替諾福韋酯治療恩替卡韋耐藥和應答不佳慢性乙型肝炎的臨床觀察

胡俠 周岳進 盧成鴻 潘華將 王開鑒

HBV感染是導致我國肝硬化、肝癌和終末期肝病發生的主要因素，快速有效和長期控制HBV復制能減少肝癌的發生，延緩甚至逆轉肝硬化。本研究對恩替卡韋治療過程中出現耐藥和應答不佳患者及時換用替諾福韋酯抗病毒治療，臨床療效顯著，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年3月至2019年4月聯勤保障部隊906醫院溫州醫療區門診就診時口服富馬酸替諾福韋酯抗病毒治療的CHB患者80例，男性59例，女性21例，年齡30～80歲。其中經恩替卡韋抗病毒治療后出現應答不佳者36例(A組)，男性25例，女性11例，年齡為(46.6±12.0)歲；對恩替卡韋耐藥組44例(B組)，男性34例，女性10例，年齡為(48.6±13.0)歲；兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、診斷和排除標準

所有入選患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》的診斷標準[1]。排除合并感染HIV或HCV、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、遺傳代謝性疾病、膽汁淤積性肝病、晚期肝硬化失代償期、肝臟腫瘤或肝功能衰竭。對所有初始規范口服恩替卡韋完全應答患者在復查HBV DNA出現持續上升1～2個月時均檢測基因耐藥位點，并明確對恩替卡韋耐藥。對應答不佳患者換用替諾福韋酯前檢測耐藥位點基因。應答不佳患者定義：恩替卡韋治療48周時HBV DNA降幅>1 lgIU/mL，但HBV DNA水平>15 IU/mL,并處于低水平復制[2]。所有入組患者初治口服恩替卡韋，在應答不佳組第3個月均檢測基因耐藥位點排除存在耐藥位點。服藥期間依從性強，生活作息規律，無飲酒等。

三、治療方法

入組患者均單獨接受富馬酸替諾福韋酯[葛蘭素史克(天津)有限公司，國藥準字H20153090]口服，300 mg，1次/d。

四、觀察指標

監測患者12、24、48周時HBV DNA定量，肝功能、腎功能、肌酸激酶、血磷、血鈣、乳酸等，并記錄藥物的不良反應，比較2組患者治療48周的療效和安全性。生化指標采用日立7600全自動生化分析儀檢測，HBV DNA定量檢測采用AB17500熒光定量PCR儀，試劑盒由上海復興公司提供，HBV DNA檢測下限為15 IU/mL。病毒耐藥基因由迪安公司代為檢測，采用Sanger測序法，試劑盒由廣州立菲達安提供。

五、統計學處理

應用SPSS 21.0軟件統計分析。計數資料以例數(百分數)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、不同時間點兩組患者肝功復常率比較

A、B兩組治療前基線ALT異常率分別為44.44%(16/36),54.5%(24/44),差異無統計學意義(P=0.10)。治療12、24、48周后A組16例患者ALT復常例數為12例、12例和12例；B組ALT復常率分別為33.33%(8/24)、75.00%(18/24)、83.33%(20/24)，12周時ALT復常率差異有統計學意義(χ2=6.67,P=0.019)，24周、48周比較，復常率差異無統計學意義(P值分別為0.182、0.236，均P>0.05)。

二、各時間點兩組患者HBV DNA低于檢測下限情況

治療12、24和48周時HBV DNA低于檢測下限的占比A組分別為66.66%(24/36)、83.33%(30/36)和94.44%(34/36)，B組分別為40.90%(18/44)、72.72%(32/44)和86.36%(38/44)，12周時差異有統計學意義(χ2=5.27,P=0.028)，24周、48周比較差異無統計學意義(χ2=1.27、1.43，均P>0.05)。

三、不良反應

48周內2例出現消化道反應，食欲下降，伴惡心、嘔吐，A組1例，B組1例，2例患者體質均偏弱，給予胚寶膠囊(0.9 g 口服，3次/d)口服，并囑咐多進優質蛋白飲食，1周后得到及時糾正。48周內兩組患者腎功能均未見異常，B組1例患者出現血磷輕度下降，經飲食營養調整1個月后恢復正常。

討 論

替諾福韋酯是富馬酸替諾福韋二吡呋酯，口服后很快水解為替諾福韋，在細胞內被磷酸化為具有活性產物替諾福韋二磷酸與5′-三磷酸脫氧腺苷酸競爭摻入病毒DNA鏈中，具有高效抗病毒作用。《慢性乙型肝炎治療指南(2015年版)》推薦恩替卡韋和替諾福韋酯作為慢性乙型肝炎一線抗病毒藥物[1]。持續抑制HBV復制可顯著改善肝組織學和臨床結局，但抗病毒藥物的耐藥和應答不佳，使CHB患者處于低水平復制，臨床研究提示仍有11%的患者出現肝纖維化[3]。恩替卡韋因其強效和低耐藥屏障作為一線抗病毒治療的首選藥物，但臨床長期應用以來出現應答不佳、耐藥的發生率逐年增加，5年累計耐藥發生率為1.2%，且有部分患者始終不能將病毒控制在低于檢測下限的水平，使患者長期處于低病毒復制狀態，是導致肝硬化、肝癌發生的重要因素。對拉米夫定耐藥后再口服恩替卡韋抗病毒5年耐藥率為51%[4-6]，且恩替卡韋耐藥位點中均包含204點突變，即均存在拉米夫定耐藥。本研究選擇恩替卡韋初治患者，排除了前期服用拉米夫定等其他藥物的耐藥干擾，并對恩替卡韋應答不佳患者(低病毒復制)及時換用替諾福韋酯，結果應答不佳組(A組)在12周時HBV DNA低于檢測下限的比例明顯高于耐藥組(B組)。在A組患者口服恩替卡韋3個月時經基因耐藥檢測，排除藥物耐藥的前提下，再次在1年時檢測確認無耐藥的情況下，首選換用替諾福韋酯治療對恩替卡韋應答不佳，使CHB患者肝功能迅速恢復正常，12周時A組ALT復常率明顯高于B組，考慮與A組治療12周病毒迅速轉陰相關。患者在治療后病毒下降迅速，轉陰率明顯升高可能與前期恩替卡韋治療后病毒載量偏低相關。而耐藥組相當于重新口服抗病毒藥物，起效會較慢一些，隨著時間延長，抗病毒療效逐漸增強，48周時2組抗病毒療效和肝功能復常率差異無統計學意義。因此早期完全抑制病毒可迅速改善肝功能，延緩肝硬化和演變肝癌的進程。前期臨床研究發現替諾福韋酯5年未發現耐藥，除作為恩替卡韋應答不佳和耐藥首選更替藥物外，還可作為CHB患者首選口服抗病毒藥物[7-8]。Marcellin等[9]通過考察替諾福韋酯治療5年的隨訪結果提示，Ishak評分低分的患者比例顯著增加，證實了長期抑制HBV可逆轉CHB患者肝纖維化和肝硬化。臨床研究提示替諾福韋對多種耐藥的患者抗病毒療效顯著，但部分出現阿德福韋酯耐藥的患者在耐藥位點基因檢測時提示替諾復韋抗病毒敏感性下降，因此在選擇抗病毒藥物前有條件可先行病毒耐藥基因檢測[10]。如提示替諾福韋敏感下降，可聯合恩替卡韋治療達到長期有效抑制HBV復制的目的,尤其在前期抗病毒應答欠佳的情況下，及時進行病毒耐藥基因檢測有助于精準選擇抗病毒藥物。

本研究發現，2例患者發生消化道反應可以通過增進優質蛋白飲食并給予胚寶等溫補肝腎提高免疫功能予以糾正，1例輕度低磷血癥經飲食營養調整也得到糾正。未見相關腎損傷，考慮觀察時間較短，可能隨著用藥時間延長，累計副作用會疊加，臨床尚需進一步觀察。患者的不良反應主要以上消化道反應為主，可通過相應的措施糾正，但長期用藥的安全性因觀察時間較短,尚待進一步觀察。