六頂思考帽思維模式在降低ICU患者呼吸機相關性肺炎中的應用效果

許玉榮

呼吸機相關性肺炎屬于醫院獲得性肺炎的一種重要類型，患者人工氣道使用呼吸機在48 h及以上以后，形成的感染性肺炎問題，也涵蓋了停止應用呼吸機或者將人工氣道拔除之后再48 h之內出現的感染性肺炎[1]。英國學者愛德華·德·波諾博士最早提出六頂思考帽，作為思維訓練模式，其在諸多大型項目的討論以及決策、改進質量等環節都具有重要的應用[2]。六頂思考帽屬于平行思維的工具以及創新思維的舉措，由于顏色不同所以代表不同的思維角色。在具體的應用方面上，六頂思考帽并無相對嚴格的順序標準，組織人員建立在問題的討論結果、目的等基礎上，提出合理的思考順序。應用六頂思考帽的關鍵，就是應該做到靈活的應用、集體的參與以及思維的創新等。當前，已經普遍的在實習護士、帶教以及培訓新護士上進行應用六頂思考帽[3]，但是對于重癥護理方面，報告內容甚少。本研究對于六頂思考帽思維模式降低ICU患者呼吸機相關性肺炎發生率的效果情況進行觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月，實施六頂思考帽思維模式之前，在醫院重癥監護室進行機械通氣的90例患者作為對照組，其中男58例，女32例；年齡20～70歲，平均60.3±2.9歲。另選取2019年1—12月六頂思考帽思維模式之后進行機械通氣的90例患者作為觀察組，其中男60例，女30例;年齡22～72歲，平均61.9±3.2歲。所有的患者均知情，簽署知情同意書。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 六頂思考帽思維模式

1.2.1 藍色思考帽的方法 由護士長擔當控制者以及組織者的角色，戴藍色思考帽，開始正式的思考之前，建立起科學的思考路線，對于全部的過程實施嚴密的討論。之后對決策實施嚴密的總結，同時對于集體思考緩解環節需要展開資料準備。涉及到的準備內容包括以下的幾方面：①護士長對全部改進項目提出的目標、具體的改進流程、參加的人員、討論的時間、討論的次數等，制定出科學合理的策略；②護士長嚴格的明確每一次討論內容的目標，同時提出相應的議程，確定討論中加入的成員人數、具體的討論地點；③實際的討論之前，先客觀考慮并分析當前的狀況，依照需處理的問題，制定出不同思考帽的順序，于思考期間展開不同思考帽的合理轉換和調整；④積極維護良好的討論秩序，最終通過全面的總結以后，提出相應的決策，之后監管實際落實整改方案的情況。可以將藍色思考帽在任何期間進行應用，而且不對人員限制。但是主要為組織人員采取藍色思考帽對全部的過程實施合理的控制以及設計、總結。

1.2.2 白色思考帽的方法 戴白色思考帽，應該對事實信息以及相關的數據內容真實的體現、客觀的顯示，以提供給判斷以及決策科學的指導。討論之前，護士長應該全面收集所需資料，在2018年全年，我科室患者出現呼吸機相關性肺炎的幾率，同現下國內、國外出現的幾率產生的差異性，使得全部工作人員具有了掌握現狀的重視度，和形成積極整改的關鍵性目標。采用幻燈片的方式，對有關數據內容進行展現，有關數據資料調查顯示，重癥監護室內采取呼吸機的病例，出現呼吸機相關性肺炎幾率大概是8%～25%，死亡率較高，即能夠達到24%～76%。如果出現呼吸機相關性肺炎問題，則勢必會引發增加住院治療時間，進而相應的提升治療的經濟費用[4]。選取我科室在2018年1—12月期間進行呼吸機治療的90例患者，其中被明確為呼吸機相關性肺炎的患者是14例，統計發生呼吸機相關性肺炎率是15.56%，我院重癥監護室的呼吸機相關性肺炎數據上報國家數據平臺及本市院感質控中心，此結果與全國、全省、全市的同級別醫院相比較具有一定的差距。另外舉出在2018年于我科出現了呼吸機相關性肺炎以后得到好轉并出院患者1例，呼吸機相關性肺炎并死亡患者1例，同時間沒有出現呼吸機相關性肺炎的患者1例，分別進行住ICU時間以及住院時間、醫療費用的比較，以此形式讓科室內的成員了解本科室呼吸機相關性肺炎的管理存在的問題，并深刻的掌握住患者在產生呼吸機相關性肺炎以后具有的危害性，引起高度的重視。表現出有關的數據內容以及實際情況以后，防止由于當時的情緒問題摻雜于其中導致決策受到影響，應該秉承中立的態度，護士長只是表現出數據資料，而不實施任何的討論以及評價工作。

1.2.3 紅色思考帽的方法 紅色思維屬于對于某觀點等產生的預感以及印象等，在應用了白色思考帽進行有關數據的展示以后，護士長讓參加的人員均佩戴紅色思考帽，積極的提出現下有關情況，并且發表心里感想。護理人員均具有共識：我科產生呼吸機相關性肺炎問題較多，這種情況會給患者造成諸多的影響，包括心理上和生理上的，而且也會增加護理人員工作量，降低治療和護理的質量；ICU病房如果想要順應醫療事業發展的步伐，滿足時代發展的需求標準，就必須要采取科學的舉措進行更改現狀；另外，部分醫生對于控制感染問題，依然沒有建立起較高的關注度等等。應用紅色思考帽期間，需要做到勇于發言提出觀點，此期間無需依據，應做到最為真實情緒的展示。而且在此階段護士長不發言，對于情緒表達的時間要合理的掌握。

1.2.4 黑色思考帽的方法 在此階段，需要對問題以及風險等及時的找出，同時展開評價。戴上黑色思考帽期間，護士長以PPT的形式，展示出當下的實際落實預防呼吸機相關性肺炎的策略，同時制定并提出防控呼吸機相關性肺炎的策略，需要各位護理人員將相關的集束化護理策略進行仔細參照，進而對實踐期間產生的困難和問題展開思考。在此階段，組織人員應該對于逐條討論的時間展開科學掌握，提出科學的總的討論時間和分條的討論時間。進行嚴謹的討論過程之后，進行綜合的總結，涵蓋的內容為：每日護理人員落實管道留置的必要性評估能力普遍不高；口腔護理期間，實施不含洗必泰液體，而且護理口腔的次數較少；患者不具有良好的治療配合度以及依從性，早期的運動積極性不高，活動次數少等等。討論期間，組織者需要采取各種途徑，建立起一種和諧的討論環境，調動大家的積極性，讓每位成員都積極的參加言論發表。

1.2.5 綠色思考帽的方法 這一階段，在思考的方面上應該達到創造性，不斷的找到全新的思路以及創意策略，具有靈活性。應用黑色思考帽以后便實施綠色思考帽，可以對于問題的處理提出有價值的方案，通過讓護理人員戴上綠色思考帽，推動其于工作不同環節能夠出現的同呼吸機相關性肺炎具有關聯性的因素找出并全方位的思考，而且制定并采取科學的、具有創新性的策略予以處理。在討論期間，由護士長將護理期間應用呼吸機的患者在不同的環節涉及到的內容列舉，也包括相關的部門以及人員等等方面，對于各個階段，由成員展開發言，規定的時間之內，如果一些人員未能夠將創新思維提出，則可以采取頭腦風暴的舉措，通過思維碰撞的形式，找到更多有效的意見，也可以經查閱相關的參考文獻等途徑，發覺更好的方法，進而在下一次的會議中展開補充，并進行集體的討論。在此期間，對創新方法的提出，必須要全面的聯系起本科室的情況展開整理，讓提出的方法具有實效性。基于我科具有的問題，采取綠色思維方式制定出相關的整改策略總結為以下的幾方面：

首先，成立由省和市專科護士為主要力量的專業團隊把控預防呼吸機相關性肺炎質控的各個環節，如專科護士進行機械通氣患者撤機以及指導早期的活動；科室護理人員的專業能力以及實操能力不同，在較短的時間內，很難實現全部護理人員均提升專科評估能力；每天在工作期間都與床位醫生商討患者撤機的最佳時間，和對于早期的下床運動情況進行評估，將各項工作的標準統一，滿足條件的患者，由護理人員實施脫機試驗；其次，努力提升床單元的消毒質量。防控接觸感染的病原菌，極為認真的清潔以及消毒手衛生和物品，為提高環境消毒的依從性，和院感科溝通，采取了一次性消毒濕巾，對拖地的拖把頭也采取了一用一棄，集中消毒處置。當前科室工作的保潔人員，普遍具有文化程度較低的情況，所以不會對于感染重要程度形成較高的認知，在日常的工作中，通常不采取標準的保潔以及消毒程序。鑒于此種情況，同醫院后勤主管部門展開積極的交流，更換新的保潔人員，對在重癥監護室工作的保潔人員采取嚴格的入科培訓，并采取多種形式的培訓方式，尤其是現場演示及考核，保證保潔人員的工作質量；床位護士監督保潔工作的落實情況，制定查檢表，每日做好檢查記錄，檢查記錄作為后勤主管部門考核保潔人員的重要依據，鑒于重癥監護室保潔人員的工作性質及勞動量，科主任及護士長積極為保潔人員爭取更多的待遇，提高保潔人員的工作積極性。在床單元的終末消毒流程中，采取一次性枕頭，對消毒被褥進行清洗，避免出現交叉感染的現象。

1.2.6 黃色思考帽的方法 黃色思考帽主要體現出了積極性，即能夠對于方式的優勢方面自己利益方面展開科學的評估。應用黃色思考帽，可對進行良好的補充黑色帽思維，同時也能夠做到新思維的強化。通過讓護理人員采取黃帽展開思考，能夠實現實施細節的進一步健全和完善，討論在進行改進之后以及采取此項目之后，科室和患者獲得到的成效。患者能夠明顯縮短在ICU的時間，以減少治療費用，而且可以顯著的將護理服務質量提升，得到患者和家屬的普遍滿意度等。在這一階段，能夠讓全體成員提升思考的主動性以及積極性，使護理人員在未來的工作中按照標準流程執行。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

實施六頂思考帽思維模式后，觀察組的呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的呼吸機相關性肺炎發生率比較

3 討論

3.1 六頂思考帽思維模式可降低ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率

本研究結果顯示，對照組ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率為15.56%，觀察組實施六頂思考帽模式后降為5.56%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。考慮原因如下：

（1）頂思考帽思維模式能夠顯示出通過對方法展開改進，可以獲得到良好的成效，在護理質量的改進中引入進六頂思考帽的形式，實現了成功的效果。其中專科護士主導機械通氣病例撤機時間，而且將其工作積極性和主動性顯著的增強。在此期間認識到了護理人員具有不同的技能水平，所以把專科護士作為主導的人群于綠帽以后才實施黑帽，做到方法的創新，而且科學合理的評價有關風險問題，保障新的策略具有實用性，安全可靠，防止護理人員因低年資情況導致脫機不成功。采取黑帽之后立即展開綠帽，可對現下具有的困難問題、潛在風險等查找[5-7]，及時的應用針對性的策略予以處理，在應用新的舉措之后，以減少出現呼吸機相關性肺炎情況。

（2）專科護士展開主導患者脫機期間，能夠對全科護士學習評估實施脫機進行指導，使其更深刻的掌握住正確的機械通氣患者脫機程序，嚴格的按照標準程序執行操作[8-9]。其次，也充分的顯示出，實施此種模式有利于不斷的改進質量，在具有應用不嫻熟的情況下，例如組織人員改進不同階段、解決不同問題時怎樣正確的實施不同顏色的思考帽、最佳的排序方面應該進一步的改進；作為與會人員的一名成員，每一次的集體思考期間，應該適當的增加協作性思考的內容，而相應減少判斷性思考時間；減少出現呼吸機相關性肺炎問題，屬于醫生和護理人員共同協作的結果，在本研究之內，改進項目討論期間沒有讓醫生參加，所以未得到醫生團體的建議或者意見[10]。

3.2 六頂思考帽思維模式可提高ICU護士護理質量

在實施六頂思考帽思維模式以后，可以更好的培養護理人員主動性，激發出創造性思維，有利于創建更多、更優質的護理團隊。采取六頂思考帽思維模式以后，護理人員能夠了解到六頂思考帽思維模式中各種思維方式，在每一次的討論中，可以于組織人員指引下，于一個視角觀察及分析問題，防止產生沖突的思想，進而讓結果可以更加一致，所以護理人員對這種模式具有較高的滿意度和認可度[11-12]。為了保障有效的進行討論，組織人員事先要大量的收集材料，做好前期的各項準備工作，制定出會議議程、內容等，進而做到提升討論的質量和效率。另外，六頂思考帽的思考環節，充分的尊重每一位參與者，積極的鼓勵大家勇于發言，不對于任何人的想法進行批評，這是一項關鍵的原則。而且組織人員會調動氛圍，讓護理人員在平等、溫馨的環境下，提升討論的積極性，敢于發言，努力的做出有價值的思考，也能夠保障團隊創造性的增強。在本次研究中，對于降低呼吸機相關性肺炎的持續質量改進期間采取了六頂思考帽模式以后具有了良好的應用效果，不僅使得護理人員形成更好的思維方式，提升護理服務的質量，而且也提供給了未來的護理工作更好的方法。

綜上所述，應用六頂思考帽思維模能降低呼吸機相關性肺炎發生率，幫助護士構建積極、主動及創造性護理服務，從而提升護理質量。