神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素分析

湯艷春 姚春梅

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房 (NSICU)患者病情危重、機(jī)體免疫力低、廣譜抗菌藥物應(yīng)用頻繁，各類管道多，如靜脈導(dǎo)管被廣泛用于藥物輸注、胃腸外營(yíng)養(yǎng)供給、快速擴(kuò)容及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[1-2]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，NSICU醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)15.2%～36.5%，其中血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）發(fā)生率超過(guò)9%，嚴(yán)重威脅NSICU患者生命安全[3-4]。因此對(duì)CRBSI實(shí)施監(jiān)測(cè)，及時(shí)找出影響因素，加強(qiáng)防護(hù)，臨床意義重大。有文獻(xiàn)指出[5-6]，CRBSI發(fā)生機(jī)理為病原體粘附于受損皮膚屏障導(dǎo)管壁，若宿主吞噬細(xì)胞或抗菌藥物無(wú)法徹底消除，則進(jìn)一步植入形成血栓或瘢痕組織，導(dǎo)致感染。鑒于此，本研究選取277例NSICU靜脈置管患者的病歷資料，分析導(dǎo)致CRBSl的相關(guān)因素，為臨床制訂對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，降低CRBSI發(fā)生概率提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7月—2019年1月在我院NSICU行置管的277例患者為研究對(duì)象，將其中62例確診為CRBSl的患者為病例組（CRBSl組），215例未確診CRBSI的患者為對(duì)照組（非CRBSl組）。納入條件：均為我院NSICU行靜脈置管并實(shí)施監(jiān)測(cè)者；NSICU入住時(shí)間＞48 h；入住前均未發(fā)現(xiàn)CRBSl或其他相關(guān)感染情況；近期未使用抗菌藥物治療；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；反復(fù)多次入住NSICU；臨床重要資料缺失，如：血培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢查資料等[7]。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

采用我院自制的調(diào)查量表，詳細(xì)記錄患者的基本臨床信息，包括：年齡、APACHE II評(píng)分、置管天數(shù)、置管部位、置管方式、近期手術(shù)史、意識(shí)狀態(tài)、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管者工作年限、導(dǎo)管類型等患者、醫(yī)護(hù)人員及置管本身多方面因素。全部調(diào)查由專業(yè)人員在感控人員監(jiān)督下完成。由調(diào)查人員向患者講述填寫(xiě)注意事項(xiàng)，解釋重點(diǎn)條目，并由患者獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷，調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)回收，每份問(wèn)卷(量表)填寫(xiě)時(shí)間為30～40 min，如問(wèn)卷(量表)未填寫(xiě)完整，則視為無(wú)效問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷277份，回收有效問(wèn)卷277份。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，符合下列標(biāo)準(zhǔn)則可判定為存在CRBSl。患者體溫＞38.5 ℃，并伴隨寒顫等;留置導(dǎo)管部位有局部壓痛、存在膿性分泌物; 導(dǎo)管尖端超出；外周血培養(yǎng)出同種病原菌，并排除為其他部位導(dǎo)致的感染原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響NSICU患者發(fā)生CRBSl的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、APACHE II評(píng)分、置管天數(shù)、置管部位、置管方式、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管者工作年限、插導(dǎo)尿管為影響NSICU患者CRBSl的相關(guān)因素，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 影響NSICU患者CRBSl因素的單因素分析

2.2 影響NSICU患者發(fā)生CRBSl的多因素分析

以NSICU患者是否發(fā)生CRBSl為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（賦值見(jiàn)表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、APACHE II評(píng)分、置管天數(shù)、置管部位、置管方式、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管者工作年限為影響NSICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量賦值情況

表3 NSICU患者發(fā)生CRBSl的多因素Logistic回歸分析

3 討論

有關(guān)CRBSI發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)資料公布[9-10]，NSICU中心靜脈導(dǎo)管局部感染發(fā)生率約為4.6/1000，CRBSI的發(fā)生率則在1.6～16.1/1000。有報(bào)道指出[11]，ICU中合并CRBSI患者病死率為未合并CRBSI患者的3倍左右，相較于隧道感染、出口部位感染、皮下囊感染等其他導(dǎo)管血管感染，CRBSI感染患者表現(xiàn)為菌血癥，且更易產(chǎn)生不良預(yù)后，童翠玲等[12]報(bào)道的ICU病室內(nèi)CRBSI發(fā)病率接近5%，成為主要并發(fā)癥。本次調(diào)查結(jié)果顯示，NSICU患者277例，其中62例發(fā)生CRBSl，發(fā)生率為22.38%，與臨床相關(guān)報(bào)道結(jié)果相符。此外，經(jīng)多因素Logistic回歸分析篩選，結(jié)果顯示，年齡、APACHE II評(píng)分、置管天數(shù)、置管部位、置管方式、輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液、置管者工作年限均為影響NSICU發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

年齡、APACHE II評(píng)分等患者自身因素是影響CRBSl發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥60歲患者機(jī)體血管僵硬度更高、免疫力較低，且易合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病，有文獻(xiàn)指出[13-14]，并發(fā)糖尿病會(huì)顯著降低糖代謝、免疫功能，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓升高，T淋巴細(xì)胞分裂減緩，CD4+、CD8+等淋巴細(xì)胞減少、功能降低，最終造成機(jī)體病原微生物清除能力減弱，成為誘發(fā)CRBSI獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。此外，APACHE II評(píng)分作為ICU病房最常用客觀生理指標(biāo)評(píng)估工具，其評(píng)分越高，表明患者患病越危重，而NSICU主要為腦外傷等多發(fā)傷疾病，高APACHE II評(píng)分不僅預(yù)測(cè)機(jī)體抵抗力低，氣管插管、靜脈導(dǎo)管等侵入性操作發(fā)生頻率高，且常反應(yīng)患者意識(shí)不清或昏迷，機(jī)體防御機(jī)制與自主功能減弱，另外，文獻(xiàn)還指出[15]，APACHE II高評(píng)分患者往往與長(zhǎng)期聯(lián)用廣譜抗菌藥物、機(jī)械通氣有關(guān)，導(dǎo)致菌群失調(diào)，加上免疫力低、腸黏膜等屏障萎縮，促使真菌進(jìn)入血液系統(tǒng)，增加CRBSl風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)高齡患者，建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)感染因子監(jiān)測(cè)、預(yù)防性使用抗菌藥物、增強(qiáng)免疫功能。NSICU護(hù)士每班評(píng)估患者感染癥狀，若出現(xiàn)局部紅腫、熱痛或化膿，不明原因體溫升高，或懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，則立即拔除導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌定培鑒定。

置管天數(shù)越長(zhǎng)、置管部位為股靜脈部位、置管方式及輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液等置管外源性感染因素是影響CRBSl重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（1）置管天數(shù)：隨著置管天數(shù)延長(zhǎng)≥7 d，血管刺激與內(nèi)皮損傷加重，導(dǎo)管四周逐步覆蓋大量纖維蛋白，為微生物生長(zhǎng)繁殖提供營(yíng)養(yǎng)氛圍，而血管壁免疫功能異常，導(dǎo)致表皮葡萄球菌等優(yōu)勢(shì)菌群粘附于導(dǎo)管，迅速增加并發(fā)全身，加重CRBSl風(fēng)險(xiǎn)。

（2）股靜脈置管：股靜脈由于靠近會(huì)陰部，更易受排泄物、腹股溝皮膚皺褶處菌群污染，細(xì)菌入侵定植，加上患者長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈血流減緩，增加靜脈血栓及CRBSl發(fā)生率，而鎖骨下靜脈部位易固定、換藥、皮膚表面不易被細(xì)菌污染，這與趙素民等報(bào)道[16]的股靜脈感染率約為47%是鎖骨下靜脈感染率28%的2.7倍左右接近。

（3）中心靜脈置管：報(bào)道指出[17]，外周靜脈導(dǎo)管相較于中心靜脈導(dǎo)管更易發(fā)生靜脈炎，但其CRBSl發(fā)生率低，而中心靜脈導(dǎo)管作為ICU最常見(jiàn)血管侵入性操作更易發(fā)生CRBSl，原因?yàn)椋阂环矫嫫錇橛袆?chuàng)操作，損害血管內(nèi)皮、減輕防御功能，另一方面作為血管內(nèi)異物與外界相通媒介，更便于微生物寄生、繁殖、遷移等，誘發(fā)CRBSl。

（4）輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液：輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液需通過(guò)靜脈導(dǎo)管，易導(dǎo)致血管堵塞，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)血管造成不可逆損傷，另外，對(duì)患者自身血液稀釋作用偏大，白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抵抗功能降低，加之靜脈營(yíng)養(yǎng)滋生細(xì)菌繁殖，進(jìn)而加重血流感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在確保患者順利康復(fù)前提下，盡量縮短置管天數(shù)、選定鎖骨下靜脈為置管部位，并嚴(yán)格要求無(wú)菌操作，減少靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸注。另外，NSICU與院感監(jiān)控員協(xié)助，每月持續(xù)監(jiān)測(cè)CRBSl發(fā)生情況，及時(shí)分析數(shù)據(jù)，了解CRBSl流行、病原菌變遷、耐藥性趨勢(shì)，以為臨床進(jìn)一步質(zhì)量改善提供依據(jù)。

置管者工作年限＜5年是提高CRBSl發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與婁玉英等研究指出[18]，導(dǎo)管置入操作人員經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致血管導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)幾率約為有經(jīng)驗(yàn)熟練操作人員的1.2倍，原因?yàn)椴僮魇炀毰c否直接影響置管侵入性操作次數(shù)，反復(fù)穿刺（≥2次）會(huì)損害患者局部皮下組織、血管內(nèi)壁，增加炎性反應(yīng)與感染幾率，另外，置管前后插管部位消毒與日常導(dǎo)管維護(hù)、敷料更換等無(wú)菌操作不良也會(huì)增加CRBSl感染風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)予以護(hù)理人員定期培訓(xùn)，提升其基本操作技能、感染防護(hù)意識(shí)，做好置管選擇、無(wú)菌操作、導(dǎo)管維護(hù)及敷料更換、病情監(jiān)測(cè)等處理應(yīng)對(duì)方式，以為改善患者預(yù)后，調(diào)控CRBSl感染提供保障。

綜上所述，本研究認(rèn)為影響NSICU患者CRBSl發(fā)生的危險(xiǎn)因素諸多且復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素加強(qiáng)防護(hù)，以避免血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。