檢測1次。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者終點事件發生情況比較

兩組患者全因死亡比較無差異(P>0.05)，研究組患者不良腎臟結局發生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者終點事件發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者臨床生化指標比較

研究組患者尿酸水平、血鈣、血磷、ipth、清蛋白、血壓、身體質量指數達標率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者三酰甘油水平、血紅蛋白達標率比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床生化指標

續表3 兩組患者臨床生化指標

2.3 兩組患者健康知識掌握情況及生活方式比較

研究組患者對高磷食物品種、去磷烹飪技巧、高蛋白低磷食物品種、低嘌呤食物品種、高脂飲食種類的掌握情況均明顯高于對照組(P<0.05)，見表4；吸煙率、飲酒率均明顯低于對照組，運動率明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者健康知識掌握情況[n(%)]

表5 兩組患者生活方式[n(%)]

3 討 論

臨床上，雖然有相應的藥物可以管理高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖患者，但生活方式的干預仍然是十分重要的，如低脂、低鹽飲食，戒煙、戒酒、規律運動。而患者是否有自覺性及是否有毅力堅持健康的生活方式是生活方式干預是否有效的最重要因素。筆者在臨床上發現，很多患者對健康相關知識并沒有足夠的重視，或者即使知道仍然不能堅持。傳統的對慢性病患者管理的方式即患者定期來院就診，當班醫生及護士就患者目前的問題做出相應的治療方案和分發健康知識手冊。這種傳統的方式雖然有一定作用，但是由于當班醫生和護士同時要服務數量眾多的患者，難免精力有限，對患者照顧不周；同時人手一本的慢性腎臟病管理手冊難免缺乏針對性；并且患者定期來復診，患者指標的控制情況不可避免地會出現沒有得到及時反饋和治療方案的及時調整。

本研究顯示，兩組患者全因死亡比較無差異(P>0.05)，研究組患者不良腎臟結局發生率明顯低于對照組(P<0.05)。研究組患者血鈣、血磷、ipth、清蛋白、血壓、身體質量指數達標率明顯高于對照組(P<0.05)；兩組患者三酰甘油水平、血紅蛋白達標率比較無差異(P>0.05)。患者能夠居家上傳自己的臨床生化指標，這調動了患者參與管理自己的積極性。醫護端能看到患者的實時動態，針對相應的情況調整用藥、飲食等方案。這樣，患者不僅能得到及時反饋，還能節省往返醫院、掛號就診的時間和費用。

觀察組對高磷食物品種、去磷烹飪技巧、高蛋白低磷食物品種、低嘌呤食物品種、高脂飲食種類的掌握情況均明顯高于對照組(P<0.05)；吸煙率、飲酒率明顯低于對照組，運動率明顯高于對照組(P<0.05)。對慢性腎臟病患者的管理必須結合藥物治療和生活方式的改變。但是很多患者對藥物治療的依賴很強，對生活方式的重視程度不夠，或者缺乏相關的健康知識。傳統的管理模式，只有患者定期來院就診時，才能獲得醫務人員對疾病相關知識的指導；同時，即使獲得了疾病相關知識，一些患者也很難堅持下去，比如缺乏自控力的零食愛好者可能難以自覺戒掉這些高磷食物。在云端管理過程中，醫務人員會每周3次在系統上發布健康相關的知識，同時醫務人員針對患者的生活方式會給出及時反饋、改正措施及督促缺乏自控力的患者采取健康的生活方式，如戒煙、戒酒、規律運動。

綜上所述，云端管理模式能降低慢性腎臟病4～5期患者不良腎臟結局發生率，提高臨床生化指標的達標率、健康知識掌握率及健康生活方式的采用率。