單孔加一孔腹腔鏡手術對右半結腸癌根治術患者療效的影響

張春雷，章社民，夏亞斌

(1.宣城市中心醫院普外科，安徽 宣城 242000；2.皖南醫學院附屬弋磯山醫院胃腸外科，安徽 蕪湖 241000)

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發病率逐年增高，嚴重威脅人類生命健康[1]。手術是目前唯一可能治愈結直腸癌的手段[2]，其中腹腔鏡手術因創傷小、恢復快且療效確切，已得到廣泛普及；但傳統5孔腹腔鏡技術仍存Trocar孔多、手術切口大、切口疼痛明顯、切口欠美觀等局限。近年來，隨著微創外科技術的不斷進步，單孔腹腔鏡技術(single incision laparoscopic surgery，SILS)逐漸興起并成為熱點[3-4]，但該技術對術者及器械要求極高，且缺乏“操作三角”，部分手術操作困難，限制了其使用[5]。而單孔加一(single-port plus one-port，SILS+1)腹腔鏡技術可形成倒三角手術平面，很大程度上降低了單孔手術的手術難度，減少了術中損傷，微創效果好，可操作性強，更易于推廣。本研究旨在探討SILS+1腹腔鏡手術對右半結腸癌根治術患者手術效果及炎性反應、免疫功能等的影響，為臨床手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月宣城市中心醫院86例接受腹腔鏡右半結腸癌根治術的患者為研究對象，根據手術方式不同分為SILS+1組(n=40)與傳統腹腔鏡組(n=46)。兩組患者性別、年齡、體質指數、腫瘤直徑及位置、Dukes分期(A/B/C)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)術前經腸鏡及病理檢查證實為右半結腸癌；(2)腫瘤直徑≤6 cm，未侵犯周圍組織；(3)術前未行放化療等治療；(4)無手術禁忌癥；(5)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為I～III級；(6)病例資料完整。排除標準：(1)局部晚期或有遠處轉移者；(2)伴其他惡性腫瘤者；(3)合并免疫系統疾病者；(4)嚴重心肝腎疾病者；(5)嚴重凝血功能障礙者；(6)嚴重肥胖，即體質指數>30 kg/m2者。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 患者氣管插管全身麻醉后，取截石位，頭低腳高。SILS+1組采用SILS+1腹腔鏡手術：于患者臍下緣置入單孔器械，作為手術觀察孔、輔助操作孔及助手操作孔；左鎖骨中線肋緣下置入5 cm Trocar作為主操作孔；傳統腹腔鏡組采取傳統5孔法腹腔鏡手術：于臍下部1 cm 穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右髂前上棘內側約2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，右側腹直肌外側平臍穿刺10 mm Trocar、左側腹直肌外側平臍及左下腹各穿刺5 mm Trocar作為副操作孔。所有手術操作遵循全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則。

1.2.2 觀察指標 (1)圍手術期一般指標：包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、引流量、淋巴結清掃數及術后首次下床時間、排氣時間、住院時間；(2)術后并發癥發生率：包括切口感染、皮下氣腫、腸梗阻、尿潴留等；(3)炎性應激及免疫功能指標：于術前1 d及術后3 d采集患者外周靜脈血5 mL，3 000 rpm 離心10 min分離血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢查C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司操作按說明書進行；采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期一般指標比較

與傳統腹腔鏡組相比，SILS+1組手術時間較長(P<0.05)，術中出血量較少(P<0.05)，切口長度較短(P<0.05)，首次下床時間、排氣時間及術后住院時間提前(P<0.05)；兩組患者術后引流量、淋巴結清掃數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期一般指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

術后兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者血清炎性應激指標比較

術前，兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者血清CRP、IL-6、PCT水平均升高(P<0.05)，且傳統腹腔鏡組高于SILS+1組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎性應激指標比較

2.4 兩組患者免疫功能指標比較

術前，兩組患者血清免疫功能指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，SILS+1組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；傳統腹腔鏡組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平較術前降低(P<0.05)，且低于SILS+1組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者免疫功能指標比較

3 討論

單孔腹腔鏡技術是由傳統腹腔鏡發展而來，即通過單一小切口完成手術操作，具有腹壁破壞小、疼痛輕、切口美觀、術后恢復快等優點[6-7]。SILS+1是在單孔基礎上增加一個操作孔，由單孔操作的“小三角”轉變為“大三角”，保證了正確牽拉平面，極大降低了手術操作難度[8]。此外，新增的操作孔可直接用于術后引流管的放置，不增加額外的切口，使圍手術期更加安全。

SILS+1腹腔鏡技術是由傳統五孔法減孔而來，具有可操作性及微創美觀的優點，已在臨床得到廣泛應用。Omori等[9]首次報道了該技術在胃癌患者治療中的可靠療效，且微創性好。本研究結果顯示，與傳統腹腔鏡組相比，SILS+1組手術時間較長(P<0.05)，但術中出血量較少(P<0.05)，切口長度較短(P<0.05)，首次下床時間、排氣時間及術后住院時間提前(P<0.05)；而兩組術后引流量、淋巴結清掃數、并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，與文獻報道一致[10-12]，提示SILS+1腹腔鏡手術可獲得更好的療效，且不增加并發癥發生率，可能與手術切口小、疼痛輕、術后恢復快有關。SILS+1組手術時間較長，可能與該技術應用處于起步階段，手術醫師操作不熟練有關。

手術創傷應激引發的炎癥反應，易致切口感染而影響愈合，還可影響免疫功能，使術后恢復延遲[13-14]。CRP、IL-6及PCT均是重要的炎癥因子，能夠反映機體的炎癥應激反應程度[15]；CD3+、CD4+、CD8+作為機體重要的免疫細胞，其水平變化能夠反映機體免疫功能狀況[16]。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d的 CRP、IL-6及PCT水平均高于術前(P<0.05)，且傳統腹腔鏡組高于SILS+1組(P<0.05)，提示SILS+1腹腔鏡手術相比傳統腹腔鏡手術能夠減輕炎癥應激反應程度。術后3 d 的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于傳統腹腔鏡組，傳統腹腔鏡組術后3d的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平相比術前降低(P<0.05)，且低于SILS+1組(P<0.05)，而SILS+1組較術前無明顯變化(P>0.05)，提示SILS+1腹腔鏡手術對患者免疫的損傷小，有利于免疫功能恢復，可能是因為手術切口更小，術中出血更少，術后炎癥反應較輕。既往研究[17]也表明，切口數量的減少，不僅會減輕術后疼痛程度，還會減輕炎癥反應，更好地保護機體功能，從而有助于術后恢復。

綜上所述，與傳統腹腔鏡手術相比，SILS+1腹腔鏡手術更具微創效果，炎癥反應輕，且可保護免疫功能，促進術后恢復，近期療效較好，有望成為結腸癌手術方式的新選擇。