膽囊癌的臨床及影像征象分析

曹麗君 李偉 余海龍 蔡劍鳴 董景輝 呂曉艷

膽囊癌是一類起源于膽囊黏膜的惡性上皮細胞的疾病，是消化系統中常見的惡性腫瘤，中老年多見，近年來其發病率呈現逐漸上升趨勢[1-2]。膽囊癌可直接侵犯周圍組織，同時也可通過淋巴、血液循環或腹腔種植等途徑轉移，由于缺乏早期臨床表現，大部分病例確診時已為中晚期，影響患者預后[3]。CT及MRI作為重要的輔助檢查手段，通過斷層掃描及多序列掃描，為膽囊癌的診斷及鑒別診斷提供了更多參考信息[4]。為進一步明確血清學及影像學檢查對膽囊癌診斷的價值，現對89例膽囊病變患者的血清學及影像學資料進行分析總結。

資料與方法

一、研究對象

回顧分析解放軍總醫院第五醫學中心從2010年7月至2020年7月經病理證實的89例膽囊病變患者的臨床資料。根據病理分為兩組，膽囊癌患者34例，男18例，女16例，年齡為(58.8±10.5)歲；膽囊良性病變55例，男37例，女18例，年齡為(56.2±9.5)歲。所有患者均行CT和(或)MR檢查。

二、檢查方法

采用GE公司64排DiscoveryCT750HD機器進行CT掃描。肝臟平掃及動態增強三期掃描，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1.5。造影劑碘普羅胺 300～370 mg/mL，以1～1.5 mL/kg計算造影劑總量，經肘靜脈團注，速率3.0～4.5 mL/s；動脈期20～30 s，門脈期60 s，平衡期150～180 s。

MR檢查采用GE3.0T Signa HDXt磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T1WI平 掃WATER:BH L-Flex Mask，T2WI fs FRFSE，BH DWI b=800 s/m2，雙回波成像 In Phase/Out Phase：BH L-Flex Mask；三維動態增強掃描：LAVA-XV+C，動脈期18～20 s，門脈期60 s，冠狀位平衡期3 min，延遲期5 min。造影劑使用釓噴酸葡胺注射液，以0.1 mL/kg計算總重量，經肘靜脈團注，速率2.5 mL/s。

三、圖像分析

CT及 MRI 圖像由兩位主治及以上醫師共同分析，如有爭議經第三位高年資醫生閱片并協商后達成一致意見，主要觀察內容為膽囊病變的類型、囊壁增厚形態、病變范圍，膽囊壁厚度、動脈期強化幅度、黏膜線、膽道梗阻、膽囊結石、腫大淋巴結、病變ADC值。膽囊病變類型分為壁厚型(囊壁局限性或彌漫性不規則增厚，厚度超過3 mm)、腔內型(單發或多發向腔內生長的乳頭狀結節，基底部可局限性增厚，膽囊腔存在)及腫塊型(軟組織腫塊占據膽囊窩，膽囊腔消失)；病變范圍以累及膽囊壁周長50%為界，分為局限型及彌漫型；囊壁最厚與最薄處之比小于2∶1為規則增厚，否則為不規則增厚。動脈期強化幅度需要與同期肝實質相比，分為增高、等低兩組。大于90%層面黏膜線連續則認為黏膜完整，至少兩個層面顯示黏膜不連續，為黏膜線不完整。ADC值測量避開了壞死區，在不同位置三次測量取平均值獲得。

四、統計方法

采用 SPSS 25.0 對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數和構成比描述，并用卡方檢驗比較組間差異。采用二元Logistic回歸進行多因素分析，確定不同影像征象在膽囊癌診斷中的危險度。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、血清學結果

膽囊癌組患者Ca12-5、Ca19-9、CEA及乳酸脫氫酶高于膽囊良性病變組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而直接膽紅素、總膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT及白細胞差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者實驗室檢查結果比較

二、影像學征象分析結果

兩組患者膽囊病變分型、病變厚度、動脈期強化幅度、黏膜線是否完整、腫大淋巴結、膽道梗阻及ADC值差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。兩組均為囊壁增厚型多見，但更常見于膽囊良性病變組，動脈期強化高于肝實質、黏膜線不完整、腫大淋巴結及膽道梗阻更多見于膽囊癌組，膽囊癌組ADC值低于對照組。二元Logistics回歸分析結果顯示，黏膜線是否完整、膽道梗阻和ADC值對膽囊癌診斷有臨床價值，見表3。圖1，2為兩例患者的MR表現。

表2 兩組患者影像學表現比較

表3 膽囊病變影像學多因素分析

討 論

Bind等[5]的研究表明，Ca12-5及19-9可以作為膽囊癌診斷的的標志物。本研究中，膽囊癌組患者的Ca12-5、Ca19-9、CEA和乳酸脫氫酶均增高，Ca19-9在增高的例數及增高的程度方面均高于膽囊良性病變組。膽囊癌組中有4例Ca19-9數值高于1000的患者，在膽良性病變組中，也有兩例患者Ca19-9大于1000，結合影像征象，該兩例患者均合并有膽總管結石，考慮膽石癥引起的Ca19-9的增高，因此單純血清學檢查并不能明確區分膽囊良惡性病變，需要結合影像學檢查。雖然在本研究中，CEA及乳酸脫氫酶也在兩組中有顯著差異，但是其與膽囊癌的相關性仍需大樣本及多次研究確定。

膽囊癌影像分型可分為腫塊型、腔內型及囊壁增厚型，有研究表明腫塊型占膽囊癌的40%～70%，囊壁增厚型占20%～30%[6]。本研究入組病例囊壁增厚型最多，腫塊型約占35.29%。經對比分析，囊壁增厚型、囊壁彌漫增厚且較規則均勻增厚多見于膽囊良性病變，而腫塊型、囊壁增厚局限且不規則更多見于膽囊癌病變。

A～D：示壁彌漫、不規則增厚(1.2/0.5最厚徑比薄徑)，黏膜線中斷(C-D箭頭所示)；B：示動脈期強化高于肝實質(箭頭所示)；E～F：示淋巴結腫大，大者短徑1.7 cm，增強掃描呈環形強化(箭頭所示)圖1 女，57歲，右肝區脹痛伴惡心嘔吐入院，病理為膽囊癌，MR示囊壁增厚型

A：MR增強掃描延遲期示囊壁增厚型，壁彌漫增厚、厚薄較均勻，壁內見低信號小結節，黏膜線完整(箭頭所示)；B：T2序列顯示囊腔內多發膽囊結石；C：DWI序列示囊壁規則增厚，腹膜后未見腫大淋巴結圖2 女，64歲，右上腹悶脹2日入院，病理為黃色肉芽腫性膽囊炎

本研究約有86%的膽囊癌患者，病變動脈期強化高于臨近肝實質，遠遠高于膽囊良性病變(34%)，這可能與膽囊癌的發生發展有關，膽囊癌癌變過程中需要大量新生血管，其主要來源于膽囊動脈的供應，因此膽囊癌多呈富血供[7]，從而導致其動脈期強化明顯。膽囊良性病變動脈期強化多低于肝實質，呈持續性漸進性強化，部分病例在早期內環輕度強化，外環在延遲期強化，尤其在黃色肉芽腫性膽囊炎患者中，內外環之間常見含脂質的低密度結節，形成典型的“夾心餅干”征，黏膜下低增強區大多由于肌層內陷入的羅阿氏竇產生[8]。

良性病變的黏膜線多完整、連續，即便出現中斷，中斷的層面較少，且中斷處多見低密度結節凸向囊壁，這可能與其形成過程有關，炎癥造成膽囊壁形成微小膿腫病灶，膽汁沿著破裂的Rokitansky—AschoffSinus或黏膜潰瘍病灶不斷滲入膽囊壁，巨噬細胞吞噬膽汁中的磷脂、膽固醇，形成富含脂質的泡沫樣組織細胞。隨病程發展，纖維組織增生，形成炎性肉芽腫塊[9]。而膽囊癌病變起源于黏膜層，其完整性最先被破壞，黏膜線多中斷、消失。黏膜線是否完整在兩組鑒別中很有價值，這與張正方等[10]報道一致。

膽囊結石是公認的膽囊癌的危險因素，但是本研究中膽囊結石在兩組患者均有發生，不具有鑒別良惡性的意義。

膽囊癌組有14例淋巴結腫大患者，腫大的淋巴結呈結節或團塊狀，增強掃描呈環形強化，中心可見壞死區。而良性病變中淋巴結腫大僅見2例，呈扁橢圓形，未見中心壞死；因此病變周圍有無腫大淋巴結以及淋巴結的形態、強化方式有助于膽囊良惡性病變的鑒別。

彌散加權成像能反映活體內組織細胞構成、細胞膜完整性及病理改變所致水分子的微觀運動變化，在多種腫瘤性病變的診斷中具有重要價值[11]。本研究中膽囊惡性病變的ADC值小于膽囊良性病變，與李永等[12]研究一致，應用 ADC值對DWI 圖像進行定量分析在鑒別膽囊良惡性方面具有優勢。

綜上所述，CT及MRI的征象在膽囊癌診斷中有重要價值，如膽囊病變分型、病變厚度、動脈期強化幅度、黏膜線是否完整、腫大淋巴結、膽道梗阻及ADC值等，尤其黏膜線是否完整及膽道梗阻更有意義，結合血清學Ca12-5、Ca19-9、乳酸脫氫酶及CEA的增高，更有助于對膽囊癌的診斷。CT和MRI還可以評估病變范圍、臨近器官受累情況、淋巴結轉移和其他遠處轉移[13]。此外對確定膽囊癌分期、預測手術可切除率提供幫助[14]，指導手術管理，評估并發癥，也是術后隨診的重要工具。