腹腔鏡下宮頸癌根治術致尿潴留的預防和護理措施的文獻復習及評價

李銀霞 秦云霞

作者單位: 226000 江蘇省南通市腫瘤醫院婦科

腹腔鏡下宮頸癌根治術（LRH）是宮頸癌首選的治療方法[1-2]，手術操作過程中的牽拉易導致神經源性膀胱麻痹，膀胱與逼尿肌受損，膀胱無法排出尿液或可排出但尿液殘余量＞100 ml，即術后尿潴留[3]，發生率為8%～80%，給患者帶來痛苦，還會增加尿路感染風險、延長住院時間[4]。目前，國內外大量研究[5-6]對LRH術后尿潴留發生影響因素及防護對策進行討論，本研究旨在復習腹腔鏡下宮頸癌根治術（LRH）后尿潴留預防和護理措施相關權威文獻，為臨床護理人員提供循證依據，以科學方法管理和預防LRH術后尿潴留，提升護理質量。

1 文獻來源及篩選

1.1 檢索數據庫

以“腹腔鏡下宮頸癌根治術”“尿潴留/術后尿潴留”“預防/護理/預防及護理”為中文關鍵詞，以“Radical surgery for patients with cervical cancer / LRH”“Urinary retention / postoperative urinary retention”“Prevention / Nursing / Prevention and Nursing”為英文關鍵詞，計算機檢索JBI、BMJ、英國國家健康學會（NICE）、Cochrane Library、蘇格蘭學院間指南網（SIGN）、美國指南網（NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（RNAO）、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）關于LRH術后尿潴留預防及護理的所有指南、指南手冊、專家共識、系統評價等，檢索時限：建庫至2020年2月。

1.2 文獻納入、排除條件

（1）納入條件：行LRH術后存在尿潴留風險的成人患者 (年齡＞18歲) ；對手術及防護對策配合度及依從性較高;文獻類型包括指南、指南手冊、專家共識、系統評價、推薦實踐、臨床對比試驗等;發表語言為英語或中文。

（2）排除條件：由于非LRH導致的尿潴留情況。

1.3 文獻的質量評價標準

2篇系統評價采取澳大利亞JBI循證衛生保健中心[8]制定的對應質量評價標準評估。1篇指南手冊，2篇指南采取英國最新更新的《臨床指南研究與評價系統》（AGREEⅡ）[7]進行質量評價。1篇回顧性調查、2篇臨床對比試驗、1篇最佳實踐追溯相關原始文獻，依據引用文獻類型，選取對應文獻評價標準質量評估。1篇專家共識采取澳大利亞JBI循證衛生保健中心[8]制定專家共識評估標準實施質量評價。

1.4 證據質量評價過程

本研究10篇文獻質量的評估由受系統循證培訓研究人員2名分別獨立評估，意見出現分歧時由第3名研究人員介入商討，最終決定剔除或納入。不同來源證據結論有沖突，遵循高質量、循證證據、最新發表證據優先。

2 文獻篩選結果

本研究共計納入10篇文獻，其中2篇系統評價[10-11]，1篇回顧性調查[12]，2篇指南[13-14]，1篇專家共識[15]，1篇指南手冊[16]，2篇臨床對比試驗[17-18]，1篇最佳實踐[19]，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

3 LRH尿潴留相關預防和護理措施分析及評價

根據澳大利亞JBI證據預分級系統對尿潴留預防及護理相關證據進行分級及推薦，結合JBI FAME（可行性，臨床適宜性，有意義，有效性）結構將其劃分為Level 1（強推薦）和Level 5（弱推薦），證據研究設計嚴謹度與證據推薦等級呈正比。

最終從復習的10篇權威文獻中提出手術方式、干預措施、藥物治療、導尿管的選擇及維護、物理生物等康復治療、心理干預6個方面LRH術后尿潴留預防和護理措施，最終證據提取如下：①手術致神經損傷，如盆腔神經損傷等，是LRH術后尿潴留發生的主要原因(Level3）[10]。LRH切除女性患者子宮骶韌帶、主韌帶，導致膀胱分離，支配膀胱神經（交感神經和副交感神經）一定程度受損與離斷，降低膀胱充盈感，參與排尿過程宮旁組織及韌帶缺失或減少，引起神經性膀胱功能失調，漸發展為尿潴留(Level 1）[11]。②預防干預。推薦長期留置導尿管患者以清潔性間歇導尿術＞恥骨上穿刺導尿＞經尿道逆行留置導尿管干預次序(Level 1）。集尿袋定期更換時間5～7 d/次，尿管更換時間：pH＞6.8時，2周1次，pH＜6.8時，4周1次(Level 1）[12]。間歇性導尿術可用于＜3周短期尿潴留或長期神經源性膀胱功能障礙治療(Level 5）。推薦骶神經調節術治療神經源性膀胱患者，促使膀胱排空(Level 5）[13]。改善膀胱儲尿、排尿功能是預防宮頸癌患者根治術后尿潴留重要途徑(Level 1）。建議護士制訂飲水計劃、指導患者按時記錄排尿日記以提升膀胱自我管理水平（Level 5）。③藥物。尿管拔除前3 d、拔管當日行膀胱注藥可達到鎮痛、減輕及預防炎癥作用(Level 3）。建議服用膽堿能藥物，可阻斷乙酰膽堿酯酶，有效刺激膀胱逼尿肌、平滑肌收縮(Level 1）[14]。前列腺素可調控傳入通路致使膀胱興奮，進而促進膀胱收縮預防尿潴留（Level 1）。腎上腺素阻滯劑可使膀胱頸平滑肌、尿道括約肌松弛，減輕膀胱出口阻力，利于尿液流出膀胱（Level 2）。α1受體阻斷劑通過作用放松膀胱頸部、尿道周圍平滑肌，促使排尿，提升拔管成功幾率（Level 1）[15]。④導尿管的選擇及維護。對長期留置導尿管患者應優先選擇硅膠導尿管替代易誘發過敏反應、尿道炎癥的乳膠導尿管，可減輕尿道黏膜損傷及感染風險(Level 1）。選取管徑為12 Fg導尿管適宜長期留置導尿管女性（Level 4）。條件允許下盡可能降低尿管留置時間可促進宮頸癌根治術后患者膀胱功能康復進展(Level 5）。導尿管日常維護：沐浴時用肥皂水清洗導尿管四周(Level 1）。建議滅菌注射用水或飲用水替代0.1%氯己定溶液或0.5%聚維酮碘消毒液消毒尿道口以減少患者陰部灼熱等不適(Level 2）[16]。加強導尿管、引流袋、尿液收集器維護，密切監測感染、阻塞或密閉性遭到破壞等臨床指征，依據指標及時更換引流裝置(Level 1）。拔管前是否應夾管，缺乏有利證據佐證(Level 1）。⑤電刺激、生物反饋及功能鍛煉。電極置于陰道內產生電刺激可促使盆底肌節律性被動收縮與放松，提升靜息張力、刺激尿道括約肌收縮，改善盆底肌肉群協調舒縮功能(Level 2）。生物反饋電刺激可恢復盆底神經傳導，重建神經網絡，提升術后膀胱充盈敏感性，預防尿潴留，利于盆底肌恢復(Level 2）。指導正確盆底肌群訓練、腹肌力量訓練、排尿中斷訓練及借助Valsalva屏氣法和Crede手壓法促進排尿，鍛煉膀胱功能訓練循序漸進鍛煉尿道括約肌、逼尿肌功能，改善膀胱肌肉收縮舒張(Level 1）[17]。⑥預防尿路感染。加強護士導尿管置管維護過程專業培訓，及插管時無菌意識培養(Level 1）。應用持續封閉引流系統，保持置管引流系統密閉(Level 1）。設計復雜引流裝置、加殺菌溶液引流袋無明顯降低感染優勢(Level 1）。不建議采取抗生素沖洗膀胱，其可能增加泌尿道感染風險(Level 2）。建議采取1：2 000新苯扎氯銨液沖洗會陰部位，2次/d，沖洗宜自上而下、自內而外，減少逆行或肛門部位感染(Level 1）[18]。應警惕抗生素治療導致耐藥菌株產生，并加強每日是否需可拔除導尿管評估(Level 1）。⑦心理支持。心理支持可緩解患者疼痛、焦慮恐懼等壓力致使大腦皮質抑制排尿情況，增進信任安全感、加強圍術期健康教育及心理疏導，可提升排尿自信心，減緩膀胱過度充盈(Level 5）[19]。

4 文獻篩選的科學性與合理性

本研究由2名經循證培訓合格護士進行獨立質量評價，出現難以確定質量等級文獻或沖突意見，第3名研究員理性評價后獲取共識決定納入或剔除文獻。此過程按照循證、高質量、最新發表原則。本研究共納入的10篇文獻都使用國際公認的AGREEⅡ、對應澳大利亞JBI循證衛生保健中心制定的相關標準，證實文獻及其內容的科學性和臨床實用性。為保障文獻質量評價過程嚴謹與結論可靠性，對納入文獻原始文獻規范性溯源，初步篩選、評價、對比斟酌后，最終總結出的手術方式、干預措施、藥物治療、導尿管的選擇及維護、物理生物等康復治療、心理干預6方面、28條最佳防護證據，從多維度看思路清晰、結構性強，具備較強臨床實踐性，且各個條目評價結果超過85%為“是”，整體質量較高，予推薦。

5 LRH術后致尿潴留的預防和護理措施展望

調查研究針對尿潴留預防干預方案，推薦并結合JBI FAME（可行性，臨床適宜性，有意義，有效性）分級，綜合性循證護理實踐過程提及的干預措施有，匯總：①清潔性間歇導尿術優于恥骨上穿刺導尿和經尿道逆行留置導尿管，適宜長期導尿患者。②參照pH等參數定期更換集尿袋可降低感染發生率。③間歇性導尿術、骶神經調節術均可改善膀胱排尿功能。④指導膀胱功能訓練提升儲尿和排尿能力，提升膀胱自我管理水平。藥物治療：為有效預防術后尿潴留應膀胱合理注射膽堿能藥物、前列腺素、腎上腺素阻滯劑、α1受體阻斷劑等藥物。優化導尿管的選擇及維護：①長期留置導尿管應選擇12 F硅膠導尿管。②采用滅菌注射用水或飲用水消毒尿道口，加強導尿管、引流袋、尿液收集器更換及維護。發展物理生物等康復治療：①電極電刺激、生物反饋電刺激利于改善肌群舒縮功能。②建議指導正確

盆底肌群訓練、腹肌力量訓練、排尿中斷訓練及借助Valsalva屏氣法和Crede手壓法促進排尿，鍛煉膀胱功能訓練。要求定期對文獻應用狀況實行動態反饋。此外，護士依據自身醫療機構患者實際狀況，充分考慮各證據適宜、可行、順暢性，選擇對應心理干預：為避免焦慮恐懼等心理壓力抑制大腦皮質排尿感，加強護患溝通及信任安全感，提升排尿自信心，減緩膀胱過度充盈。