Ⅱ型主動脈夾層患者主動脈支架植入術后并發肺部感染的危險因素

王晴晴 于立洋 李瑞 王丹鳳 梁凱 史云霞

主動脈夾層是臨床常見心血管疾病，是因血液通過主動脈內膜裂口進入到主動脈壁，引起主動脈壁內膜和中膜分離，病情兇險、進展快[1]。患者出現主動脈夾層后極易對主動脈和分支的血流動力學產生極大影響，若夾層破裂會產生劇烈胸痛，須立即手術治療，否則病死率會達到68%[2]。主動脈支架植入多被臨床用來治療Ⅱ型主動脈夾層，安全性高，創傷相對較小，但是由于手術的時間較長和術程比較復雜等因素，患者術后容易并發肺部感染，由此加重心臟負荷，影響患者康復和預后，嚴重者危及生命安全[3]。為此，本研究對我院采用主動脈支架植入術治療的主動脈夾層患者進行調查分析，探討患者術后并發肺部感染的危險因素，為術后預防肺部感染提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2018年11月—2019年11月醫院收治的108例Ⅱ型主動脈夾層并采用主動脈支架植入術治療的患者為調查對象，將術后并發肺部感染的34例患者作為病例組，術后未并發肺部感染的74例患者作為對照組。納入條件：均經檢查診斷符合主動脈支架植入術治療的標準；術前非肺部感染；患者或家屬同意參與研究。排除條件：臨床資料不完善；患有全身感染性疾病；患有嚴重精神類疾病或合并重度心律失常。其中男59例，女49例；年齡43～72歲，平均57.48±3.54歲。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 調查內容及方法

通過查閱病歷資料或進行電話訪談進行調查，內容包括年齡、基礎病史（高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病）、吸煙和飲酒史、患者的入院時間、臨床診斷、術前心功能分級、術后肺部感染情況、手術情況、呼吸機使用時間、手術時間等內容。調查前研究人員將調查目的、意義、注意事項告知患者，患者明白、同意后下發調查表，由醫護人員指導患者正確填寫，問卷需現場發放和收回，共發放108份，有效收回108份，有效回收率為100%。肺部感染的診斷標準參考2001年發布的《醫院感染診斷標準》：患者術后48 h發病，并伴有咳嗽、痰多、痰黏稠，經檢查發現肺部有濕啰音等[4]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，單因素分析中計數資料組間構成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的單因素分析

單因素分析顯示，患者年齡大、有腦卒中史、有糖尿病史、有吸煙史、呼吸機使用時間和手術時間過長、患者心功能分級高是Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的相關因素（P＜0.05），見表1。

表1 Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的單因素分析

2.2 Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的多因素分析

將Ⅱ型主動脈夾層患者術后是否并發肺部感染作為因變量，年齡、腦卒中史、糖尿病史、吸煙史、呼吸機使用時間和手術時間、患者心功能分級作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示，有糖尿病史、年齡、有吸煙史、手術所用時間、呼吸機使用時間、術前心功能分級是Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 Ⅱ型主動脈夾層患者術后并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染往往因手術、插管、吸入性損傷等引起的肺實質炎癥，患者正常的呼吸道防御系統可以保證呼吸道無菌，但因手術操作和病菌感染導致呼吸道無菌系統被破壞而引起肺部感染[4]。本研究108例主動脈支架植入術治療的Ⅱ型主動脈夾層患者中有34例患者術后并發肺部感染，多因素Logistic回歸分析顯示，術后并發肺部感染的高危因素為有糖尿病史、年齡、有吸煙史、手術所用時間、呼吸機使用時間、患者術前心功能分級。因此，臨床護理需根據這些危險因素提供針對性的預防護理措施，從而降低Ⅱ型主動脈夾層患者主動脈支架植入術后并發肺部感染的風險。

3.1 影響因素分析

3.1.1 年齡 患者年齡越大，術后就越易并發肺部感染，這是因為高齡器官組織和氣管均出現不同程度的老化，自身的免疫功能也有所降低，患者存在不同程度的肺功能障礙，再加上手術會給患者帶來應激反應，甚至還會誘發心肺功能不全，高齡患者手術耐受性也比較差，術后易引發肺部感染[5]。

3.1.2 有吸煙史 有吸煙史的患者術后極易并發肺部感染，這是因為煙中含有的尼古丁、焦油成分均會削弱細胞修復功能，影響肺泡的巨噬細胞功能，誘發炎癥反應，還會刺激巨噬細胞和中性粒細胞分泌抑制纖毛活動的物質，使黏液排除障礙[6]，對肺上皮細胞形成破壞、 纖毛系統受損，黏液增加，利

于病原菌在局部定植生長。

3.1.3 有糖尿病史 糖尿病患者術后極易引發肺部感染，這與高血糖引起中性粒細胞的趨化、吞噬及殺菌作用下降，長期的血糖升高利于病原菌在呼吸道等位置定植，為感染形成有利條件[6]。加之，手術作為強烈的應激源，血液中的游離脂肪酸和胰島素抵抗會增加，進而抑制患者體內胰島素的分泌，影響機體的免疫調節，感染率比較高；再者，糖尿病患者自身的細胞和體液免疫功能本就低下，術后會增加血漿的滲透壓，導致細胞防御和免疫功能下降，高糖環境也會促進細胞生長和繁殖，所以對病原微生物的吞噬殺滅功能也有所下降[7]。

3.1.4 呼吸機使用時間 患者使用呼吸機的時間越長，感染的風險越高，這是因為臨床應用呼吸機會對呼吸道防御屏障直接造成損壞，氣管插管會導致口腔半開放，口咽部極易感染病原菌，細菌還會隨著插管被帶到氣道深部，患者使用呼吸機的時間越長，就越容易引起患者呼吸道黏膜受損，患者并發肺部感染的風險也越高[8]。

3.1.5 手術時間 患者手術時間越長，肺部感染的風險越高。這是因為麻醉及手術刺激使肺泡分泌增加纖毛運動受抑制，分泌物排出受阻 ；術后傷口疼痛抑制呼吸、 咳嗽反射，術后氧和差，不能維持且不能配合使用無創呼吸機，故行氣管插管及有創呼吸機輔助呼吸時 ，應做好氣管插管和吸痰的護理，妥善固定氣管插管，保持頭頸肩基本在一條直線，避免頭頸過伸過屈，減輕插管對咽后壁氣道黏膜的壓迫，遵照無菌原則清除氣管內及口鼻腔的分泌物 ，隨時擦掙口鼻周圍及面頰部的痰液。密切觀察患者自主呼吸頻率爭取早日拔管。另外，手術會給患者造成創傷，手術時間越長，病灶和肺組織在空氣中暴露的時間就越長，應用呼吸機的時間也隨之延長，導致麻醉藥物用量增加，而鎮靜藥物會抑制呼吸功能和咳嗽反射，所以極易引起痰液堆積，最終增加肺部感染的風險；術中補液增加對肺組織循環帶來壓力，再加上長時間純氧吸入也會影響肺部免疫功能，增加了手術感染的風險[9-11]。

3.1.6 心功能 患者的心功能等級越高，肺部感染風險越高，這是因為心功能等級高的患者，術后出現臟器缺血缺氧和肺部淤血等現象會更加嚴重，心功能差的患者需要臥床時間較長，所以呼吸道內分泌物也不容易排出，患肺部感染的風險比較大[12]。

3.2 護理對策

醫護人員術前指導患者戒煙1個月，將吸煙對手術治療的不利因素和術后并發癥的影響詳細告知患者，使其術后繼續戒煙；積極治療肺部基礎疾病，減少潛在感染風險，控制基礎疾病，密切觀察血糖變化，維持正常的血糖水平，注意飲食，保證攝入足夠的營養成分；指導患者采用正確的方式咳嗽咳痰，如果患者呼吸道有感染癥狀，應采取霧化吸入來達到凈化呼吸道的目的，或遵醫囑采用抗生素治療[13]。為患者選擇合適的麻醉藥品，盡可能選擇簡捷實用的術式，減少手術時間；及時吸出氣管內分泌物和痰液，控制補液量[14]。患者意識恢復后，盡早拔除氣管插管，減少插管留置時間；患者情況穩定后通過拍背、深呼吸方式促進呼吸功能恢復；患者術后盡量保持半臥位，增加肺順應性[15]。

綜上所述，主動脈夾層發病急，且病情復雜，對患者生命安全威脅極大，及早診治，可極大改善疾病預后[16]。但由于Ⅱ型主動脈夾層患者術后會并發肺部感染，原因為手術時年齡過大和吸煙史，患者合并其他基礎疾病，手術時間和使用呼吸機時間過長也會增加患者患肺部感染的風險，必須加強對危險因素的管控措施，從而降低術后并發肺部感染的風險。