神經外科患者多重耐藥菌感染危險因素分析

陳金映

神經系統包括中樞神經系統、周圍神經系統、脊髓及多個附屬結構[1]。由于神經外科開放性傷口、復合傷患者較多，患者住院治療時間較長，墜積性肺炎、壓力性損傷的發生概率隨之增加，而隨著病情的發展、抗菌藥物的使用，發生多重耐藥菌(MDROs)感染的概率也明顯增加[2-3]。目前，臨床常見的MDROs以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等為主，其耐藥機制復雜，對廣譜抗菌素的敏感性低，且能在醫院環境中長期生存[4]。為減少MDROs在呼吸道、皮膚、開放傷口等部位的定植，提高隔離效果，阻斷其感染途徑[5]，本研究探究神經外科患者MDROs感染的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院2019年1—12月收治的100例神經外科患者為研究對象，將其中未發生MDROs感染的75例患者作為對照組，發生MDROs感染的25例患者作為病例組。納入條件：神經外科患者；年齡＞18歲；術前無全身感染情況；病歷資料完整；住院時間＞7 d。排除條件：疾病類型為顱內感染；術后7 d內死亡。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 資料收集

收集兩組的性別、年齡、住院時間、ICU時間等資料。患者入院后，均進行影像學、血生化、尿液、藥敏試驗檢查，并采集患者的呼吸道、傷口等分泌物或引流液，利用Phoenix100全自動微生物鑒定藥敏系統進行細菌培養鑒定，其中MDROs的診斷標準為：對3種及3種以上抗菌藥物同時出現耐藥的細菌[6]。

1.3 統計學分析

采用 SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗；多因素分析采用 Logistic 回歸模型。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經外科患者MDROs感染的單因素分析

單因素分析顯示，兩組的性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；病例組的住院時間、ICU時間、機械通氣時間、抗菌藥使用時間、抗菌藥使用種類、開放性手術率、中心靜脈置管率、尿道插管率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 神經外科患者MDROs感染的多因素Logistic回歸分析

以是否MDROs感染為因變量，表1中差異具有統計學意義的項目為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，住院時間≥20 d 、ICU時間≥7 d 、機械通氣時間≥7 d 、抗菌藥使用時間≥20 d 、抗菌藥使用數量≥3種、開放性手術、中心靜脈置管、尿道插管均是神經外科患者MDROs感染的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表1 神經外科患者MDROs感染單因素分析

表2 神經外科患者MDROs感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

神經外科的疾病常會導致患者運動、感覺功能障礙而長期臥床，進而增加與各類病原微生物的接觸幾率，住院時間越長的患者，其攜帶或感染的致病菌越多，對于某一種或幾種重復使用的藥物，可逐漸出現細胞壁水孔、膜外非特異性通道功能的改變，使得抗菌藥物不易進入菌體或抑制細菌的合成[7-8]。而且住院時間的延長，還會增加MDROs的交叉感染幾率。ICU的治療和護理操作雖更為嚴格，但也使得ICU MDROs的感染性比普通病房的更強，耐藥基因更易發生突變而形成泛耐藥菌[9-10]。因此，在醫院的感染控制中，還需不斷加強醫務人員手衛生清潔、抗菌藥物的合理運用、患者用物及排泄物的處理，加強細菌耐藥監測體系的建設，對MDROs感染患者有效隔離。機械通氣時間過長不僅會引起鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等從外界定植到呼吸道、胃部，也是近年來呼吸機相關肺炎不斷升高發生的主要原因，這與符佩姝等[11]研究觀點相似。尤其對于合并多器官功能障礙的患者而言，抗菌藥物使用時間延長和數量的增加、聯合用藥方案不佳，既會促使新MDROs的產生，也會進一步削弱患者的免疫功能、呼吸功能，導致患者脫機困難[12]。

神經外科開放性手術本就有著巨大的風險，而MDROs又可直接增加圍手術期風險，進而影響患者腦功能、精神癥狀的改善，同時，腦脊液穿刺、積液引流、氣管插管等各項侵入性操作會造成體內無菌環境與外界有菌環境的連通，致局部炎性因子、細胞趨化因子活性增強，病原菌大量繁殖[13-14]。這提示，應盡可能的采取無創、微創治療，或使用一次性的消毒用具，加大新型抗菌藥物的研發。中心靜脈置管有利于腸外營養、長期抗生素注射、反復輸液等多種治療，但因與患者血液有直接接觸，出現MDROs后，會使患者的病情急劇變化[15]；而尿路環境的微生物多樣化，是促進MDROs產生及上行感染的優勢條件[16]。因此，對留置導管的患者，還需嚴密觀察局部皮膚反應，每日消毒穿刺點或導管周圍，定期對引流液及分泌物進行細菌培養，并防止導管使用時間過長。此外，有研究認為，除了醫務人員攜帶的病原菌、目前抗菌藥物的選擇壓力，社區活動性病原菌、來源不明的細菌真菌感染也是MDROs產生的重要原因，嚴重時可引起院外致病菌與院內MDROs相結合，造成感染范圍擴散[17-18]。

綜上所述，住院時間、ICU時間、機械通氣時間、抗菌藥使用時間過長、抗菌藥使用數量、開放性手術、中心靜脈置管、尿道插管均是神經外科患者MDROs感染的獨立危險因素，臨床應從合理減少住院時間、機械通氣時間、侵入性操作，結合藥敏試驗結果制定聯合用藥方案等方面進行干預，以降低MDROs的產生及感染。