基于微信平臺的心臟康復指導對PCI術后出院患者機體功能狀態的影響

孫明珠 高麗紅

在我國，心血管病死亡占居民疾病死亡構成40% 以上，居首位[1]，而我國心血管病患病率和病死率仍處于上升階段，預測心血管病現患人數已達2.9 億。世界范圍來看，2020年因冠心病死亡人數達到1億1千1百萬(World Health Organization，2018)。雖然如今心血管疾病治療技術已經有很大的進步，但是有研究[2]表明，冠狀動脈介入術后10年病死風險仍超過30%，1年時32.3%的患者經歷過心絞痛，支架內再狹窄率為1%。而心臟康復是治療穩定期心血管疾病和預防心血管疾病再發的重要手段。歐洲心臟病學學會、美國心臟協會和美國心臟病學學會均將心臟康復列為心血管疾病防治的Ⅰ級推薦[3-6]。我國也在2018年發表了心臟康復專家共同制定的冠心病康復與二級預防共識[7]。心臟康復共有三個階段，其中Ⅱ期康復在整體的康復過程中，發揮著“承上啟下”的作用，包括患者出院至出院3個月內的門診康復期。對于Ⅱ期心臟康復方案，歐美國家指南明確提出，心臟康復方案可以多樣化，除傳統心臟康復中心模式外，家庭心臟康復、結合人工智能基于網絡的心臟康復方案都是有效的心臟康復模式[8-9]。目前“互聯網＋”心臟康復在很多研究中，效果優于傳統心臟康復模式。但由于我國資源分布不均，“互聯網＋醫療”對中國醫療環境的影響不是很明確。微信作為大眾使用廣泛的通訊軟件，已應用于臨床。所以本研究旨在分析基于微信平臺的心臟康復指導對PCI術后出院患者機體功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月—2020年7月的沈陽市某三甲醫院的PCI患者100例為研究對象，男72例，女28例。年齡61.76±8.8歲。其中心內科一區和二區選擇50例為對照組，心內科三病區選取50例為觀察組，兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入條件：患者符合美國心臟協會冠心病診斷標準；符合紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）制定的心功能分級方案中的心功能I級、II級患者；年齡≥18周歲；具有正常理解和溝通能力；患者或其家屬均有智能手機，且接受微信作為溝通的平臺；簽署知情同意書。排除條件：合并嚴重并發癥、有精神病史；合并有重要器官(如肝、腦、肺、腎)功能的嚴重損害或其他嚴重的慢性疾病(如惡性腫瘤等)；參加其他心臟康復項目。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用傳統的健康教育方式，責任護士遵醫囑發放出院帶藥和出院宣傳手冊，講解有關出院后復查、服藥等健康指導，3個月后由研究者通過電話或門診隨訪調查患者情況，將本研究微信公眾號告知對照組患者。

1.2.2 觀察組 責任護士遵醫囑給患者發放出院帶藥和出院宣傳手冊，講解有關復查、服藥等健康指導。患者均關注由研究者建立的微信公眾號，名為“強心臟康復”，以2018年我國發布的冠心病康復與二級預防共識和胡大一心臟康復五大處方（運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方）為基礎，從相關權威微信公眾號和心臟康復著作中收集心臟康復相關教育內容，并整理成微信公眾號的素材，經過專家討論通過后納入心臟康復指導內容，以文字、圖片、漫畫、視頻等形式通過微信公眾號向患者推送。

根據納入時間對患者進行標記和排序。從第一位患者開始在公眾號上發送干預內容，每周一、三、五9:00前發送內容，要求患者閱讀后對發布內容點贊及留言確?；颊咭炎x，通過微信助手提醒患者遵醫囑服藥和定期回醫院復查。研究者每周統計1次閱讀量，對于沒有及時關注發布內容的患者進行電話提醒。公眾號推送內容以1個月為1個周期，循環推送。每位患者接受干預時間為3個月，3個月后由研究者通過電話或門診隨訪調查患者情況。為避免沾染，研究者告知患者對所發內容暫時保密，只能本人閱覽，不得與其他患者交流。

1.3 效果評價

（1）兩組出院及3個月后血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白值。

（2）心臟康復量表得分[10]由研究者于出院當天指導患者填寫中文版心臟康復量表[11]，該量表共有18個條目，3個維度依次為自主性、過程焦慮及結果焦慮，量表采用 Likert5級評分法（0～4分），該量表總的Cronbach's α 系數為0.816，各維度Cronbach's α系數為0.765～0.862，重測信度為0.838，折半信度為0.805，內容效度條目水平的I-CVI為 0.83～1.00，量表水平的 S-CVI為0.96。自主性若得分≤15分，說明患者自主性較差；過程焦慮如得分≥19分，說明患者可能存在過程焦慮；結果焦慮如得分≥10分，說明患者可能存在結果焦慮。

（3）西雅圖心絞痛調查量表（SAQ） 得分[12]由研究者于患者出院當天及出院后3個月后填寫中文版SAQ[13]。該量表含19個條目，分為5個項目：軀體活動受限程度（問題1），心絞痛穩定程度（問題2），心絞痛發作情況（問題3～4），治療滿意程度（問題5～8），疾病認識程度（問題9～11），各維度評分為100分，＜60分為生活質量水平低，60～90分為生活質量中等水平，＞90分為生活質量高水平，標準分=（實際得分-該維度最低得分）/（該維度最高分-該維度最低分）×100。劉淑紅[13]評價該中文版量表，重測信度Cronbach's α系數為0.759，效標關聯系數r=0.613(SF-36)。標準分越高表示機體功能狀態和生活質量越好。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 25.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前心臟康復量表得分比較

對照組自主性得分為17.02±1.30，過程焦慮得分為14.56±3.08，結果焦慮得分為11.060±1.707。觀察組自主性得分為16.460±1.578，過程焦慮得分為13.56±2.76，結果焦慮為10.40±2.06。兩組得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組都存在結果焦慮。見表1。

表1 兩組心臟康復得分比較（分）

2.2 兩組干預前后實驗室指標比較

3個月后兩組血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患者實驗室指標比較（mmol/L）

2.3 兩組干預前后西雅圖心絞痛量表得分（SAQ）比較

出院當天，對照組和觀察組的心絞痛發作情況得分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；3個月后兩組得分均有提高，但只心絞痛穩定狀態差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 干預前后兩組患者SAQ得分比較(分)

3 討論

3.1 心臟康復量表得分

本研究過程中發現患者對于心臟康復的內容不了解，且多數患者參加心臟康復的意愿不高。有研究[14]發現，完成心臟康復依從性調查的181例患者中，有27%的患者并不了解心臟康復項目，約61%的患者僅在住院期間了解一點有關心臟康復的知識。這可能是因為我國心臟康復起步晚，現代心臟康復研究始于20世紀30年代，誕生于西方國家，而我國開始引入心臟康復則在20世紀80年代末、90年代初[15]。張建偉等[16]研究發現，我國心臟康復的研究僅為美國的八分之一，這就從側面反映普通群眾對心臟康復知之甚少。其次缺乏資金和人力投入導致一些患者即使了解心臟康復的意義也很難積極參與，這就提醒我們醫護人員要對患者進行心臟康復的宣教，鼓勵患者積極參與心臟康復項目，醫療機構也應該投入資金和人力來開展心臟康復項目。再有，時間和距離也是患者參加心臟康復的阻礙，這就提醒我們可以采取其他方式來幫助患者進行心臟康復，例如遠程心臟康復、使用智能APP等。多數研究結果表明與傳統心臟康復方式相比，遠程心臟康復也可以提高患者的機體功能狀態[17-18]。

本研究結果表明，兩組患者均存在結果焦慮，說明患者對心臟康復的結果存在不合理的擔心，因此，提醒醫務人員患者可能有心臟康復結果方面的信息需求，應該給患者普及心臟康復作用方面的健康教育，糾正其不合理的信念。

3.2 實驗室指標結果

3個月后兩組血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白值都降低，但是組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組干預前后差值無統計學意義(P＞0.05)。本研究對照組患者47例總膽固醇值處于正常值，34例甘油三酯處于正常值，46例低密度脂蛋白值處于正常值，32例高密度脂蛋白值處于正常值。觀察組患者48例總膽固醇值處于正常值，46例甘油三酯處于正常值，35例低密度脂蛋白值處于正常值，27例高密度脂蛋白值處于正常值?？赡苁怯捎诒狙芯考{入樣本量較少，多數指標處于正常值，也可能與本研究干預時間僅為3個月，時間較短，導致兩組的差異不大。以后的研究可以增加樣本量和延長研究時間來探討本研究干預措施對于實驗室指標的有效性。

3.3 SAQ得分

出院后3個月，兩組SAQ得分均有提高，觀察組得分始終高于對照組。出院當天對照組和觀察組的心絞痛發作情況得分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，3個月后觀察組SAQ結果中心絞痛穩定狀態改善較明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05）。借助微信平臺的心臟康復指導可以提高機體功能狀態和生活水平，減少患者的軀體受限程度、保持身體的穩定狀態。有研究結果提示[19]，通過微信這一社交平臺開展手機心臟康復和二級預防項目，有較高的效率和可及性，而且很容易使用。

本研究發現兩組的疾病認識程度得分干預前后都低于60分，這說明患者會一直擔心心絞痛的發作和由于心臟病的突然死亡，并且會由此產生焦慮和恐懼心理，進一步會導致患者抑郁。有研究[20]發現，我國急性心肌梗死患者抑郁患病率為 21.7%，明顯高于對照組（10.4%）。雖然我國人群抑郁患病率均低于全球其他 51 個國家和地區，但抑郁與急性心肌梗死的相關性高于其他國家。中國慢性病前瞻性研究[21]發現居民重度抑郁癥患病率為 0.6%，重度抑郁癥是心臟病的危險因素之一。但是情緒癥狀往往會被軀體癥狀掩蓋，失眠、乏力等軀體癥狀往往與焦慮、抑郁并存，這就提醒醫護人員應不只是在意軀體的癥狀，還要與患者多多溝通交流，向患者詳細解釋PCI術后應該注意的事項，以及心絞痛再發作時如何應對，疏導患者的焦慮情緒。

本研究借助微信公眾號的心臟康復指導能夠提高PCI術后出院患者的生活質量和機體功能狀態，但是對實驗室指標無顯著影響，可能是因為本研究納入的樣本量較少，干預時間較短，患者沒有具體實施，以后可以采取遠程監控測試的方式督促患者進行康復?；颊邔π呐K康復的結果存在焦慮，這就需要醫務人員應該給患者普及心臟康復作用方面的健康教育，糾正其不合理的信念。醫護人員應該與患者多溝通，減少患者心絞痛發作后的焦慮和恐懼。