耐多藥結核病患者遵醫行為的影響因素分析

祝云愛 徐敏 張麗君

耐多藥性結核病(MDR-TB)是指至少對異煙肼、乙胺丁醇、利福平等抗結核藥物同時耐藥的結核病，根據2015年WHO全球結核病報告，全球估算MDR-TB患者48萬例，我國約有10萬例新發病例。MDR-TB具有痰菌陰轉慢、不良反應多、傳染期長、管理復雜等特點，MDR-TB的流行與傳播使全球公共衛生和結核病防治工作面臨嚴峻考驗。研究表明，在“規范化、完成規定療程”用藥治療的前提下，多數MDR-TB患者仍可治愈。MDR-TB患者良好遵醫行為是減少耐藥、保障治療效果的關鍵。臨床調查發現，肺結核患者不遵醫行為發生率高達52.30%[1]。且MDR-TB患者需長期治療，對藥物副作用擔憂、病情好轉即自行減藥、停藥，停服、漏服藥現象明顯，遵醫行為較差[2]。結核菌耐藥的情況通常出現在家聯合用藥、單一用藥、不規則治療等情況下，其敏感菌被殺滅，部分耐藥變異菌存留繁殖，造成耐多藥結核病的惡性循環[3-4]。本研究通過調查分析MDR-TB患者遵醫行為的影響因素，旨在為有效干預及提高患者遵醫行為提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2017年10月—2019年10月醫院收治的92例耐多藥肺結核病患者作為調查對象，根據遵醫行為評分將其分為遵醫行為良好組56例與遵醫行為不良組36例，遵醫行為良好組中男25例，女31例；年齡25～72歲，平均55.52±12.72歲；遵醫行為不良組中男14例，女22例；年齡26～73歲，平均56.22±12.80歲。納入條件：首次確診利福平（Rifampicin，RFP）、異煙肼（isonicotinyl hydrazide，INH）耐藥者；結核分枝桿菌藥物敏感者；具有良好的認知能力及語言交流能力；意識清晰；患者及家屬均知情并簽訂知情同意書。排除條件：病情嚴重危及生命者；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；預計生存期＜3個月者；臨床治療不全者；存在精神障礙或者有精神病史者。

1.2 資料收集

兩組患者入院后對其進行問卷調查，內容主要有性別、年齡、藥物不良反應、文化程度、醫患關系等。結核病知識知曉率采用“全國第五次MDRTB流行病學知曉調查問卷”，該問卷包括以下5項信息：①肺結核傳播途徑；②哪些癥狀懷疑得了肺結核；③懷疑得了肺結核，該到什么級別的醫院看病；④MDR-TB檢查和治療相關的免費政策；⑤肺結核是一種能治好的疾病嗎。

1.3 遵醫行為判斷標準

①患者能夠按醫囑全程、規律用藥；②患者能夠遵醫囑按時、按量服藥；③患者能夠每月定期復查。同時滿足以上3個條件則表示患者遵醫行為良好；若不滿足則為遵醫行為不良。

1.4 統計學處理

使用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，單因素分析時計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 耐多藥結核病患者遵醫行為影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，遵醫行為良好組在年齡、藥物不良反應、治療時間、結核病知識知曉率、文化程度、醫患關系與遵醫行為不良組間的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 耐多藥結核病患者遵醫行為的單因素分析

2.2 耐多藥結核病患者遵醫行為影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡＞60歲、治療時間長、結核病知識知曉率低、文化程度高中以下、藥物不良反應是影響遵醫行為的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 耐多藥結核病患者遵醫行為的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MDR-TB患者遵醫行為影響因素分析

本研究中，對耐多藥結核病患者進行多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡＞60歲、治療時間長、文化程度高中以下、結核病知識知曉率低、藥物不良反應是影響患者遵醫行為的主要因素，并且藥物不良反應對于患者遵醫行為的影響更大。治療時間長造成遵醫依從性差的原因可考慮為：結核病國家免費政策有一定局限性，僅一線抗癆藥免費，二線抗癆藥價格昂貴，需患者自費；在結核病治療同時需要輔以護肝、護腎藥來對抗副作用，這些藥物費用均需自行支付。因此，隨著治療時間延長，經濟支出明顯增加，加重不寬裕患者的經濟負擔，昂貴的治療費用進而導致治療中斷或不規律用藥率明顯攀升，遵醫行為差。按規定方案、時間規律性遵醫囑服藥，是成功治療MDR-TB的關鍵。許多MDR-TB患者結核病知識知曉率低，對結核病危害、預后、國家免費政策不了解，不重視規律服藥和堅持完整療程對MDR-TB治愈的重要性，因此，當部分患者結核癥狀緩解或消失時，誤認為MDR-TB疾病已經治愈而自行停藥[5-6]。有些患者對MDRTB疾病認識不充分，當抗結核藥出現副作用時，自作主張停藥或調整劑量，引起病灶遷延不愈，導致MDR-TB治療失敗。年齡＞60歲、文化程度低的患者經濟狀況及對MDR-TB結核病知識知曉率均較低，亦是導致遵醫行為差的獨立危險因素。

MDR-TB的治療不良反應多，如消化系統、肝腎功能損害等，如服藥種類、次數越多、方法越復雜，患者遵醫行為也就越差[7-8]。而藥物不良反應(ADR)是干擾MDR-TB防治策略的重要影響因素。MDR-TB用藥種類多、劑量大、治療時間長，和一線抗結核藥相比，引起ADR的可能性更大。MDRTB常見藥物不良反應表現為胃腸道反應、聽力失調、關節痛、腎臟毒性、肝損傷、色素沉著、頭昏頭痛。尤其是胃腸道反應發生率高，側面反映MDR-TB藥物不良反應可能是導致中斷治療、遵醫依從性下降的原因之一。引起ADR常見藥物以吡嗪酰胺、卡那霉素、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺、氯法齊明等為主，AD相對少藥物是環絲氨酸、乙胺丁醇、莫西沙星[9]，提醒我們在MDR-TB治療期間出現ADR時，特別關注上述藥物相關不良反應。如超處方使用，要與患者充分溝通。在藥物不良反應發生時間上，有研究表明治療0～1個月和2～6個月這一區間藥物不良反應發生率最高，6個月后藥物不良反應發生率比較低[10]，因此，MDR-TB治療需在前6個月加強藥物不良反應監測。在藥物不良反應處理中，大部分需停藥處理，少部分患者可經減量或改變服藥方法繼續治療。因此，是否停藥或者是調整用藥方法和劑量，需根據患者個體差異有效進行處理。

3.2 MDR-TB患者遵醫行為的綜合干預對策

3.2.1 多元化健康教育，提高MDR-TB患者疾病認知 ①住院期間由小組成員護士對患者進行一對一單獨教育，具體包括MDR-TB相關知識、抗結核藥物使用方法、傳播途徑、如何預防藥物副作用等。同時醫院專設MDR-TB病區，休息室內采用圖文健康手冊等方式進行MDR-TB知識宣教，強調遵醫行為的重要性，還可鼓勵家屬督促，提升MDR-TB患者的自我管理能力，使患者堅信只要規律用藥，就能徹底治愈。②護士攝錄呼吸操鍛煉、MDR-TB疾病知識及服藥規范多媒體教育視頻，選景優美，配樂伴奏。呼吸操鍛煉在患者鍛煉過程中播放，放松心情；多媒體教育視頻在病房內電視機上播放。③舉辦教育座談會，每周2次，由呼吸內科專家講解疾病相關知識；指定護士專人帶領患者進行正念減壓鍛煉，1次／日，促進病情康復。

3.2.2 通過政策支持，減輕MDR-TB患者經濟壓力，促使治療依從行為形成 根據《中國全球基金結核病項目》，可適當為經濟困難MDR-TB患者提供資金支持，以緩解其經濟壓力，免費提供抗結核藥品；免費提供痰涂片、痰菌、肝功能等檢查(前6個月每月免費檢測1次，后18個月每2個月免費檢測1次)；在第0、3、6個月免費進行胸片檢測，每次報銷路費60元，解除MDR-TB患者的經濟后顧之憂。

3.2.3 調動家屬積極性，加強層級管理督導，強化遵醫行為 成立由醫師、護士組成的患者支持小組，按患者遵醫行為差異，采取層級責任制服藥督導。設專人負責與家屬溝通，評估患者認知能力、不愿服藥抗拒程度、特殊需求，分層次對患者進行服藥指導。

（1）對認知能力、受教育水平、服藥依從性等處于較低層次患者，支持小組強化用藥指導；由小組成員對患者提供關懷，使其感受醫務人員的溫暖，減輕心理壓力。每周2次電話隨訪、每月1次家庭隨訪，強調不間斷用藥、按時用藥的重要性，督促全程規律用藥。電話隨訪了解患者用藥不良反應，指導患者按時復診，定期檢查肝、腎功能及X線胸片。

（2）對受教育程度較高，由工作原因導致服藥依從差的患者，由家屬、朋友督促按時服藥、復查，家屬密切觀察患者服藥后的不良反應，對癥處理，根據復查時間，于復查前2 d由責任護士給予電話提醒，督導復診、取藥。

綜上所述，MDR-TB患者遵醫行為較差，年齡、治療時間、結核病知識知曉率、文化程度、藥物不良反應是MDR-TB患者遵醫行為的影響因素。針對以上影響因素應加強綜合護理干預，有效緩解患者精神壓力，提高患者遵醫行為。