臨床護士主導的喉癌術后隨訪清單編制

楊柳青 李艷紅

喉癌是臨床中較為常見的耳鼻喉科惡性腫瘤，約 90% 喉癌屬于鱗狀細胞癌，發病率僅次于鼻咽癌、鼻竇癌，在耳鼻咽喉惡性腫瘤發病率中可占7.9% ～35%[1]。早期喉癌的治療是在盡量保留患者發聲、呼吸、吞咽等重要生理功能的前提下對病灶予以充分清除，但大部分患者初診時已進展到晚期，采用放療 + 手術綜合治療方案是近年來治療喉癌的標準治療方案[2]。由此，喉部正常的解剖生理結構不可避免地遭到破壞，使患者術后面臨帶管生存、氣管造瘺護理、吞咽和發聲功能受損、腫瘤復發以及發音和吞咽訓練等問題。術后康復是漫長而有序的過程，需在科學有效的指導下進行，以提高康復效率，避免因不當訓練帶來的弊端[3]。我國目前已經有各類喉癌患者術后隨訪的方式，但措施缺乏實用性。本研究在調查患者實際情況的基礎上，借助德爾菲法篩選隨訪清單內容，編制臨床護士主導的喉癌術后隨訪清單，為提高清單式管理模式的實用性和科學性提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 專家資料

邀請本院相關專業醫師和本市喉癌研究教授共10名函審問卷編制專家小組，其中男6名，年齡32～55歲，平均43.53±7.21歲；女4名，年齡33～59歲，平均44.52±5.80歲；專家組成人員工作年限均在10年以上。職稱：副高級及以上6名，中級4名。學歷：碩士5名，本科3名，大專2名。編制好專家函詢問卷，遴選四川、北京、上海、河南7所醫院的醫護人員共16名組成函審專家組，其中男9名，年齡35～77歲，平均47.54±5.28歲；女7名，年齡45～74歲，平均48.87±7.87歲。函詢專家組工作年限為5～12年。學歷：博士4名，碩士5名，本科7名。職稱：正高級6名，副高級10名。

1.2 患者資料

選取2016年9月—2019年9月在我院接受喉癌腫瘤切除的患者50例，其中男22例，年齡47～76歲，平均65.21±5.42歲；女28例，年齡66～83歲，平均52.24±5.27歲。病程3～10年，平均3.57±4.22年。納入條件：臨床資料完整；均接受喉癌腫瘤切除手術；具有自主行為能力，意識清楚。排除條件：存在較為嚴重的精神障礙和溝通障礙；同時患有其他腫瘤疾病；不愿意配合隨訪測試；病情過重死亡。

1.3 編制過程

1.3.1 患者資料收集 對2016年—2019年在我院進行喉癌腫瘤切除并接受了1年及以上常規術后隨訪的50例患者為測試對象，對其術后隨訪相關反饋資料進行研究，通過電話訪問、電子問卷調查和門診隨訪詢問等方式對其術后相關情況進行了解。

1.3.2 專家咨詢 對既往相關文獻進行研究，參考喉癌患者術后護理隨訪測試反饋及臨床實踐案例從生理、情感和功能恢復3個方面篩選出100個相關指標，并盡量通過郵件或信函的方式將指標發送至專家成員，進行第1輪專家咨詢討論，按照指標重要程度進行評分：很重要為5分、重要為4分、一般為3分、不重要為2分、很不重要為1分，再次進行指標篩選。第1輪專家咨詢后確認整理相關指標，并將結果進行記錄。間隔2周后按照同樣方式進行第2輪專家咨詢，綜合專家權威系數（Cr），專家協調程度（W）以及專家積極程度進行指標確定，對照第1輪專家咨詢結果進行修改。指標納入條件：所選指標在患者隨訪調查或詢問中涉及概率超過70%，專家討論指標評分平均分高于2分。指標排除條件：指標在隨訪調查或詢問中涉及概率低于30%，專家討論同意指標刪除概率高于60%。

1.4 統計學處理

數據分析使用Excel結合SPSS 21.0統計學軟件，以問卷回收率代表專家參與積極系數，積極系數70%為有效；專家權威系數（Cr）以專家所從事領域和指標的吻合程度及其對相關指標的評分進行判斷，將Cr 0.7認定為可接受系數；專家協調程度用Kendall’s W系數進行表示，系數越大代表意見協調度越大；定義顯著性水平為（P＜0.05）時兩組對比具有統計學意義。對評價指標權重使用Excel進行計算，采用層次分析法設置權重。

2 結果

2.1 專家積極系數

第1輪專家咨詢中共發放問卷16份，回收15份且均為有效問卷，回收有效率達93.75%；第2輪發放問卷15份且全部收回，均為有效問卷，回收有效率為100%，說明專家積極指數高。

2.2 專家權威指數

第1輪Cs=0.96，Ca=0.94，Cr=0.95；第2輪Cr與第1輪相同[Cr=專家對指標的判斷系數（Ca）專業吻合程度（Cs）/2]，2輪系數均為可接受系數（Cr 0.7）且數值較高，專家權威系數高。

2.3 專家意見協調程度

第1輪專家咨詢一、二、三級指標的Kendall’s W指數分別是0.288、0.176、0.135；第2輪專家咨詢一、二、三級指標的Kendall’s W指數分別是0.295、0.182、0.143，兩組對比具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 專家意見協調程度

2.4 清單指標確定

第1輪專家咨詢討論確定了一級指標5個，二級指標18個以及三級指標30個，第2輪咨詢討論將一級指標合并為3個，刪減二級指標8個，增加三級指標3個，最終確定清單指標為一級指標3個，二級指標10個以及三級指標33個。專家咨詢最終結果見表2。

表2 隨訪清單最終專家咨詢結果

3 討論

臨床治療中許多慢性疾病的患者在康復過程中都會選擇在院外進行，以減輕患者心理負擔和家庭經濟壓力，患者在一定程度上減少了平均住院日，減輕了醫療資源壓力[4-5]。但是院外康復也存在其問題：難以保證患者出院后仍然能夠堅持正確的護理方式和康復訓練，患者的病情變化難以得到密切關注等[6]。相較于其他疾病，喉癌等癌癥疾病患者具有更高的死亡率和康復難度，患者的心理和生理都承受著較大的壓力。在我國，許多醫院會通過術后隨訪的方式使患者康復過程中的基本需求得以保障，加強社區與醫院服務的連貫性，但是隨訪的主體通常以醫生為主[7]。近年來，臨床護士主導的隨訪體系逐漸發展，選擇臨床護士主導進行患者術后隨訪在一定程度能夠滿足患者術后隨訪的要求，對患者術后康復提供指導幫助，減輕患者經濟壓力，但是也存在一些問題[8]。隨訪護士大多是經過簡單的培訓后上崗，甚至還存在多個科室共用隨訪護士的情況，此外，醫護人員的高流失率和不穩定性也是護士隨訪體系難以真正建立使用的原因之一[9-10]。臨床護士主導隨訪的過程中雖然能夠在現有知識的指導下給予科學的指導意見，但是面對一些非常規性突發問題時還存在知識能力不足的情況[11-12]。因此制定隨訪清單可以使護士在隨訪過程中對患者進行針對性指導，突出重點，提升指導質量。

本研究中使用德爾菲專家咨詢法進行指標討論確定，專家組在選擇的過程中都傾向專業相關性及臨床經驗積累，保證了專家小組的權威性，本次研究結果中發現2輪咨詢專家的權威指數均達到0.95，權威指數高。在討論形式上，使用電子郵件或信函進行問卷發放和收集能夠減少專家在討論時的交流，減少干擾因素。2輪咨詢討論之間間隔2周能夠使專家2次討論意見的相互影響減少，使結果更加可靠。2輪專家參與的積極程度分別是93.75%和100%，專家參與程度較高；2輪討論中專家的協調指數分別是0.288、0.176、0.135和0.295、0.182、0.143，結果均有統計學意義（P＜0.05），說明專家對清單確認指標的認可度較高，分歧較小。

續表2

本清單研制中選取的初始指標是從既往臨床實踐的文獻資料和我院隨訪患者的資料中進行選擇的，且依據德爾菲法設計原則將初始指標控制在了100條，指標選擇更具科學性和實用性。最終確定了包含一級指標3個，二級指標10個以及三級指標33個的隨訪清單，從生理、情感和功能狀況3個方面進行指標選定是考慮了喉癌患者術后恢復需要密切關注便與原發疾病相關的生理護理部分，氣道、飲食和語言都是涉及患者術后病情維護和康復的重要生理關注點[13]。由于喉癌術后恢復時間較長，患者在很長一段時間無法回歸正常的工作與生活，護理人員要及時給予其心理安撫，及時疏導，指導其通過適度運動、放松訓練、音樂療法等減輕焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒，增強治療與康復信心[14-15]。隨訪清單包括了生理指標、情感、功能狀態，從氣管套管管理、語言、發音、嗅覺、感知、經濟壓力等多角度關注，最大限度地恢復患者的細節與整體狀態，直接關系到患者康復方式、過程、效果，有利于加快康復進程，對患者是否能夠順利回歸社會、回歸生活具有十分重要的促進作用[16-17]。從這3個方面進行指標選擇，最大限度地調動起患者的自我效能，培養其獨立性，減輕主要照顧者負擔，也樹立患者自身的責任意識，增加患者對康復建議的依從性。

綜上所述，本次研究對臨床護士主導的喉癌術后隨訪清單的研制過程中對既往文獻和實際病例進行研究，所得臨床護士主導的喉癌術后隨訪清單指標覆蓋性較廣，專家咨詢后具有較高的權威性以及協調性。